A. Karakteristik Demografi
1. Identitas diri klien
Nama Lengkap :
Tempat/Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin :
Status Perkawinan :
Agama :
Suku Bangsa :
Pendidikan Terakhir :
Diagnosis Medis :
Alamat :
3. Aktivitas rekreasi
Hobi :
Bepergian / Wisata :
Keanggotaan organisai :
Lain – lain :
4. Riwayat keluarga
a. Saudara kandung
Nama Keadaan saat ini Keterangan
1.
2.
3.
4.
c. Kunjungan keluarga :
B. Pola kebiasaan sehari – hari
1. Nutrisi
Frekuensi makan :
Nafsu makan :
Jenis makanan :
Kebiasaan sebelum makan :
Makanan yang tidak disukai :
Alergi terhadap makanan :
Pantangan makanan :
Keluhan yang berhubungan dengan makan :
2. Eliminasi
a. BAK
Frekuensi dan waktu :
Kebiasaan BAK pada malam hari :
Keluhan yang berhubungan dengan BAK :
b. BAB
Frekuensi dan waktu :
Konsistensi :
Keluhan yang berhubungan dengan BAB :
Pengalaman memakai pencahar :
3. Personal Hygiene
a. Mandi
Frekuensi dan waktu mandi :
Pemakaian sabun (ya/tidak) :
b. Oral hygiene
Frekuensi dan waktu gosok gigi :
Menggunakan pasta gigi :
c. Cuci rambut
Frekuensi :
Penggunaan shampo (ya/tidak) :
d. Kuku dan tangan
Frekuensi gunting kuku :
Kebiasaan mencuci tangan pakai sabun :
C. Status Kesehatan
1. Status kesehatan saat ini
a. Keluhan utama dalam satu tahun terakhir :
b. Gaejala yang dirasakan :
c. Faktor pencetus :
d. Timbulnya keluhan : (mendadak) (bertahap)
e. Waktu mulai timbulnya keluhan :
f. Upaya mengatasi
Pergi ke RS /klinik pengobatan/dokter praktik :
Pergi ke bidan/perawat :
Mengkonsumsi obat – obatan sendiri :
Mengkonsumsi obat – obatan tradisional :
Lain – lain :
E. Psikologis
1. Pengenalan masalah-masalah utama
2. Sikap terhadap proses penuaan
3. Perasaan dibutuhkan
4. Koping stressor
5. Penyesuaian diri
6. Kegagalan
7. Harapan saat ini dan yang akan datang
8. Tingkat ketergantungan
9. Focus diri
10. Perhatian
11. Rasa Kasih Sayang
12. Fungsi kognitif
a. Daya ingat
b. Proses pikir
c. Alam perasaan
d. Orientasi
e. Kemampuan dalam penyelesaian masalah
F. Sosial Ekonomi
1. Sumber keuangan
2. Kesibukan dalam mengisi waktu
3. Teman tinggal
4. Kegiatan organisasi
5. Pandangan terhadap lingkungannya
6. Hubungan dengan orang lain di luar rumah
7. Yang biasa mengunjungi
8. Penyaluran hobi/keinginan sesuai fasilitas yang ada
G. Spiritual
1. Kegiatan ibadah
2. Kegiatan keagamaan
3. Cara lanjut usia menyelesaikan masalah
4. Penampilan Lansia
Keterangan :
Mandiri berarti tanpa pengawasan, pengarahan atau bantuan aktif dari orang lain.
Seseorang yang menolak untuk melakukan suatu fungsi dianggap tidak melakukan
fungsi, meskipun ia anggap mampu.
………………………......
Yang Mengkaji
…………………………
NIM
I. IDENTIFIKASI DATA
2. Data objektif
II. KLASIFIKASI/PENGELOMPOKKAN DATA BERDASARKAN GANGGUAN
KEBUTUHAN
1. …..
DS :
DO :
2. …..
DS :
DO :, Dst.