ASUHAN KEPERAWATAN JIWA PADA Tn.

“H” DENGAN RESIKO

TINGGI PERILAKU KEKERASAN DI RUANG KUTILANG RSJ Dr.
RADJIMAN WEDIODININGRAT LAWANG

Ruangan Rawat :Kutilang

Tanggal Dirawat : 09 – 02 - 2015
Tanggal pengkajian : 16 – 02- 2015
Sumber Informasi : wawancara dan status pasien

I. Identitas Klien
Nama : Tn. “ H”
Umur : 31 th
Alamat : malang
Pendidikan : SD
Agama : islam
Status : belum menikah
Pekerjaan : tidak bekerja
Jenis kelamin : laki-laki
No RM : 688XX

II. Alasan Masuk

1. Data Primer
klien mengatakan dibawa kesini karena marah-marah dan memukul
tetangganya.
2. Data sekunder
Status: Klien marah-marah, mengancam, memukul tetangga, bicara dan
tertawa sendiri, menganggu lingkungan, melempar kaca mobil tetangga
dengan batu.

III. Riwayat Penyakit Sekarang dan faktor presipitasi

Pasien kambuh lagi kurang lebih 3 minggu yang lalu, penyebab kekambuhannya
adalah karena tidak rutin minum obat, gejalanya adalah klien bicara dan tertawa
sendiri dan klien mengatakan terkadang dibisiki suara orang seperti menyuruh
memukul orang dan melempar batu kekaca mobil. Yang sudah dilakukan klien
adalah memukul tetangganya,memukul kaca jendela dan memecahkan kaca
mobil dengan melempar batu, kemudian klien dibawah ke RSJ LAWANG.

IV. Faktor Predisposisi

 1. Pernahkah mengalami gangguan jiwa dimasa lalu?
Pasien sakit sejak tahun 2006, dirawat di RSJ LAWANG 7 kali yaitu
dibuktikan dengan data yang didapatkan dari status, sebagai berikut:
Tanggal masuk : 29-08-2006 Tanggal keluar : 15-12-2006
Tanggal masuk : 10-08-2007 Tanggal keluar : 25-10-2007
Tanggal masuk : 18-07-2011 Tanggal keluar : 29-08-2011
Tanggal masuk : 25-03-2013 Tanggal keluar : 31-05-2013
Tanggal masuk : 28-11-2013 Tanggal keluar : 06-03-2013
Tanggal masuk : 04-11-2014 Tanggal keluar : 15-01-2015
Tanggal masuk : 09-02-2015 Tanggal keluar : sampai sekarang
2. Pengobatan sebelumnya
Berhasil: dikatakan berhasil karena klien mampu beradaptasi dengan
masyarakat dibuktikan dengan klien bisa bekerja sebagai kuli bangunan.
3. Riwayat NAPZA
Status: Klien mempunyai riwayat minum-minuman keras dan merokok, hinga
saat pengkajian klien masih perokok aktif.
4. Trauma
Klien pernah mengalami aniaya fisik sebagai pelaku yaitu memukul orang
lain,merusak kaca jendela dan kaca mobil dengan cara dilempar dengan batu.
Klien tidak pernah mengalami aniaya seksual, penolakan, kekerasan dalam
rumah tangga, dan tindakan kriminal baik sebagai pelaku, korban, dan saksi.
Diagnosa keperawatan: Resti Perilaku Kekerasan (PK)

5. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan

Klien mengatakan pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan adalah saat
klien putus cinta dengan pacarnya, dan sampai sekarang klien tidak mau
menikah.
Diagnosa keperawatan : respon paska trauma

6. RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

Anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa
Pasien mengatakan tidak ada anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa
Diagnosa keperawatan : -

V. Pemeriksaan Fisik
 Tanggal: 17 Februari 2015
1. Keadaan umum
pandangan mata tajam, raut wajah tegang, cara berjalan kaku, nada bicara
ketus.
2. Tanda Vital
 TD: 110/70 mmhg
 N : 82 x/menit
 S : 36 oC
 P : 22 x/menit
3. Ukur:
 TB : 154 cm
 BB: 55 kg
4. Keluhan Fisik
Klien mengatakan tidak ada keluhan fisik.

