BAB I

LAPORAN KASUS

1. IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. A
No. RM : 92.75.76
Tanggal lahir : 18/12/1982
Usia : 34 tahun
Alamat : Jl. Damai, Makasar, Jakarta Timur
Agama : Islam
Suku : Betawi
Status : Menikah
Pekerjaan :-

2. ANAMNESIS
Anamnesis dilakukan secara autoanamnesis dengan pasien di poli mata RSUD
Budhi Asih tanggal 8 Juli 2017 pada pukul 11.00 WIB.
a. Keluhan Utama
Pasien datang dengan keluhan mata buram pada kedua mata dan berbayang-
bayang sejak 1 hari yang lalu.
b. Keluhan Tambahan
Pasien juga mengeluh pegal disekitar kedua matanya
c. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang untuk kontrol ke poli mata RSUD Budhi Asih dengan keluhan
mata buram pada kedua matanya sejak 1 tahun yang lalu dan kadang-kadang
berbayang-bayang dan sebulan terakhir keluhan semakin tampak. Pasien
mengaku gejala ini timbul setelah tidak sengaja ditendang anaknya saat
sedang bermain. Pasien juga mengeluhkan pegal disekitar mata. Keluhan
mata merah disangkal. Pasien selama ini tidak pernah menggunakan
 kacamata untuk menghilangkan keluhannya. Pasien juga belum pernah
menggunakan obat mata untuk mengurangi keluhan pada kedua mata pasien.
Pasien tidak pernah melakukan operasi sebelumnya

d. Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien belum pernah mengalami keluhan serupa sebelumnya. Pasien tidak
memiliki riwayat hipertensi, DM, skoliolis, sakit sendi. Riwayat alergi juga
disangkal.

e. Riwayat Penyakit Keluarga

Ada keluarga yang mengalami gejala serupa dengan yang dialami oleh
pasien dalam keluarga. Riwayat darah tinggi, kencing manis, alergi, asma
maupun keganasan di keluarga disangkal. Ayahnya terdiagnosis marfan
syndrome. Pasien memiliki 7 bersaudara dan diantara 7 bersaudara yang
memiliki gejala yang sama dengan pasien ada 3 orang, yaitu kakak yang
ketiga adik yang ke 6 dan yang ke 7.

f. Riwayat Lingkungan dan Kebiasaan

a. Pasien sudah tidak bekerja lagi. Kegiatan sehari-hari, pasien lebih
sering berada di rumah dan tidak terlalu sering bepergian.
g. Riwayat Pengobatan
a. Selama ini pasien tidak melakukan pengobatan untuk keluhan mata
yang dialaminya selama ini. Pasien hanya menggunakan obat tetes
mata yang dia beli di apotek.

3. PEMERIKSAAN FISIK
a. Status Generalis
Keadaan Umum : Sakit ringan
Kesadaran : Compos Mentis
Tanda Vital
Tekanan Darah : Tidak diukur

2
 Nadi : 92 x/menit
Suhu : afebris
Pernafasan : 22 x/menit
Limfadenopati preaurikular : (-)

b. Status Oftalmologi

3
 OD OS
2/60 PH (-) Visus 2/60 PH (-)
Ortoforia Kedudukan Bola Mata Ortoforia

Pergerakan Bola Mata

Baik ke segala arah Baik ke segala arah

Edema (-) Edema (-)
Hiperemis (-) Hiperemis (-)
Ptosis (-) Ptosis (-)
Lagoftalmus (-) Lagoftalmus (-)
Entropion (-) Entropion (-)
Ektropion (-) Palpebra Superior Ektropion (-)
Trikiasis (-) Trikiasis (-)
Distrikiasis (-) Distrikiasis (-)
Massa (-) Massa (-)
Sekret/Krusta (-) Sekret/Krusta (-)
Nyeri Tekan (-) Nyeri Tekan (-)
Edema (-) Edema (-)
Hiperemis (-) Hiperemis (-)
Entropion (-) Entropion (-)
Ektropion (-) Ektropion (-)
Trikiasis (-) Palpebra Inferior Trikiasis (-)
Distrikiasis (-) Distrikiasis (-)
Massa (-) Massa (-)
Sekret/Krusta (-) Sekret/Krusta (-)
Nyeri Tekan (-) Nyeri Tekan (-)
Hiperemis (-) Hiperemis (-)
Folikel (-) Folikel (-)
Papil (-) Konjungtiva Tarsalis Papil (-)
Pseudo/membran (-) Superior Pseudo/membran (-)
Massa (-) Massa (-)
Sekret (-) Sekret (-)
Injeksi Konjungtiva (-) Injeksi Konjungtiva (-)
Injeksi Siliar (-) Injeksi Siliar (-)
Injeksi Subkonjungtiva (-) Konjungtiva Bulbi Injeksi Subkonjungtiva (-)
Kemosis (-) Kemosis (-)
Jar. Fibrovaskular (-) Jar. Fibrovaskular (-)
Hiperemis (-) Hiperemis (-)
Folikel (-) Folikel (-)
Papil (-) Konjungtiva Tarsalis Papil (-)
Pseudo/membran (-) Inferior Pseudo/membran (-)
Massa (-) Massa (-)
Sekret (-) Sekret (-)
4
Arcus senilis (-) Arcus senilis (-)
Edema (-) Edema (-)
Infiltrat (-) Infiltrat (-)
Kornea
Pemeriksaan Slitlamp

