LAPORAN PENDAHULUAN DAN ASUHAN KEPERAWATAN TEORI

PADA KLIEN DENGAN ASIDOSIS METABOLIK

DI RUANG HIGH CARE UNIT (HCU) PANDAN II RSUD Dr. SOETOMO SURABAYA

DISUSUN OLEH:

WINNI WIDYAPUTRI B.
NIM. P27820716014
 PROGRAM STUDI DIV KEPERAWATAN SURABAYA

JURUSAN KEPERAWATAN

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENTRIAN KESEHATAN SURABAYA

2020

LAPORAN PENDAHULIAN

ASIDOSIS METABOLIK

1. Pengertian Asidosis Metabolik

Asidosis Metabolik adalah keasaman darah yang berlebihan, yang ditandai

dengan rendahnya kadar bikarbonat dalam darah. Bila peningkatan keasaman melampaui
sistem penyangga pH, darah akan benar-benar menjadi asam (Muttaqin, 2011).
Seiring dengan menurunnya pH darah, pernafasan menjadi lebih dalam dan lebih
cepat sebagai usaha tubuh untuk menurunkan kelebihan asam dalam darah dengan cara
menurunkan jumlah karbon dioksida. Pada akhirnya, ginjal juga berusaha
mengkompensasi keadaan tersebut dengan cara mengeluarkan lebih banyak asam dalam
air kemih.Tetapi kedua mekanisme tersebut bisa terlampaui jika tubuh terus menerus
menghasilkan terlalu banyak asam, sehingga terjadi asidosis berat dan berakhir dengan
keadaan koma (Muttaqin, 2011).
2. Etiologi Asidosis Metabolik
a. Jumlah asam dalam tubuh dapat meningkat jika mengkonsumsi suatu asam atau
suatu bahan yang diubah menjadi asam.Sebagian besar bahan yang menyebabkan
asidosis bila dimakan dianggap beracun. Contohnya adalah metanol (alkohol kayu)
dan zat anti beku (etilen glikol). Overdosis aspirin pun dapat menyebabkan asidosis
metabolik.
b. Tubuh dapat menghasilkan asam yang lebih banyak melalui metabolisme.
c. Tubuh dapat menghasilkan asam yang berlebihan sebagai suatu akibat dari
beberapa penyakit; salah satu diantaranya adalah diabetes melitus tipe I.
d. Jika diabetes tidak terkendali dengan baik, tubuh akan memecah lemak dan
menghasilkan asam yang disebut keton.
e. Asam yang berlebihan juga ditemukan pada syok stadium lanjut, dimana asam
laktat dibentuk dari metabolisme gula.
f. Asidosis metabolik bisa terjadi jika ginjal tidak mampu untuk membuang asam
dalam jumlah yang semestinya.Bahkan jumlah asam yang normalpun bisa
 menyebabkan asidosis jika ginjal tidak berfungsi secara normal. Kelainan fungsi
ginjal ini dikenal sebagai asidosis tubulus renalis, yang bisa terjadi pada penderita
gagal ginjal atau penderita kelainan yang mempengaruhi kemampuan ginjal untuk
membuang asam.
Selain itu, asidosis metabolik dapat disebabkan oleh beberapa penyebab umum seperti:
a. Kegagalan ginjal untuk mengekresikan asam metabolik yang normalnya dibentuk di
tubuh.
b. Pembentukan asam metabolik yang berlebihan dalam tubuh.
c. Penambahan asam metabolik kedalam tubuh melalui makanan
d. Kehilangan basa dari cairan tubuh (faal)
e. Gagal ginjal
Penyakit Gagal Ginjal adalah suatu penyakit dimana fungsi organ ginjal
mengalami penurunan hingga akhirnya tidak lagi mampu bekerja sama sekali dalam
hal penyaringan pembuangan elektrolit tubuh, menjaga keseimbangan cairan dan zat
kimia tubuh seperti sodium dan kalium didalam darah atau produksi urine. Penyakit
gagal ginjal ini dapat menyerang siapa saja yang menderita penyakit serius atau