VI. Psikososial
1. Genogram

31

Keterangan:
: Laki - Laki
: Perempuan
: Klien
: Tingga serumah
: Meninggal
: Garis Keturunan
: Orang Terdekat
: Garis Perkawinan
Penjelasan:
 Klien tinggal dirumah sendirian,kedua orang tuanya sudah meninggal dunia
klien merupakan anak ke-6 dari 7 bersaudara, saudara yang ke-5 merupakan
orang yang terdekat baginya.
a. Pola asuh
Klien mengatakan sejak kecil sampai dewasa pasien diasuh dengan
didikan keras
b. Pengambilan keputusan
Klien mengatakan bila klien mengalami permasalahan yang
menyelesaikan dirinya sendiri terkadang minta bantuan saudaranya.
c. komunikasi
klien mengatakan jika ada masalah klien lebih suka memendamnya.
Diagnosa Keperawatan: koping individu inefektif

2. Konsep Diri
a. Citra tubuh
Klien mengatakan menerima keadan tubuhnya yang pendek, klien
menyukai bentuk tubuhnya Karena bentuk tubuhnya seperti tentara.
b. Identitas diri
Klien mengetahui bahwa klien benama “H” alamatnya dimalang, jenis
kelaminnya laki-laki dan klien bangga menjadi laki-laki. Karena bisa
menjadi penguasa. Klien puas dengan statusnya meskipun klien belum
menikah.
c. Peran
klien mengatakan saat dirumah tinggal sendiri dan sebagai kepala
keluarga,klien dirumah bekerja sebagai kuli bangunan dan mengerjakan
pekerjaan rumah sendiri. Sedangkan klien dirumah sakit, klien sebagai
pasien dan klien melakukan aktivitas sesuai jadwal diruangan.
d. Ideal diri
Klien mengatakan dulu sebelum masuk rumah sakit klien ingin mempunyai
toko sepeda. Sedangkan saat di rumah sakit, klien ingin segera pulang dan
bebas lalu klien ingin bekerja lagi sebagai kuli bangunan.
e. Harga diri
klien merasa malu, karena orang lain menjauhinya karena dikira gila, dan
orang- orang takut kepadanya.
Diagnosa keperawatan: Harga diri rendah
 3. Hubungan Sosial
a. Orang yang berarti/ terdekat:
Klien mengatakan orang yang terdekat adalah kakaknya,karena kakaknya
yang sering perhatian dengan klien.
b. Peran serta dalam kegiatan kelompok/ masyarakat:
Klien mengatakan selama dirumah klien jarang mengikuti kegiatan di
masyarakat. Seperti kerja bakti, dll
c. Hambatan dalam berhubungan sosial.
Pasien mangatakan klien lebih senang duduk sendiri daripada berbicara
dengan orang lain karena merasa dirinya sudah sembuh dan yang lainnya
masih gila.
Diagnosa keperawatan : isolasi sosial

