ASUHAN KEPERAWATAN

KEGAWATDARURATAN SISTEM II
“STROKE HEMORAGIK”

DISUSUN OLEH :
( KELOMPOK 2 )
MARIA
MUHAMMAD AL-ANSYORI
MUAMMAD RASYID RIDHA
RAHMATULLAH
RIMA RESILINA

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN (STIKES)

CAHAYA BANGSA BANJARMASIN
TAHUN AKADEMIK 2019/2020
 ASUHAN KEPERAWATAN
STROKE HEMORAGIK

A. Pengkajian
1. Identitas Klien
Nama : Tn. R
Umur : 57
Jenis Kelamin : Laki-laki
Status Perkawinan : Menikah
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Wiraswasta
Agama : Islam
Alamat : Jln. Guntung Manggis
No. Medical Record : 30xxxx
Tanggal Masuk : 17 Desember 2019
Tanggal Pengkajian : 17 Desember 2019
Diagnosa Medis : Stroke Hemoragik
2. Identitas Penanggung Jawab
Nama : Ny. M
Umur : 51
Jenis Kelamin : Perempuan
Pendidikan : SD Sederajat
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Hubungan dengan klien : Istri
Alamat : Jln. Guntung Manggis

B. Pemeriksaan Fisik
1. Primer
a. Airway: terdapat secret, lidah jatuh ke belakang, pasien kesulitan
bernapas, suara nafas stridor.
 b. Breathing: terlihat pengembangan dada, teraba hembusan napas, pasien
kesulitan saat bernapas, RR: 12x/menit, irama napas tidak teratur, napas
cepat dan pendek.
c. Circulasi: TD: 230/110 mmHg, N = 120 x/menit, terdengar suara
jantung S1 dan S2 reguler, tidak ada bunyi jantung tambahan, cappilary
refille kembali <3 detik, akral hangat.
d. Disability: kesadaran pasien delirium dengan GCS (E2,V2,M4), keadaan
umum lemah, pasien mengalami penurunan kesadaran, saat dirumah
bicara pasien pelo (gangguan berbicara).
e. Exposure: rambut dan kulit kepala tampak bersih tidak terdapat
hematoma, tidak terdapat luka pada tubuh pasien
2. Sekunder
a. Riwayat Kesehatan
1) Riwayat Kesehatan Dahulu: Keluarga klien mengatakan klien
mempunyai riwayat hipertensi.
2) Riwayat Kesehatan Sekarang: Keluarga klien mengatakan klien sakit
kepala, mual muntah bahkan kejang sampai tak sadarkan diri,
kelmpuhan separuh badan dan gangguan fungsi otak.
3) Riwayat Kesehatan Keluarga: Keluarga klien mengatakan tidak ada
anggota keluarga yang menderita atau mengalami penyakit seperti:
hipertensi, Diabetes Melitus, penyakit jantung.
C. Pemeriksaan Penunjang
1. Laboratorium
a. Hematologi: pemeriksaan darah lengkap
2. Radiologi
a. CT Scan: adanya edema, hematoma, iskemia dan adanya infark
b. MRI: Menunjukan daerah yang mengalami infark, hemoragik.
Gambar 1.1 (A) CT-SCAN dan (B) MRI

D. Analisa Data
Dari hasil pengkajian didapatkan data untuk menegakkan diagnosa
keperawatan, antara lain sebagai berikut:
1. Data Subyektif : -.
Data Obyektif:
Pasien terlihat mengalami penurunan kesadaran, keadaan umum pasien
lemah, kesadaran delirium, terjadi kelemahan pada ekstremitas kiri atas
dan bawah, GCS: E2V2M4, terdapat gangguan pada nervus VII, IX, X,
dan XII. Dari data tersebut dapat ditarik sebuah masalah keperawatan yaitu
ketidakefektifan perfusi jaringan cerebral, dengan etiologi yaitu perdarahan
intra cerebral.
TTV:
TD: 230/110mmHg
N: 120 x/menit
RR: 12 x/menit
S: 36,4 ° C.