terluka dimana hal itu berdampak langsung pada ginjal itu sendiri. Penyakit gagal
ginjal lebih sering dialamai mereka yang berusia dewasa, terlebih pada kaum lanjut
usia.
Terjadinya gagal ginjal disebabkan oleh beberapa penyakit serius yang diderita
oleh tubuh yang mana secara perlahan-lahan berdampak pada kerusakan organ ginjal.
Adapun beberapa penyakit yang sering kali berdampak kerusakan ginjal diantaranya:
1) Penyakit tekanan darah tinggi (Hypertension)
2) Penyakit Diabetes Mellitus (Diabetes Mellitus)
3) Adanya sumbatan pada saluran kemih (batu, tumor, penyempitan/striktur)
4) Kelainan autoimun, misalnya lupus eritematosus sistemik
5) Menderita penyakit kanker (cancer)
6) Kelainan ginjal, dimana terjadi perkembangan banyak kista pada organ ginjal itu
sendiri (polycystic kidney disease)
7) Rusaknya sel penyaring pada ginjal baik akibat peradangan oleh infeksi atau
dampak dari penyakit darah tinggi. Istilah kedokterannya disebut sebagai
glomerulonephritis.
Adapun penyakit lainnya yang juga dapat menyebabkan kegagalan fungsi ginjal
apabila tidak cepat ditangani antara lain adalah; Kehilangan carian banyak yang
mendadak (muntaber, perdarahan, luka bakar), serta penyakit lainnya seperti penyakit
Paru (TBC), Sifilis, Malaria, Hepatitis, Preeklampsia, Obat-obatan dan Amiloidosis.
 Penyakit gagal ginjal berkembang secara perlahan kearah yang semakin buruk
dimana ginjal sama sekali tidak lagi mampu bekerja sebagaimana funngsinya. Dalam
dunia kedokteran dikenal 2 macam jenis serangan gagal ginjal, akut dan kronik.
f. Asidosis tubulus renalis (kelainan bentuk ginjal)
Asidosis Tubulus Renalis adalah suatu penyakit dimana tubulus renalis tidak
dapat membuang asam dari darah ke dalam air kemih secara adekuat. Asidosis
tubulus renalis bisa merupakan suatu penyakit keturunan atau bisa timbul akibat
obat-obatan, keracunan logam berat atau penyakit autoimun (misalnya lupus
eritematosus sistemik atau sindroma Sjögren).
Dalam keadaan normal, ginjal menyerap asam dari darah dan membuangnya ke
dalam air kemih. Pada penyakit ini, tubulus renalis tidak dapat berfungsi
sebagaimana mestinya dan hanya sedikit asam yang dibuang ke dalam air kemih.
Sebagai akibatnya terjadi penimbunan asam di dalam darah, keadaan ini disebut
asidosis metabolik, yang bisa menimbulkan masalah berikut:
1) Rendahnya kadar kalium dalam darah
2) Pengendapan kalsium di dalam ginjal
3) Kecenderungan terjadinya dehidrasi
4) Perlunakan dan pembengkokan tulang yang menimbulkan rasa nyeri
(osteomalasia atau rakitis).
g. Ketoasidosis diabetikum
Ketoasidosis diabetikum adalah kasus kedaruratan endokrinologi yang
disebabkan oleh defisiensi insulin relatif atau absolut. Ketoasidosis Diabetikum
terjadi pada penderita IDDM (atau DM tipe II)
Penyebab adanya gangguan dalam regulasi Insulin, khususnya pada IDDM dapat
cepat menjadi Diabetik ketoasidosis manakala terjadi
1) Diabetik tipe I yang tidak terdiagnosa
2) Ketidakseimbangan jumlah intake makanan dngan insulin
3) Adolescen dan pubertas
4) Aktivitas yang tidak terkontrol pada diabetes
5) Stress yang berhubungan dengan penyakit, trauma, atau tekanan emosional.

