Logo masing2 klinik

SURAT KETERANGAN

Yang bertanda tangan di bawah ini ;

Dokter :
Jabatan :
SIP :
Menerangkan bahwa
Nama :
Jenis Kelamin :
Tanggal lahir :
Alamat :
Telah melakukan isolasi mandiri selama 14 (empat belas) hari sesuai dengan yang
disarankan pada tanggal sampai dengan tanggal
Setelah melakukan isolasi mandiri saat ini tidak didapatkan adanya gejala demam /
batuk / pilek / nyeri tenggorokan / sesak nafas.
Pasien dapat kembali beraktifitas kembali dengan:
1. Selalu menggunakan masker
2. Tetap melakukan physical distancing

Surabaya,

( )