ASUHAN KEPERAWATAN KEGAWATDARURATAN PADA Tn.

”J”
DENGAN DIAGNOSA MEDIS TRAUMA CAPITIS BERAT
DI RUANG IGD RSUD KOTA MATARAM
TANGGAL 7 APRIL 2020

OLEH :

OLEH:

BAIQ LISA KARTIKA KOMALA DEWI

P07120317039

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLITEKNIK KESEHATAN MATARAM
JURUSAN KEPERAWATAN
PROGRAM STUDI DIV KEPERAWATAN MATARAM
TAHUN AKADEMIK 2019/2020
 CONTOH KASUS TRAUMA KEPALA BERAT

Seorang klien atas nama Tn”J” dirawat di IGD RSUD Kota Mataram dengan riwayat telah
mengalami kecelakaan lalu lintas pada tanggal 6 April 2020, kemudian di hari yang sama klien
dilarikan ke IGD RSUD Kota Mataram meggunakan mobil warga di tempat kejadian pada pukul 13.30
WITA, klien dalam kondisi tidak sadarkan diri. Klien mengalami perdarahan yang keluar melalui
telinga kiri serta terdapat luka terbuka di kepala sebelah kiri bagian temporal dengan panjang kurang
lebih 10 cm, klien juga mengalami fraktur os femur sinistra. Di IGD dilakukan tindakan pemasangan
endotracheal tube, nasalgastric tube, ventilator , pemasangan cairan intravena (RL) di lengan kanan,
serta dipasagkan kateter. Klien tampak dengan pernapasan cuping hidung, klien juga dilakukan
tindakan cek laboratorium serta CT-Scan. Di IGD klien dinyatakan mengalami penurunan kesadaran,
klien dalam kodisi semi koma dengan nilai GCS 5.
Pada tanggal 7 April 2020, seorang mahasiswa keperawatan hendak melakukan pengkajian sekaligus
implementasi kepada klien tersebut. Didapatkan data tanda-tanda vital klien sebagai berikut :
 TD: 100/70 mmHg
 HR: 91x/menit
 RR: 17x/menit
 S: 37,5* C
 SpO2: 90%
 Urine output 200 cc-300 cc/7 jam

Hasil laboratorium dan CT-Scan:

1. Lab :
a. Darah rutin
Hb : 8,0 d/Dl
Leukosit : 20,10 sel/mm3
Na : 140,7 mEql/L
CL : 106,0 mEql/L
b. Darah rutin normal
Hb : 13,8 d/Dll
Leukosit : 5000 sel/mm3
Na : 137 mEql/L
K : 3,5 mEql/L
CL : 95 Meql/L
2. CT-Scan
a. Tampak lesi hiperdens luas pada lobus frontalis kanan disertai perifocal edema disekitarnya.
b. Tampak lesi hiperdens mengisi ventrikel lateralis terutama kiri sampai ventrikel empat.
c. Sulci ddan gyri obliterasi
d. Pons dan cerebellum normal
e. Tak tampak klasifikasi abnormal
f. Tampak deviasi midline sejauh 7,4 mm
g. Orbita dan mastoid baik
h. Penebalan mukosa dan sinus maxilaris bilateral
 i. Tampak diskontinuitas os zygomatikum kanan, dinding sinus maxilaris kanan, nasofrontalis
dan nasomaxilaris.
Kesan :
intracerebral dan intraventrikular Hematoma
fraktur leFort I-III
 ASUHAN KEPERAWATAN KEGAWATDARURATAN PADA Tn.”J”
DENGAN DIAGNOSA MEDIS TRAUMA CAPITIS BERAT
DI RUANG IGD RSUD KOTA MATARAM
TANGGAL 7 APRIL 2020

Nama Pasien : Tn. “J”

Umur : 19 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
No Rekam Medik : 180599
Diagnosa Medis : Trauma capitis berat
Tgl Pengkajian : 7 April 2020
Jam : 08.00 WITA
Tgl MRS : 6 April 2020