2. Data Subyektif : -.
Data Obyektif:
 Klien tampak sesak nafas, irama napas tidak teratur, suara nafas stridor.
Dari data tersebut dapat ditarik sebuah masalah keperawatan yaitu pola
napas tidak efektif, dengan penyebab yaitu penurunan kesadaran.
RR : 12x/menit
GCS: E2V2M4

E. Penatalaksanaan Medis
N Nama Obat Indikasi Kontraindikasi Farmakodinamika
O
1 Aspirin Indikasi utama Kontraindikasi Farmakodinamik aspirin
aspirin (asam pemberian aspirin bekerja melalui inhibisi
asetilsalisilat) antara lain: Usia enzim siklooksigenase 1
saat ini adalah di bawah 16 tahun dan 2 (COX-1 dan COX-
pada sindroma dengan infeksi 2) secara ireversibel,
koroner akut virus (seperti sehingga menurunkan
dan stroke. influenza dan produksi prostaglandin dan
varicella), karena derivatnya, yaitu
berkaitan dengan thromboxan A2. Efek yang
sindrom Reye, diperoleh adalah efek
Menyusui, Tukak antipiretik, antiinflamasi,
peptik aktif, dan antiplatelet.
Hemofilia, Penghambatan pada COX-
Gangguan 1 dan 2 akan menghambat
perdarahan, pembentukan
Hipersensitivitas prostaglandin yang
dan Polip nasal berperan dalam proses
yang berkaitan inflamasi. Selain daripada
dengan asma itu, akan menghambat pula
produksi thromboxan A2
yang memiliki
kemampuan untuk
 menginduksi agregasi
platelet.
2 Catopril tablet Digunakan Jika terdapat Copratopril merukan
untuk riwayat penghambat yang
pengobatan hipersensitivitas kompetitif terhadap enzim
hipertensi, dengan obat ini, pengubah angiotensin-I
gagal jantung atau golongan menjadi angiotensin-
dan juga ACE (angiotensin II/ACE.
berguna untuk converting Angiotensin II merupakan
melindungi enzyme) salah satu senyawa yang
jantung setelah inhibitors lainnya. dapat menaikan tekanan
terjadi darah
serangan
jantung, serta
menagani
penyakit ginjal
akibat diabetes
3 Diazepam Penanganan  Riwayat Benzodiazepin bekerja
kejang hipersensitivitas pada reseptor gamma
 Intoksikasi amino butyric acid
alkohol akut (reseptor GABA-A),
 Miastenia reseptor ini merupakan
gravis saluran ion selektif

 Glaukoma sudut klorida. GABA merupakan

tertutup akut neurotransmiter yang

dan glaukoma bekerja sebagai inhibitor

sudut terbuka, yang akan menurunkan

kecuali pasien eksitabilitas sel-sel neuron.

mendapat terapi GABA menghasilkan efek

yang sesuai menenangkan pada otak,

 Depresi dan ditemukan dalam

 pernafasan konsentrasi yang tinggi
 Pemberian IV pada korteks dan sistem
diazepam pada limbik. Reseptor GABA
pasien syok, ada 3 yaitu A,B, dan C.
koma, depresi Benzodiazepin berinteraksi
pernafasan, dan dengan reseptor GABA-A.
pasien yang Kompleks reseptor
telah menerima GABA-A terdiri dari 5
obat respiratori subunit glikoprotein: 2
depresan subunit a, 2 subunit b, dan
 Sleep apnea 1 subunit g. Benzodiazepin
atau insufisiensi berikatan pada lekukan
pulmoner akut antara subunit a dan
 Anak < 6 bulan subunit g dan menginduksi