4. Spiritual
a. Nilai dan keyakinan
Klien mengatakan bahwa dirinya adalah seorang muslim dan tau bahwa
Allah adalah tuhannya, dan klien meyakini bahwa sakitnya itu karena
pikirannya sendiri.
b. Kegiatan ibadah
Klien mengatakan selama dirumah klien jarang sholat, karena malas,
sedangkan dirumah sakit, klien tidak pernah melakukan sholat, karena
klien merasatidak enak kalau sholat tidak di mushollah.
Diagnosa keperawatan : -
VII. Status Mental
a. Penampilan
Klien terlihat rambutnya bersih, giginya bersih, tubuh bersih tidak berbau
dan cara berpakaian sudah tepat dan sesuai.
Diagnosa keperawatan : -
b. Pembicaraan
klien berbicara dengan intonasi keras dan jelas. klien menjawab semua
pertanyaan yang diberikan, klien juga mengerti isi pembicaraan yang
diajukan oleh lawan bicara. klien bicara apabila ditanya dan klien jarang
berbicara dengan temannya.
Diagnosa keperawatan : -
c. Aktivitas motorik
Wajah klien tampak tegang, tatapan mata tajam kearah lawan bicara, cara
berjalan kaku, klien juga sering membuat gerakan-gerakan seperti mau
meninju.
Diagnosa Keperawatan : Resiko tinggi perilaku kekerasan.
d. Afek– emosi
1) Afek
Afek adekuat dibuktikan dengan saat diajak bercerita tentang hal-hal yang
menyenangkan klien nampak tersenyum, sebaliknya jika klien diajak
bercerita tentang hal yang menyedihkan, klien terlihat sedih dan
menundukan kepalanya.
Diagnosa keperawatan : -
2) Emosi
klien terlihat pandangan mata tajam, raut wajah tegang, seperti ingin marah ,
cara berjalan kaku, dan nada bicara ketus
Diagnosa Keperawatan : resti perilaku kekerasan
e. Interaksi selama wawancara
klien kooperatif dapat menjawab pertanyaan dengan sesuai. Posisi
berhadapan sesuai dengan jarak yang aman.tatapan mata klien tajam kearah
lawan bicara dan raut wajah tegang.intonasi suara sedang tetapi jelas.
Diagnosa keperawatan : -
f. Persepsi-sensori
Halusinasi pendengaran : klien bicara dan tertawa sendiri,serta klien sering
marah-marah sendiri. Klien mengatakan terkadang dibisiki suara orang
seperti menyuruh memukul orang dan melempar batu kekaca mobil, klien
mendengar bisikan itu pada saat dia sedang sendiri, kurang lebih 1 hari 1-2
kali. Klien tiduran, bicara sendiri, jarang berinteraksi dengan orang lain.
Diagnosa keperawatan : perubahan persepsi sensori (halusinasi
pendengaran)
g. Proses pikir
a. Arus pikir
Pada waktu diajak bicara, klien bicara dengan intonasi keras dan jelas,
kecepatan spontan menjawab isi pembicaraan sesuai apa yang diajukan.
Diagnose keperawatan: -
b. Isi pikir
klien selalu tanggap, waktu diajak berbicara tepat sesuai isi yang
dibicarakan
 Diagnose keperawatan : -
c. Bentuk pikir
realistik : cara berfikir klien masuk akal dan sesuai dengan kenyataan.
Diagnosa keperawatan : -

h. Tingkat kesadaran
Kuantitatif : compos mentis,GCS : 4-5-6
Kualitatif : kesadaran berubah.
Diagnosa keperawatan : -

i. Orientasi
Klien waktu diwawancari,klien dapat mengetahui waktu,tempat dan orang
dengan benar dan jelas. Yang ditandai dengan klian waktu dikaji,ditanya
oleh perawat hari ini hari apa ? klien menjawab hari selasa,klien juga mampu
menyebutkan beberapa nama perawat. Tetapi klien tidak dapan menyebutkan
tanggal karena klien lupa.
j. Memori
1) Gangguan daya ingat saat ini (< 24 jam)
Klien menceritakan tadi pagi sudah mandi dan makan .
2) Gangguan daya ingat jangka pendek (1 hari-1 bulan)
Klien mampu menceritakan kejadian saat dibawa kerumah sakit karena
memukul orang dan melempar kaca mobil dengan batu.
3) Gangguan daya ingat jangka panjang (> 1 bulan)
Klien mampu menceritakan kalau dirumah klien tinggal sendiri.
Diagnosa keperawatan : -

k. Tingkat konsentrasi dan berhitung

Klien dapat menghitung dengan baik saat diberi pertanyaan hitung-hitungan,
klien mampu menjawabnya dengan benar, dan klien dapat memfokuskan
konsentrasi dengan baik. Salah satunya 5+ 4 = 9 dan 2x5= 10.
Diagnosa keperawatan : -
l. Kemampuan penilaian
Klien sudah menyadari dan mampu menilai bahwa suatu masalah yang
dilakukan dengan marah-marah itu sangat merugikan dirinyaa sendiri dan
orang lain.
Diagnosa keperawatan : -
 m. Daya tilik diri
Klien mengatakan mampu mengenali penyakit yang dideritanya dan tidak
mengingkari terhadap penyakitnya karena klien mampu menyebutkan
kenapa klien bisa seperti ini dan penyebab mengapa klien bisa sakit jiwa.
Diagnosa keperawatan : -