Riwayat Keperawatan
Keluhan Utama Klien datang dengan penurunan kesadaran
Riwayat kejadian Keluarga klien mengatakan klien dengan riwayat kecelakaan lalu lintas pada
tanggal 6 April 2020, klien kemudian dilarikan ke IGD RSUD Kota Mataram pada
hari yang sama jam 13.30 WITA. Pada klien dilakukan pemasangan Infus 2 jalur,
pembidaian pada area fraktur, CT-Scan kepala dan pemeriksaan darah rutin di IGD
RSUP.
Riwayat penyakit Keluarga klien mengatakan bahwa klien tidak memiliki penyakit sebelumnya, dan
dahulu tidak pernah dirawat inap di rumah sakit atau puskesmas.
Riwayat Allergi Keluarga klien mengatakan bahwa klien tidak memiliki alergi terhadap apapun,
baik itu makanan, obat-obatan maupun debu dan cuaca.
Riwayat medikasi Keluarga klien mengatakan klien tidak pernah dilakukan tindakan medik atau
bedah sebelumnya.
Keadaan umum : Lemah / semi koma, (GCS E1V1M3)

PENGKAJIAN PIMER
General Assessment : Pediatric Assesment Triangle
Appearance Mental status : Koma
Muscle tone : lemah

Body position : supinasi

Airway 1. Paten: tidak paten, terdapat suara tambaha stridor, terpasang endotracheal
tube, terdapat pernafasan cuping hidung, terpasang ventilator.
2. Vokalisasai : klien tidak dapat berbicara
3. Pergerakan udara : pergerakan udara masih dapat dirasakan
Masalah Keperawatan: bersihan jalan nafas tidak efektif
Tindakan
1. Berikan posisi yang tepat agar jalan nafas tetap paten
2. Identifikasi dan hilangkan sumbatan
3. Berikan oroparingeal, nasoparingeal ETT
4. Lindungi tulang servikalis

Breathing Respiratory Rate : 17x/menit

Pergerakan dada : simetris
 SpO2 : 90%
Penggunaan otot bantu napas : tidak ada
Suara napas : vesikuler
Suara napas tambahan : stridor
Batuk : Tidak ada
Irama pernapasan : Reguler
Masalah Keperawatan: pola nafas tidak efektif.
Rencnana Tindakan :
1. Auskultasi bunyi pernafasan
2. Posisikan pasien untuk dapat melakukan ventilasi maksimal
3. Berikan oksigen
4. Berikan bantuan nafas dengan mouth to mask, resusitasi, BVM ventilation
5. Tutup bila ada luka terbuka pada dinding dada
6. Turunkan tekanan pada pneumothorak
7. Berikan terapi pada bronkospasme dan oedem pulmonal

SIRKULASI Nadi : ada, 91 x/mnt kualitas/karakter(jelaskan) : tidak ada:

Akral : dingin
Warna Kulit : Normal
Temperatur : 37,5* C
Jelaskan :.....................................................................................................................
CRT :≤ 2 Dtk
Turgor kulit : Baik
Edema : tidak ada
Irama jantung : reguler
Perdarahan : ada jenis :terdapat darah yang keluar dari telinga sinistra.
Masalah Keperawatan : resiko ketidakefektifan perfusi jaringan serebral
Tindakan
1. Berikan chest compresi/RJP, defibrilasi, dan pengobatan
2. Lakukan perawatan bila ada disritmia
3. Kontrol perdarahan
4. Berikan iV line
5. Terapi cairan dengan cairan isotonis ataupuan tranfusi.

PENGKAJIAN SEKUNDER

General observation
1. Keadaan umum pasien : klien tampak lemah, klien dalam posisi semifowler.
2. Aktifitas pasien : tidak dikaji.
3. Masalah yang tampak terlihat : klien mengalami penurunan kesadaran.
4. Tingkat stress : tidak dikaji.
5. Perilaku pasien: tidak sadarkan diri.
6. Ambulasi : klien masih dalam keadaan lemah sehingga tidak mampu melakuka ambulasi secara
mandiri dan harus diberikan bantuan total.
7. Komunikasi : klien tidak mampu untuk berkomunikasi.
8. Bau khas : lien tidak memiliki bau khas seperti, urin, keton, etanol, zat kimia.
9. Adanya luka : terdapat luka terbuka di os temporal sinistra sepanjang 10 cm, terdapat fraktur os
femur sinistra.