 Trimester terjadinya perubahan

pertama konformasional pada

kehamilan reseptor GABA-A

sehingga GABA dapat
berikatan dengan reseptor
GABA-A. Ikatan GABA
akan menyebabkan
hiperpolarisasi ion klorida
sel sehingga efek inhibisi
dari GABA bekerja pada
seluruh sistem saraf pusat.
F. Diagnosa
1. Perubahan perfusi jaringan serebral b.d terputusnya aliran darah: penyakit
oklusi, perdarahan, spasme pembuluh darah serebral, edema serebral.
2. Ketidakefektifan bersihan jalan napas b.d kerusakan batuk,
ketidakmampuan mengatasi lendir
G. Nursing Care Planning
No Diagnosa Tujuan Dan Kriteria Hasi Intervensi
Keperawatan
1 Perubahan perfusi NOC : NIC :
jaringan serebral b.d Circulation status Intrakranial Pressure (ICP)
terputunya aliran Tissue Prefusion : cerebral Monitoring (Monitor tekanan
darah: penyakit oklusi, intrakranial)
perdarahan, spasme Kriteria Hasil: 1. Berikan informasi kepada
pembuluh darah 1. Mendemonstrasikan keluarga
serebral, edema status sirkulasi yang 2. Set alarm
serebral. ditandai dengan : 3. Monitor tekanan perfusi
a. Tekanan systole serebral
dandiastole dalam 4. Catat respon pasien terhadap
rentang yang stimuli
diharapkan 5. Monitor tekanan intrakranial
b. Tidak ada pasien dan respon neurology
ortostatikhipertensi terhadap aktivitas
c. Tidk ada tanda tanda 6. Monitor jumlah drainage
peningkatan tekanan cairan serebrospinal
intrakranial (tidak 7. Monitor intake dan output
lebih dari 15 mmHg) cairan
2. Mendemonstrasikan 8. Restrain pasien jika perlu
kemampuan kognitif 9. Monitor suhu dan angka
yang ditandai dengan: WBC
a. berkomunikasi 10. Kolaborasi pemberian
dengan jelas dan antibiotik
sesuai dengan 11. Posisikan pasien pada posisi
kemampuan semifowler
b. menunjukkan 12. Minimalkan stimuli dari
perhatian, konsentrasi lingkungan
dan orientasi
 c. memproses informasi Peripheral Sensation
d. membuat keputusan Management (Manajemen
dengan benar sensasi perifer)
3. Menunjukkan fungsi 13. Monitor adanya daerah
sensori motori cranial tertentu yang hanya peka
yang utuh : tingkat terhadap
kesadaran mambaik, panas/dingin/tajam/tumpul
tidak ada gerakan 14. Monitor adanya paretese
gerakan involunter 15. Instruksikan keluarga untuk
mengobservasi kulit jika ada
lsi atau laserasi
16. Gunakan sarun tangan untuk
proteksi
17. Batasi gerakan pada kepala,
leher dan punggung
18. Monitor kemampuan BAB
19. Kolaborasi pemberian
analgetik
20. Monitor adanya
tromboplebitis
21. Diskusikan mengenai
penyebab perubahan sensasi
2 Ketidakefektifan NOC : NIC :
bersihan jalan napas Respiratory status : Airway suction
b.d kerusakan batuk, Ventilation 1. Pastikan kebutuhan oral /
ketidakmampuan Respiratory status : tracheal suctioning
mengatasi lendir  Airway patency 2. Auskultasi suara nafas
 Aspiration Control sebelum dan sesudah
suctioning.
Kriteria Hasil : 3. Informasikan pada klien dan
1. Mendemonstrasikan keluarga tentang suctioning
 batuk efektif dan suara 4.
nafas yang bersih, tidak
ada sianosis dan dyspneu 5.
(mampu mengeluarkan
sputum, mampu bernafas
dengan mudah, tidak ada
pursed lips) 6.
2. Menunjukkan jalan nafas
yang paten (klien tidak 7.
merasa tercekik, irama
nafas, frekuensi
pernafasan dalam
rentang normal, tidak 8.
ada suara nafas
abnormal) 9.
3. Mampu
mengidentifikasikan dan 10. Hentikan suksion dan berikan
mencegah factor yang
dapat menghambat jalan
nafas
Airway Management
1.
2.
3.
4.
Minta klien nafas dalam
sebelum suction dilakukan.
Berikan O2 dengan
menggunakan nasal untuk
memfasilitasi suksion
nasotrakeal
Gunakan alat yang steril
sitiap melakukan tindakan
Anjurkan pasien untuk
istirahat dan napas dalam
setelah kateter dikeluarkan
dari nasotrakeal
Monitor status oksigen
pasien
Ajarkan keluarga bagaimana
cara melakukan suksion
oksigen apabila pasien
menunjukkan bradikardi,
peningkatan saturasi O2.
Buka jalan nafas, guanakan
teknik chin lift atau jaw
thrust bila perlu
Posisikan pasien untuk
memaksimalkan ventilasi
Identifikasi pasien perlunya
pemasangan alat jalan nafas
buatan
Pasang mayo bila perlu
 5. Lakukan fisioterapi dada jika
perlu
6. Keluarkan sekret dengan
batuk atau suction
7. Auskultasi suara nafas, catat
adanya suara tambahan
8. Lakukan suction pada mayo
9. Berikan bronkodilator bila
perlu
10. Berikan pelembab udara
Kassa basah NaCl Lembab
11. Atur intake untuk cairan
mengoptimalkan
keseimbangan.
12. Monitor respirasi dan status
O2

A. Diagnosa Keperawatan
Dari uraian analisa diatas dapat disimpulkan diagnosa keperawatan yang
muncul pada asuhan keperawatan Tn.R dengan stroke hemoragik antara lain:
ketidakefektifan perfusi jaringan cerebral berhubungan dengan perdarahan
intra cerebral. Pola napas tidak efektif berhubungan dengan penurunan
kesadaran.