VIII. Kebutuhan Pasien Pulang

1. Kemampuan klien memenuhi kebutuhan sehari – hari
a. Makan
Klien mampu makan secara mandiri tanpa bantuan,klien makan 3x sehari
dengan komposisi nasi,sayur,lauk pauk dan klien minum kurang lebih 8
gelas/hari.
b. BAK/BAB dan mandi
Klien mampu melakukan eliminasi dengan baik secara mandiri. BAB 1x
dan BAK kurang lebih 5x sehari. Mandi 2x sehari pagi dan sore.
c. Berpakaian dan berhias
Klien mampu berpakaian secara mandiri,sebelum mandi klien melepas
pakaian dan setelah mandi memakai baju yang sudah diberikan rumah
sakit secara mandiri.
d. Istirahat tidur
Klien selama ini tidak mengalami gangguan tidur,klien dapat tidur dengan
kualitas 6-9 jam/hari. Tidur siang mulai 10.00-11.30 dan tidur malam
21.00-04.30 dan klien sebelum dan sesudah tidur merapikan tempat
tidurnya.
e. Penggunaan obat
Klien mengatakan dirumah sakit selalu minum obat-obatan yg diberikan
oleh perawat.yaitu obat
f. Pemeliharaan kesehatan
Klien memiliki sistem pendukung,sistempendukungnya adalah perawat
yang terlibat dalam pemenuhan ADLnya dan pengawasan minum obat.
g. Aktifitas dalam rumah
Klien mengatakan dirumah sebagai kuli bangunan,kalau tidak ada kerjaan
klien hanya beristirahat dan melakukan pekerjaan rumah.
h. Aktifitas diluar rumah
Klien mengatakan mengikuti kegiatan dimasyarakat tetapi jarang dan
klien sering jalan-jalan ketempat yg dia suka.
Diagnosa keperawatan: -
3 Mekanisme Koping
Klien mengatakan jika sedang ada masalah klien memilih untuk memendamnya
sendiri, klien juga suka minum-minuman keras dan merokok,serta
melampiaskan kemarahan dengan memukul orang lain.
Diagnosa Keperawatan : Koping individu inefektif

4 Masalah Psikososial dan Lingkungan

a. Masalah dengan dukungan kelompok
Klien hanya mengikuti kegiatan kelompok yang sudah direncanakan oleh
perawat. Namun diluar kegiatan tersebut,klien hanya menghabiskan waktu
dengan tidur
b. Masalah berhubungan dengan lingkungannya
klien sedikit menarik diri dari lingkungannya karena tidak ada hal yang
enak dilakukan dan merasa malas berhubungan dengan teman-temannya
karena tidak ramah.
c. Masalah dengan pendidikan
klien mengatakan pernah sekolah smp,tetapi tidak tamat karena klien
bekerja
d. Masalah dengan pekerjaan
klien mengaku bekerja sebagai kuli bangunan kalau dirumah
e. Masalah dengan perumahan
klien tinggal seorang diri dirumah karena klien belum menikah.
f. Masalah dengan ekonomi
klien mengatakan tidak ada masalah dengan ekonominya kerena klien
dapat memenuhi kebutuhan sehari-harinya dari uang hasil bekerja sebagai
kuli bangunan.
g. Masalah dengan pelayanan kesehatan.
Klien dirawat dirumah sakit jiwa lawang dan memiliki asuransi BPJS
kesehatan.
Diagnosa keperawatan : Isolasi sosial
5 Aspek Pengetahuan
Klien mengatakan tidak mengerti tentang perilaku kekerasan dan cara
mengontrolnya, untuk obat-obatan klien hanya mengetahui warnanya,
sedangkan nama ,dosis dan kegunaannya klien tidak mengetahui. Saat ditanya
mengenai hal itu klien terlihat bingung dan tersenyum.
Diagnosa Keperawatan : kurang pengetahuan tentang penyakitnya
6 Aspek Medis
 a. Diagnosa medis
Axis 1 : SKIZOFRENIA hebefrenik berulang
Axis 2 : pendiam,tertutup
Axis 3 : tidak didapatkan
Axis 4 : tidak ditemukan
Axis 5 : GAF MRS : 20