PENGKAJIAN PER SISTEM/HEAD to TOE

NEUROLOGI Pupil : anisokor Reflek cahaya : 2/4
Ukuran Pupil : mydriasis
Jelaskan : terjadi pelebaran pupil bagian sinistra

GCS : 5 (semi koma)

Nyeri : Tidak ada

Reflek Patologi :
 Babinski : -/-
  Oppenheim :-/-
 Gordon : -/-
 Schaeffer : -/-
 Caddock : -/-
 Rossolimo : -/-
 Mendel bechterew : -/-
 Hoffmantrommer : -/-
 Klonus lutut : -/-
 Klonus kaki : -/-
Gangguan Neurologi lain : tidak ada
Masalah Keperawatan: resiko ketidakefektifan perfusi jaringan serebral.
INTEGUMEN
Luka Bakar : tidak ada

Abdomen Frekuensi Peristaltik usus : normal

Mual : tidak
Emesis : tidak ada
Gangguan Eliminasi : tidak ada
Masalah Kep : tidak ada
Perkemihan Terpasang kateter : ya, jenis : indwelling
Produksi urin : normal
Jelaskan : haluaran urin klien yaitu sebanyak 200 cc - 300 cc/7 jam.
Masalah Perkemihan : Tidak ada
Jelaskan :

Masalah Kep : tidak ada.

Tindak lanjut MRS

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Jenis Pemeriksaan
Jam Hasil
Lab/Foto/ECG/lain lain
15.36 WITA 1. Lab : 3. Lab :
a. darah rutin c. Darah rutin
b. darah rutin normal Hb : 8,0 d/Dl
Leukosit : 20,10 sel/mm3
Na : 140,7 mEql/L
CL : 106,0 mEql/L
d. Darah rutin normal
Hb : 13,8 d/Dll
Leukosit : 5000 sel/mm3
 Na : 137 mEql/L
K : 3,5 mEql/L
CL : 95 Meql/L
2. CT-Scan 4. CT-Scan
j. Tampak lesi hiperdens luas
pada lobus frontalis kanan
disertai perifocal edema
disekitarnya.
k. Tampak lesi hiperdens mengisi
ventrikel lateralis terutama kiri
sampai ventrikel empat.
l. Sulci ddan gyri obliterasi
m. Pons dan cerebellum normal
n. Tak tampak klasifikasi
abnormal
o. Tampak deviasi midline sejauh
7,4 mm
p. Orbita dan mastoid baik
q. Penebalan mukosa dan sinus
maxilaris bilateral
r. Tampak diskontinuitas os
zygomatikum kanan, dinding
sinus maxilaris kanan,
nasofrontalis dan
nasomaxilaris.
Kesan :
intracerebral dan intraventrikular
Hematoma fraktur leFort I-III

Pemberian Terapi
Jam Tindakan/ medikasi Keterangan
06.00 Inf. Kae 3B 20 tpm
Inf. Asering 20 tpm
06.00 , 18.00 Pantoprazole 2x1 vial
06.00, 18.00 Furosemide 2x2 ampul
06.00, 18.00 Ceftriaxon 2x1 vial
06.00, 14.00, 22.00 domperidone 3x10 mg
06.00, 14.00, 22.00 ketorolac 3x1 ampul
06.00, 14.00, 22.00 antrain 3x1 ampul
06.00, 14.00, 22.00 asam tranexamat 3x1 ampul
 06.00, 14.00, 22.00 paracetamol infus 3x500 mg

