PENGKAJIAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA

RUANGAN RAWAT : TANGGAL MASUK :

I. IDENTITAS KLIEN
Inisial :
Umur :
Informan :
Pendidikan terakhir :

KELUHAN
UTAMA .......................................................................................................................................................
....................
...........................................................................................................................................................................

II. FAKTOR PREDISPOSISI

Biologis: ..........................................................................................................................

Psikologis: ......................................................................................................................

1. Risiko untuk diri sendiri:

a. Pernah kah melukai bagian tubuh?

b. Pernah kah Kehilangan pekerjaan, akomodasi, dukungan?

c. Pernah kah Melakukan hub seksual berisiko?

2. Risiko untuk orang lain

a. Pernahkah melakukan Kekerasan, agresif, kata-kata yang menyinggung

b. Pernahkah Tergantung dengan orang lain

c. Pernahkah Menggunakan hp saat mengendarai

d. Pernahkah melakukan Kekerasan fisik dan seksual

3. Risiko dari orang lain

a. Pernahkah menjadi Korban kekerasaan fisik dan seksual

b. Pernahkah Diperlakukan tidak adil

c. Pernahkah Kesulitan mendapatkan akomodasi

 Social kultural: ................................................................................................................
 Labelling
 Stigma dan diskriminasi

III. FISIK
1. Tanda vital : TD :
2. Ukur : TB : BB :
3. Keluhan fisik Ya Tidak
Jelaskan :

IV.PSIKOSOSIAL
1. Genogram :

2. Pekerjaan (Tempat/ Jam kerja)

3. Konsep Diri

a. Gambaran diri :

b. Identitas :

c. Peran :

d. Ideal Diri :
 e. Harga Diri :

4. Hubungan Sosial :

a. Hubungan dengan keluarga/ teman/ dan lingkungan.

b. Tinggal dengan siapa
c. Dengan siapa klien melewati fase krisis
d. Aktivitas sehari-hari:
e. Peran di kelompok/ masyarakat
f. Hambatan dalam berhubungan

5. Budaya & Spiritual

a. Bahasa
 Apa bahasa yang digunakan sehari-hari?

 Apakah bisa mengggunakan bahasa indonesia?

b. Hubungan keluarga
 Siapa pengambil keputusan dalam keluarga
 Siapa anggota keluarga yang paling anda percaya

c. Nilai dan Keyakinan terkait kesehatan/penyakitan

 Apa yang anda lakukan jika sakit

 Bagaimana pandangan terhadap kesehatan mental menurut budaya anda

 Apakah ada praktek kesehatan yang anda kunjungi untuk mengatasi maslah kesehatan

 Apakah ada batasan-batasan dalam pengobatan yang anda yakini sesuai buday, agama/
keyakinan anda

d. Kegiatan Ibadah
 Apakah klien melakukan kegiatan ibadah?
 Apakah agama dan kegiatan ibadah penting bagi klien?
 Apakah kepercayaan agama/ kepercayaan yang anda anut dapat membantu dalam situsi
stres

V. STATUS MENTAL
1. Penampilan
Tidak rapi Penggunaan pakaian tidak Cara berpakaian
tidak sesuai sesuai
Penampilan dan umur tidak sesuai Terdapat tato atau bekas luka
 Jelaskan :

2. Pembicaraan
Kecepatan : Cepat Lambat Normal

Volume: Keras Lemah Normal

Gangguan : Masalah artikulasi Gagap Bergumam

Jelaskan :

3. Aktivitas motorik
Lesu Tegang Gelisah Agitasi
Tik Grimasen Tremor Kompulsif
Jelaskan :

4. Alam perasaan
Sedih Ketakutan Putus Asa Khawatir Gembira
berlebihan
Jelaskan :

5. Afek
Datar Tumpul Labil Tidak sesuai
Jelaskan :

6. Interaksi selama wawancara

Bermusuhan Tidak kooperatif Mudah tersinggung
Kontak mata kurang Defensif Curiga

Jelaskan :