b. Terapi medis
Tablet chlorpromazine 100 mg 0-0-1

7 Analisa data
Nama : Tn. “H”
No. RM : 688XX
No Data Diagnosa Keperawatan
1. DS: Resiko tinggi perilaku
klien mengatakan pernah memukul tetangganya, kekerasan
memukul kaca jendela dan memecahkan kaca
mobil dengan melempar batu.
DO:
- Klien pernah mengalami aniaya fisik sebagai
pelaku yaitu memukul orang lain, merusak kaca
jendela dan kaca mobil dengan cara dilempar
dengan batu
- klien terlihat pandangan mata tajam, raut wajah
tegang, seperti ingin marah , cara berjalan kaku,
dan nada bicara ketus
2. DS: Koping individu inefektif
klien mengatakan jika ada masalah klien lebih suka
memendamnya, dan klien mengatakan jika sedang
ada masalah klien memilih untuk memendamnya
sendiri, klien juga suka minum-minuman keras dan
merokok, serta melampiaskan kemarahan dengan
memukul orang lain.
DO:
- jika ada masalah klien lebih suka
memendamnya.
- Klien mempunyai riwayat minum-minuman
No Data Diagnosa Keperawatan
keras.
- Klien pernah melakukan tindakan kriminal
dengan memukul orang lain dan memecahkan
kaca mobil
3. DS: Harga diri rendah
klien merasa malu, karena orang lain menjauhinya
karena dikira gila, dan orang- orang takut
kepadanya.
DO:
- klien sering tiduran
- klien malu dikira masih gila
- klien bicara apabila ditanya
- klien jarang berbicara dengan temannya
4. DS: Isolasi social
Pasien mangatakan klien lebih senang duduk
sendiri daripada berbicara dengan orang lain
karena merasa dirinya sudah sembuh dan yang
lainnya masih gila.
DO:
- klien sering tiduran
- klien bicara apabila ditanya dan klien jarang
berbicara dengan temannya
5. DS: Perubahan persepsi
klien mengatakan terkadang dibisiki suara orang sensori : Halusinasi
seperti menyuruh memukul orang dan melempar dengar
batu kekaca mobil, klien mendengar bisikan itu
pada saat dia sedang sendiri, kurang lebih 1 hari 1-
2 kali
DO:
- Klien tiduran
- Bicara sendiri
- Jarang berinteraksi dengan orang lain.
- klien sering marah-marah sendiri
DS: Kurang pengetahuan
Klien mengatakan tidak mengerti tentang perilaku tentang penyakitnya
kekerasan dan cara mengontrolnya, untuk obat-
obatan klien hanya mengetahui warnanya,
No Data Diagnosa Keperawatan
sedangkan nama ,dosis dan kegunaannya klien
tidak mengetahui.
DO :
- Saat ditanya klien terlihat bingung dan
tersenyum.
- Klien tidak mengerti tentang perilaku
kekerasan
- Klien tidak mengerti tentang kegunaan obat.

8. Daftar Diagnosa Keperawatan

a. Resiko tinggi perilaku kekerasan
b. Koping individu inefektif
c. Harga diri rendah
d. Isolasi social
e. Perubahan persepsi sensori : Halusinasi dengar
f. Kurang pengetahuan tentang penyakitnya
XIV. Pohon Masalah

Effect Resti menciderai diri sendiri, orang lain dan lingkungan

Core Problem Resti perilaku kekerasan

Causa perubahan presepsi sensori: halusinasi pendengaran

isolasi social

Harga diri rendah

koping individu inefektif

XV. Prioritas diagnosa keperawatan

1. Resiko tinggi perilaku kekerasan
2. Resti menciderai diri sendiri, orang lain dan lingkungan
3. perubahan presepsi sensori: halusinasi pendengaran

Malang, 16 Februari 2015

Yang mengkaji

Kelompok 8