PERAWATAN INTENSIF
JAM Tensi RR HR SUHU º CVP SPO2 Input Output Medikasi
C (cc) (cc) Obat
07.00 100/70 17 91 37,5 * 90 % 550 200 Asering
08.00 100/70 18 90 37 91% Furosemide,
patoprazole
 TINDAKAN KEPERAWATAN
Waktu Analisa Data Kriteria Hasil Tindakan Evaluasi
7 April 2020 Masalah Kep : Resiko NOC: 1. Memonitor tekanan S: -
08:00 ketidakefektifan perfusi jaringan  Circulation status intrakranial O: keadaan umum lemah,
cereberal.  Tissue Prefusion  Memonitor status tingkat kesadaran semi koma,
Cerebral neurologi GCS 5, refleks saraf (refleks
DS:  Memonitor intake dan bra inste 7), TD: 100/70
DO: Keadaan umum lemah, Kriteria Hasil : output mmHg, HR : 91x/menit, RR:
kesadaran semi koma, GCS 5, 1. Perfusi jaringan 2. Manajemen edema cerebral 17x/menit, S: 37,5 *C, reaksi
CT-Scan hasil: intracerebral dan cerebral  Memonitor status pupil, pupil 2/4
intraventrikular hematoma, a. Tekanan pernafasan, frekuensi A: resiko ketidakefektifan
terdapat luka terbuka di os intrakranial dan kedalaman. perfusi jaringan cerebral
temporal sinistra sepanjang 10 normal.  Mengurangi stimulus belum teratasi
cm, bathel sign di bagian sinistra, b. Tidak ada nyeri dalam lingkungan P: intervensi dilanjutkan
racoon eyes dimata sinistra, kepala. klien. I:
pupil anisokor 2/4 RC++/--, c. Tidak ada  Memberikan sedasi 1. Memonitor tekanan
terdapat cairan darah di telinga kegrlisahan. sesuai kebutuhan intrakranial
sinistra, terpasang infus RL 20 d. Tidak ada 3. Monitor neurologi  Memonitor
tpm di lengan kanan, terdapat gangguan refleks  Monitor tingkat status neurologi
fraktur di os femur sinistra, saraf. kesadaran (GCS)  Memonitor
terpasang kateter urine, 2. Status neurologi intake dan
 Monitor refleks batuk
terpasang nasal gastric tube, a. Kesadaran output
dan menelan
terpasang endotracheal tube dan normal 2. Manajemen edema
 Pantau ukuran pupil,
ventilator. b. Tekanan cerebral
bentuk dan
 TD: 100/70 mmHg intrakranial kesimetrisan  Memonitor
HR: 91x/menit normal 4. Monitor TTV status
RR: 17x/menit c. Pola bernafas 5. Posisikan head up (30-40 pernafasan,
S:37,5* C normal derajat) frekuensi dan
SpO2: 90% d. Ukuran dan 6. Beri terapi O2 sesuai anjuran kedalaman.
Urine output 200 cc-300 cc/7 jam. reaksi pupil medis  Mengurangi
normal 7. Kolaborasi pemberian yterapi stimulus dalam
e. Laju pernafasan medis. lingkungan
normal klien.
f. Tekanan darah  Memberikan
normal sedasi sesuai
kebutuhan

E: keadaan klien masih

lemah, TD: 100/70 mmHg,
HR: 90, S: 37*C

7 April 2020 Masalah Kep : pola nafas tidak NOC: 1. Airway management S: -
08:00 efektif  Resviratory status  Monitor adanya O: keadaan umum lemah,
ventilation keluhan pusing, sakit ventilasi: RR 17x/menit,
DS:  Respiratory status kepala, mual, muntah irama nafas teratur, suara
DO: keadaan umum lemah, airway patency dan gelisah. nafas stridor, airway patency:
keasadaran semi koma,  Vital sign status  Beri posisi head up 30- pernapasan cuping hidung,
pernafasan cuping hidung positif, 40 derajat untuk terpasang ventilator, tidak
terdapat suara tambahan stridor, Kriteria Hasil: memaksimalkan terdapat penggunaan otot
terpasang endotracheal tube, a. Irama pernafasan ventilasi bantu pernafasan, SpO2 :
ventilaor terpasang. normal  Keluarkan sekret 90%, TD: 100/70 mmHg, HR:
TD: 100/70 mmHg b. Frekuensi pernafasan dengan suction. 91x/menit, RR: 17x/menit, S:
HR: 91x/menit normal  Monitor alat ventilasi 37,5* C.
RR: 17x/menit c. TTV dalam batas pada pasien. A: masalah belum teratasi
S: 37,5* C normal 2. Oxygen therapy P: itervensi dilanjutkan.
SpO2: 90% d. Tidak ada tanda  Pertahankan jalan I:
Urine output 200 cc-300 cc/7 jam sesak nafas yang paten 1. Airway management
e. Pasien tidak  Monitor aliran oksigen  Monitor adanya
mengeluh sesak.  Monitor adanya tanda- keluhan pusing,

tanda hypoventilasi. sakit kepala,

3. Vital sign monitoring mual, muntah

 Monitor TD, suhu, RR dan gelisah.

 Beri posisi head
 Identifikasi peyebab
up 30-40 derajat
dari perubahan vital
untuk
sign
memaksimalkan
4. Kolaborasi pemberian
ventilasi
therapy medis.
 Keluarkan
sekret dengan
suction.
  Monitor alat
ventilasi pada
pasien.
2. Vital sign monitoring
 Monitor TD,
suhu, RR
 Identifikasi
peyebab dari
perubahan vital
sign

E: keadaan umum lemah,

ventilasi: RR 17x/menit,
irama nafas teratur, suara
nafas stridor, airway patency:
pernapasan cuping hidung,
terpasang ventilator, tidak
terdapat penggunaan otot
bantu pernafasan, SpO2 :
90%, TD: 100/70 mmHg, HR:
91x/menit, RR: 17x/menit, S:
37,5* C.