h. Asidosis laktat (bertambahnya asam laktat)

Asidosis laktik adalah kondisi yang disebabkan oleh tingkat laktat yang terlalu
tinggi dalam aliran darah dan jaringan, sehingga tubuh tidak mampu
menguraikannya.
Asam laktik dan laktat dibuat saat glukosa diuraikan oleh sel tubuh untuk
membangkit tenaga. Lebih banyak laktat dibuat saat penyediaan oksigen terbatas,
seperti waktu kita berolahraga, atau pada tipe sel tertentu, atau waktu mitokondria
 (organel dalam sel yang pada umumnya membangkitkan tenaga) tidak berfungsi
sebagaimana mestinya. Bahan beracun seperti etilen glikol, overdosis salisilat,
metanol, paraldehid, asetazolamid atau amonium klorida. Kehilangan basa (misalnya
bikarbonat) melalui saluran pencernaan karena diare, ileostomi atau kolostomi.

3. Patofisiologi
Sistem penyangga bikarbonat terdiri dari larutan air yang mengandung bikarbonat yang
terdiri dari larutan air yang mengandung dua zat yaitu asam lemak (H 2CO3) dan garam
bikarbonat seperti NaHCO3. H2CO3 dibentuk dalam tubuh oleh reaksi CO2 dengan H2O.
CO2 +  H2O   <—->  H2CO3
Reaksi ini lambat dan sangat sedikit jumlah H 2CO3 yang dibentuk kecuali bila ada enzim
karbonik anhidrase. Enzim ini terutama banyak sekali di dinding alveol paru dimana CO 2
dilepaskan, karbonik anhidrase juga ditemukan di sel-sel epitel tubulus ginjal dimana
CO2 bereaksi dengan H2O untuk membentuk H2CO3
H2CO3 berionisasi secara lemah untuk membentuk sejumlah kecil H+ dan HCO3-
H2CO3 <—-> H+ +  HCO3-
Komponen kedua dari sistem yaitu garam bikarbonat terbentuk secara dominan  sebagai
Natrium Bicarbonat (NaHO3) dalam cairan ekstraseluler. NaHCO3 berionisasi hampir
secara lengkap untuk membentuk ion-ion bicarbonat  (HCO3-) dan ion-ion natrium (Na+)
sebagai berikut :
NaHCO3 <—-> Na+ +  HCO3-
Sekarang dengan semua sistem bersama-sama, kita akan mendapatkan sebagai berikut :
CO2 + H2O  <—->   H2CO3 <—-> H+ + HCO3- + Na+
Akibat disosiasi H2CO3 yang lemah, konsentrasi H+ menjadi sangat kuat bila asam kuat
seperti HCl ditambahkan ke dalam larutan penyangga bicarbonat, peningkatan ion
hidrogen yang dilepaskan oleh asam disangga oleh HCO3 :
H + + HCO3- H2CO3 CO2 + H2O
Sebagai hasilnya, lebih banyak H2CO3 yang dibentuk. Meningkatkan produksi CO2 dan
H2O. Dari reaksi ini kita dapat melihat bahwa ion hidrogen dari asam kuat HCl, bereaksi
dengan HCO3- untuk membentuk asam yang sangat lemah yaitu H 2CO3 yang kemudian
membentuk CO2 dan H2O. CO2 yang berlebihan sangat merangsang pernapasan yang
mengeluarkan CO2 dari cairan ekstraseluler. Ini berpengaruh terjadinya asidosis pada
tubuh.
4. Manifestasi Klinis
Asidosis metabolik ringan bisa tidak menimbulkan gejala, namun biasanya
penderita merasakan mual, muntah dan kelelahan. Pernafasan menjadi lebih dalam atau
sedikit lebih cepat. Sejalan dengan memburuknya asidosis, penderita mulai merasakan
kelelahan yang luar biasa, rasa mengantuk, semakin mual dan mengalami kebingungan.
Apabila asidosis semakin memburuk, tekanan darah dapat turun, menyebabkan syok,
koma dan kematian.
pH lebih dari 7,1 : Rasa lelah, sesak napas, nyeri perut, nyeri tulang, mual/muntah

pH kurang dari atau sama dengan 7,1: Gejala pada pH > 7,1 efek inotropik negatip,
aritmia, konstriksi vena perifer, dilatasi arteri perifer, penurunan tekanan darah,
konstriksi pembuluh darah paru

5. Pemeriksaan Diagnostik
a) pH arteri : penurunan, kurang 7,35
b) Bikarbonat : penurunan, kurang dari 22 meq/L
c) PaCO2 : kurang dari 35-40 mm Hg
d) Kelebihan basa : penurunan atau tidak ada
 e) Kalium serum : peningkatan dan Klorida serum : meningkat
f) Glukosa serum : mungkin turun atau meningkat tergantung pada etiologi
g) Keton serum : meningkat pada DM
h) Asam laktat plasma : meninngkat pada asidosis laktat
i) pH urine : menurun, kurang dari 4,5 (pada tidak adanya penyakit ginjal)
j) EKG : Disritmia jantung (bradikardia) dan perubahan pola berkenaan dengan
hiperkalemia misalnya T tinggi.

