RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOTA CILEGON

Jl. Kapten P. Tendean KM 3 Panggungrawi,

Kecamatan Jombang, Kota Cilegon, Banten 42412
Tlp. (0254) 330461

FORMULIR PEMANTAUAN RISIKO JATUH RAWAT JALAN ( GET UP AND GO )

RUANGAN : PENDAFTARAN
BULAN :

MELAKUKAN
SKRINING AWAL INTERVENSI PASIEN
NOMOR NAMA PASIEN JATUH JATUH (PEMASANGAN KEJADIAN JATUH
No TANGGAL
RM PASIEN GELANG)
YA TIDAK YA TIDAK ADA
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
 32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
JUMLAH 0 0 0 0 0

PETUNJUK PENILAIAN GET UP AND GO UNTUK PASIEN RAWAT JALAN

No Aspek yang Dinilai Ya
1 Gaya berjalan, apakah nampak tidak seimbang, sempoyongan/ limbung
2 Saat akan duduk dikursi, apakah pasien memegang pinggiran kursi atau
meja atau benda lain sebagai penopang saat akan duduk
Kategori Risiko
Kategori Risiko
Tidak berisiko : bila tidak ditemukan point 1 dan 2
Berisiko sedang: bila ditemukan salah satu point saja (point 1 atau point 2 saja)
Berisiko tinggi : bila ditemukan keduanya (1 dan 2)

Bagi pasien yang dinyatakan memiliki RISIKO JATUH SEDANG sampai TINGGI, pasien dipasangkan gelang
warna kuning pada lengan pasien dan dilakukan edukasi risiko jatuh, gelang kuning dilepaskan oleh petugas
rawat jalan di pintu keluar setelah pasien selesai diberikan pelayanan.
KEJADIAN JATUH

TIDAK ADA
 0

LAN
Tidak
pasangkan gelang
an oleh petugas
RUANGAN : Err:509
BULAN : 0

SKRINING AWAL SKP 6

PASIEN JATUH
1
YA TIDAK
0.9
0 0 0.8
0.7
0.6
0.5
0.4
0.3
0.2
0.1
0 0
0
YA TIDAK
SKRINING AWAL PASIEN JATUH
6

0
TIDAK
PASIEN JATUH
RUANGAN : Err:509
BULAN : 0

MELAKUKAN
INTERVENSI PASIEN SKP 6
JATUH (PEMASANGAN 1
GELANG) 0.9
YA TIDAK 0.8
0 0 0.7
0.6
0.5
0.4
0.3
0.2
0.1
0 0
0
YA TIDAK
MELAKUKAN INTERVENSI PASIEN JATUH (PEMASANGAN GELANG)
6

0
TIDAK
JATUH (PEMASANGAN GELANG)
RUANGAN : Err:509
BULAN : 0

KEJADIAN JATUH
SKP 6
ADA TIDAK ADA
1
0 0 0.9
0.8
0.7
0.6
0.5
0.4
0.3
0.2
0.1
0 0
0
ADA TIDAK ADA
KEJADIAN JATUH
6

0
TIDAK ADA
N JATUH