Pemeriksaan Funduskopi

4. RESUME
Pasien datang untuk kontrol ke poli mata RSUD Budhi Asih dengan keluhan
mata buram dan berbayang-bayang sejak 1 hari yang lalu. Pasien mengaku gejala
ini timbul setelah tidak sengaja ditendang anaknya saat sedang bermain. Pasien juga
mengeluhkan pegal disekitar mata. Keluhan mata merah disangkal. Pasien belum
pernah memeriksakan keluhan tersebut sebelumnya. Dan pasien hanya
menggunakan obat tetes dari apotek.
Ayah pasien memiliki penyakit sindrom marfan. Dan dari 7 bersaudara
pasien, 4 diantaranya memiliki gejala seperti pasien yaitu sindrom marfan.

5
 Pemeriksaan fisik didapatkan tanda vital dan status generalis dalam batas
normal. Status oftalmologi didapatkan AV OD 2/60 (-), AVOS 2/60 (-). Terdapat
subluksasio lensa. Pemeriksaan lensa tidak ditemukan kekeruhan pada lensa mata
kiri dan kanan serta hasil shadow test negatif pada kedua lensa. Pada pemeriksaan
TIO OD didapatkan 17,3 mmHg dan TIO OS 13 mmHg. Pada pemeriksaan
funduskopi didapatkan hasil dengan pada OD papil berbatas tegas, CDR 0,3 dan
aa/vv 2/3 serta hasil pada OS papil berbatas tegas, CDR 0,3 dan aa/vv 2/3.

5. DIAGNOSIS KERJA
Syndrome Marfan dengan Ectopia lentis ODS (Subluksasio lentis)
High myopia ODS

6. DIAGNOSIS BANDING

Weil-Marchesani syndrome
Hyperlisinemia
Sulfite oxidatse deficiency

7. PENATALAKSANAAN
Pro Ekstraksi lensa OD, lalu ekstraksi lensa OS
Medika mentosa
 C. Timol 0,5% 2 dd gtt I ODS
Non medika mentosa
 Kontrol ke poli mata 1 minggu kedepan untuk evaluasi pengobatan.

Edukasi
 Edukasi mengenai penyakit yang diderita oleh pasien
 Tidak boleh mengangkat benda yang berat dan mengejan
 Kontrol ke poli mata 2 minggu kemudian untuk evaluasi

6
8. PROGNOSIS
Ad vitam : Dubia ad bonam
Ad fungsionam : Dubia ad malam
Ad sanationam : Dubia ad bonam

7
 BAB II
ANALISIS KASUS

Pada pasien ini ditegakkan diagnosis kerja berdasarkan hasil anamnesis,

pemeriksaan fisik status generalis dan oftalmologi serta pemeriksaan penunjang sebagai
berikut:

2. Diagnosis Kerja

Diagnosis ditegakkan pada pasien ini berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik dan
oftalmologi. Pada hasil anamnesis didapatkan hasil bahwa Ayah dari pasien memiliki
tampilan tubuh serupa dengan pasien dan ada 3 saudara pasien yang memiliki tampilan
yang sama dengan pasien. Diagnosis ditegakkan berdasarkan gejala yang disarakan pasien
berupa penglihatan kedua matanya buram dan tampilan fisik yang tampak pada ibu
tersebut. Dimana dari hasil analisis didapatkan bentuk kaki yang panjang dan tangannya
melebihi tinggi tubuhnya (dolichostenomelia). Jari-jarinya sedemikian panjang sehingga
jika dilingkarkan pada pergelangan tangan jari-jarinya akan melebihi ibu jarinya, dan jari-
jemari sangat panjang seperti jari laba-laba yang disebut ‘arachnodactyly’.

Pada pemeriksaan oftalmologi didapatkan visus pada OD adalah 2/60 ph (-) dan
pada OS adalah 2/60 ph (-) menunjukan bahwa terdapat defek pada tajam penglihatan. Pada
pemeriksaan biomikrroskop slitlamp didapatkan hasil COA yang dalam pada kedua
matanya. Pada pemeriksaan TIO didapatkan hasil pada OD adalah 17,3 dan OS adalah 13.
Pada pemeriksaan konfrontasi pada pasien tidak terdapat kelianan dan hasilnya sama
seperti pemeriksa pada kedua matanya. Pada hasil pemeriksaan fundus didapatkan hasil
pada OD papil berbatas tegas, CDR 0,3 dan aa/vv 2/3 serta hasil pada OS papil berbatas
tegas, CDR 0,3 dan aa/vv 2/3.