7. Persepsi
Halusinasi
Pendengaran Penglihatan Perabaan Pengecapan Penghidu

Jelaskan :
8. Proses pikir
Sirkumtansial Tangensial Gangguan asosiasi
Flight of ideas Blocking Pengulangan pembicaraan/ perservarasi
Jelaskan :

9. Isi pikir
Obsesi Fobia Hipokondria
Depersonalisasi Ide yang terkait Pikiran Magis

Waham :
Agama Somatik Kebesaran Curiga
Nihilistik Sisip pikir Siar pikir Kontrol pikir

Jelaskan :

10. Tingkat kesadaran

Bingung Sedasi Stupor
Disorientasi :

Waktu Tempat Orang

Jelaskan :

11. Memori
Gangguan daya ingat jangka panjang Gangguan daya ingat jangka
pendek Gangguan daya ingat saat ini Konfabulasi

Jelaskan :

12. Tingkat konsentrasi dan berhitung

Mudah beralih Tidak mampu Tidak mampu berhitung
berkonsentrasi sederhana
Jelaskan :

13. Kemampuan penilaian

Gangguan ringan Gangguan bermakna
Jelaskan :

14. Daya tilik diri

Mengingkari penyakit yang diderita Menyalahkan hal-hal diluar dirinya
 Jelaskan :
Masalah Keperawatan :

VI. KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG

1. Makan
Bantuan minimal Bantuan total

2. BAB/ BAK
Bantuan minimal Bantuan total

3. Mandi
Bantuan minimal Bantuan total

4. Berpakaian/ berhias
Bantuan minimal Bantuan total

5. Istirahat dan tidur

Tidur siang lama : s/d
Tidur malam lama : s/d
Aktivitas sebelum/ sesudah tidur

6. Penggunaan obat
Bantuan minimal Bantuan total

7. Pemeliharaan kesehatan Ya Tidak

Perawatan lanjutan

Sistem pendukung

8. Aktivitas di dalam rumah

Mempersiapkan makanan

Menjaga kerapihan rumah

Mencuci pakaian

Pengaturan keuangan
 9. Aktivitas di luar rumah

Belanja

Transportasi

Lain

Jelaskan :

VII. MEKANISME KOPING

Adaptif Maladaptif
Bicara dengan orang lain Minum alkohol
Mampu menyelesaikan masalah Reaksi lambat/ berlebih
Teknik relokasi Bekerja berlebihan
Aktivitas konstruktif Menghindar
Olahraga Mencederai diri
Lainnya Lainnya
Jelaskan :

VIII. MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN

Masalah dengan dukungan kelompok, uraikan
Masalah dengan lingkungan, uraikan

Masalah dengan pendidikan, uraikan

Masalah dengan pekerjaan, uraikan

Masalah dengan perumahan, uraikan

Masalah dengan ekonomi, uraikan

Masalah dengan pelayanan kesehatan, uraikan

 Masalah lainnya, uraikan

IX.PENGETAHUAN KURANG TENTANG :

Penyakit jiwa Sistem pendukung
Faktor presipitasi Penyakit fisik
Koping Obat-obatan
Lainnya:

X. ASPEK MEDIK
Diagnosa medik :

Terapi medik :

XI. PENYEMBUHAN
Harapan pasien :

Harapan keluarga :

XII. DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN

XIII. DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

 Referensi

Higgins, A. Morrissey, J. Doyle, L. Bailey, J. Gill, A. (2015) Best Practice Principles for Risk
Assessment and Safety Planning for Nurses working in Mental Health Services. Dublin: Health
Service Executive
Stuart, G. W., Keliat, B. A., & Pasaribu, J. (2013). Prinsip dan praktik keperawatan kesehatan jiwa
stuart.
Segal, D. L., & Hersen, M. (2010). Diagnostic interviewing: Fourth edition. Diagnostic Interviewing:

Fourth Edition. https://doi.org/10.1007/978-1-4419-1320-3

Varcarolis, E. M. (2014). Manual of Psychiatric Nursing Care Planning-E-Book: Assessment Guides,

Diagnoses, Psychopharmacology. Elsevier Health Sciences.