Lampiran

FORM ASUHAN GIZI

Nama : Ny. X
No.Register : xxxxxxxxx
Ruang/Bed :
Usia : 21 thn
Diagnosa penyakit : HIV/AIDS, TB paru, infeksi opportunisNon ST Heart Disease, Low Back Pain
ASSESSMENT/REASSESSMENT KESIMPULAN
ANTROPOMETRI

BIOKIMIA CD4

FISIK-KLINIS FISIK : PD-1.1.1

Kurus
- Batuk lama
- Diare kronis PD-1.1.3
- Labia mayora Penyakit TB paru
- Nyeri telan
PD-1.1.5
KLINIS : Diare kronis
- Infiltrat pada paru

RIWAYAT GIZI - O2 3 – 4 liter/menit, infus RL / D5 / Aminofusin

- Parasetamol 3x500 mg FH-3.1.1
Mengkonsumsi
- Kotrimoksazole 1x960 mg
obat-obatan dan
- Nystatin oral drops 4x2 cc resep khusus
- Fluconazole oral 1x100 mg
- Rifamfisin 450 mg
- INH 300 mg
- Ethambutol 1000 mg
- Ciprofloxacn 200mg/12jam
RIWAYAT - Penderita sebelumnya telah dirawat sebagai CH-
PERSONAL penderita HIV/AIDS dan Tuberkulosis (TB) 1.6 2.1.6gynecological
paru (kasus drop out). CH-2.1.13
Respiratori

DIAGNOSA GIZI NI - 5.2 Malnutrisi potein dan energi yang berkaitan dengan penyakit
menyebabakan penurunan berat badan pasien yang drastis

NC - 2.2 Perubahan Nilai Laboratorium terkait dengan nutrisi pasien yang di

dapatkan CD4 absolut : 6; CD 4 % : 3%

NC - 2.3 Interaksi obat dan makanan pada pasien berdasarkan hasil laboratorium

INTERVENSI GIZI RENCANA MONITORING & EVALUASI

ND - 6.3 Pemberian Nutrisi perlengkapan
dan nutrisi perngobatan terkait gizi
RC - 1.3 Kolaborasi degan dokter dan
perawat dalam penyembuhan pasien
PD - 1.1.1 Overall appearance
PD - 1.1.3 cardiovascular- pulmonary
PD - 1.1.5 Digestive system
FH - 3.1.1 Prescription medication use
CH - 2.1.6 Gynecological
PERUBAHAN DIET CH - 2.1.13 respiratori
- NI - 5.2 Mallnutrisi
NC - 2.2 Perubahan nilai lab terkait dengan nutrisi
NC - 2.3 Interaksi Obat dan Makanan
ND - 6.3 Pemberian Nutrisi Lengkap dan pengobatan
terkait gizi
RC - 1.3 Kolaborasi tenaga medis