B. Intervensi Keperawatan
Diagnosa keperawatan ketidakefektifan perfusi jaringan cerebral berhubungan
dengan perdarahan intra cerebral.
Tujuan: setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x15 menit, perfusi
jaringan otak dapat tercapai secara optimal dengan,
 Kriteria Hasil : pasien tidak gelisah, TTV dalam batas normal ((TD: sistole <
130, Diastol < 85 mmHg, S: 36,5 - 37,5 ˚C, RR: 18-24 x/menit, N: 60-
100x/menit), komunikasi jelas, GCS normal E4V5M6, kesadaran
composmentis. Dilakukan intervensi keperawatan: kaji keadaan umum dan
TTV, berikan posisi kepala lebih tinggi 30º, catat perubahan pasien
dalam merespon stimulus, anjurkan pasien bed rest total, ciptakan lingkungan
yang nyaman dan batasi pengunjung, kolaborasi dengan dokter pemberian
obat.
Diagnosa keperawatan pola napas tidak efektif berhubungan dengan
penurunan kesadaran.
Tujuan: setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x15 menit, pola
nafas menjadi efektif,
Kriteria Hasil: RR dalam batas normal (16-24x/mnt), irama napas teratur.
Dilakukan intervensi keperawatan: Kaji karakteristik pola nafas (frekuensi,
kedalaman, irama), Kaji adanya penggunaan otot bantu pernafasan, berikan
posisi kepala lebih tinggi 30º, ajarkan relaksasi nafas dalam, kolaborasi
dengan dokter pemberian O2.

C. Implementasi Keperawatan
Pada diagnose keperawatan ketidakefektifan perfusi jaringan cerebral
berhubungan dengan perdarahan intra cerebral telah dilakukan implementasi
sebagai berikut: pukul 12.05 mengkaji keadaan umum, pukul 12.15 mengukur
TTV, pukul 12.40 memasang IV line dan pengambilan sampel darah, pukul
12.45 memberikan injeksi citicolin 500 mg, ceftriaxone 1 gr, furosemid 40
mg, dan memasang DC pada pasien.
Pada diagnosa keperawatan pola napas tidak efektif berhubungan dengan
penurunan kesadaran, telah dilakukan implementasi sebagai berikut: pukul
12.10 mengkaji karakteristik pola napas (frekuensi, kedalaman, irama), dan
mengkaji adanya penggunaan otot bantu pernapasan, memberikan O2 nasal
4lpm. Pukul 12.2 memberikan posisi kepala lebih tinggi 30º, menciptakan
lingkungan yang tenang
D. Evaluasi
Hasil evaluasi pada diagnosa keperawatan ketidakefektifan perfusi jaringan
cerebral berhubungan dengan perdarahan intra cranial, antara lain :
Subyektif : -.
Obyektif : TTV : TD:200/110 mmHg, N: 88 x/menit, RR: 24x/menit, S: 36,4
° C. Kesadaran pasien sopor, E2V2M4. Pasien post injeksi citicolin 500 mg,
ceftriaxone 1 gr, furosemid 40 mg masuk lewat IV.
Asisment: masalah keperawatan ketidakefektifan perfusi jaringan cerebral
belum teratasi.
Planing : lanjutkan intervensi : pantau keadaan umum dan TTV, kolaborasi
dengan dokter pemberian obat citicolin 500 mg, ceftriaxone 1 gr,
furosemide 40 mg.
Hasil evaluasi pada diagnosa keperawatan pola napas tidak efektif
berhubungan dengan penurunan kesadaran, antara lain :
Subyektif: -.
Obyektif : RR= 24x/menit, irama napas teratur, suara nafas ronkhi berkurang.
Pasien terpasang O2 nasal 4 lpm, posisi kepala lebih tinggi 30º.
Asisment : masalah keperawatan pola napas tidak efektif sudah teratasi.
Planing : lanjutkan intervensi : Pantau pola nafas pasien
 DAFTAR PUSTAKA

Carpenito, L. J. 2013. Buku Saku Diagnosa Keperawatan. Jakarta: EGC

Headher Herdman, T., & Kamitsuru, Shigemi. 2015. NANDA International Inc.
Diagnosa Keperawatan : Definisi & Klasifikasi 2015-2017 Edisi 10.
EGC, Jakarta
Huda Nurarif, Amin., & Kusuma, Hardhi. 2015. Aplikasi Asuhan Keperawatan:
Berdasarkan Diagnisa Medis dan Nanda NIC-NOC Edisi Revisi Jilid
1,2,3. Mediaction, Jogjakarta
Judith, M. W., & Nancy, R. A. (2012). Buku Saku Diagnosa Keperawatan Edisi
9. EGC Medical Publisher, Jakarta
Keliat Anna Budi. 2010. Proses Keperawatan. EGC, Jakarta.
Kusumawati. 2018. Hambatan Mobilitas Fisik. Diakses 15 Juli 2019. Pada jam
20.30 WITA. Pada : http://coggle.it
Nurarif, R. S. & Kusuma. H. 2015. Aplikasi NANDA NIC-NOC jilid 1, 2 dan 3.
Yogyakarta. Media Action
Priharjo Rasional. 2009. Perawatan Nyeri Untuk Paramedis edisi revisi. EGC,
Jakarta.