6. Prognosis
Penyakit asidosis jika dibiarkan bisa menimbulkan dampak berikut:
 Rendahnya kadar kalium dalam darah. Jika kadar kalium darah rendah, maka terjadi
kelainan neurologis seperti kelemahan otot, penurunan refleks dan bahkan
kelumpuhan.
 Pengendapan kalsium di dalam ginjal yang dapat mengakibatkan pembentukan batu
ginjal. Jika itu terjadi maka bisa terjadi kerusakan pada sel-sel ginjal dan gagal ginjal
kronis.
 Kecenderungan terjadinya dehidrasi (kekurangan cairan).
 Perlunakan dan pembengkokan tulang yang menimbulkan rasa nyeri (osteomalasia
atau rakhitis).
 Gangguan motorik tungkai bawah merupakan keluhan utama yang sering ditemukan,
sehingga anak mengalami keterlambatan untuk dapat duduk, merangkak, dan
berjalan.
 Kecenderungan gangguan pencernaan, karena kelebihan asam dalam lambung dan
usus, sehingga klien mengalami gangguan penyerapan zat gizi dari usus ke dalam
darah. Akibat selanjutnya klien akan mengalami keterlambatan tumbuh kembang
(delayed development) dan berat badan kurang.

7. Terapi
Penatalaksanaan asidosis metabolik dapat menyesuaikan dengan jenis dan juga penyebab
dari asidosis tersebut. Berikut adalah beberapa jenis perawatan untuk asidosis metabolik:

 Natrium bikarbonat oral, digunakan untuk mengatasi asidosis hiperkloremik.

 Natirum sitrat, digunakan untuk mengatasi asidosis yang disebabkan oleh gangguan
ginjal.
 Cairan intravena dan insulin, digunakan untuk menyeimbangkan pH pada penderita
diabetes dan ketoasidosis.
 Perawatan untuk asidosis laktat dilakukan menyesuaikan dengan akibatnya sehingga
dapat berupa suplemen bikarbonat, cairan intravena, oksigen, atau antibiotik.

Penanganan lainnya mungkin dibutuhkan menyesuaikan dengan parahnya penyebab dari

kondisi ini. Perlu diketahui bahwa asidosis metabolik dapat menyebabkan komplikasi
jika tidak ditangani dengan benar. Komplikasi yang dapat terjadi adalah seperti batu
ginjal, gangguan ginjal kronis, gagal ginjal, penyakit tulang, dan pertumbuhan tertunda.
Pathways
Asam meningkat (konsumsi Ginjal tidak mampu

metanol, etilen glikol, buang asam

Penyakit DM
overdosis aspirin)
ATR (Asidosis tubulus
Tubuh memecah lemak renalis) atau RTA
(Rhenal tubular asidosis)
Hasilkan asam (keton)

Asidosis Metabolik

HCO3- < 22mEq/L, pH < 7,35

Kompensasi dengan penurunan

PaCO2 dan hiperventilasi

Kompensasi akhir ginjal

Ekskresi H+, sebagai

NH4+/H3PO4
 Neurologis Perubahan fungsi tulang Asimtomatis Pernapasan
Cardiovaskular Mk: Pola napas
Letargi Hiperventilasi tidak efektif
Pada anak Pada dewasa Penurunan kontraksi
jantung Mengurangi jumlah
Stupor
Retardasi Osteodistrofi CO2
Vasodilatasi perifer
mental ginjal
Koma Ginjal kompensasi
Mk: Risiko Mk: Risiko perfusi Mk: Perfusi perifer
Kematian gangguan tidak efektif
perkembangan renal tidak efektif Asam meningkat, produksi
air kemih meningkat

Asidosis Keasaman
Koma
berat meningkat
 ASUHAN KEPERAWATAN TEORI

PADA KLIEN DENGAN ASIDOSIS METABOLIK

1. PENGKAJIAN
a. Identitas klien: nama, umur, jenis kelamin, pekerjaan, agama, pendidikan, diagnosis
medis, tanggal dan jam MRS, tanggal dan jam pengkajian.
b. Keluhan utama: sesak nafas. 
c. Riwayat penyakit sekarang: klien mengeluh sesak nafas dan semakin memberat saat
digunakan beraktivitas.
d. Riwayat penyakit dahulu: kaji riwayat DM karena DM memengaruhi kerja ginjal. Kaji
pula riwayat hipertensi dan obesitas meningkatkan beban kerja jantung.
e. Riwayat penyakit keluarga: riwayat penyakit yang pernah diderita keluarga seperti DM,
hipertensi, dan penyakit ginjal.
f. Pemeriksaan B1-B6
1) Breathe
Terdapat penggunaan otot-otot bantu pernapasan, respiratory rate klien meningkat,
terdapat suara napas tambahan ronkhi basah halus, dispnea, terkadang ditemukan
pernapasan kussmaul (dalam dan cepat).
2) Blood
Pada beberapa kasus dapat ditemukan tekanan darah meningkat, heart rate cepat dan
irregular, ditemukan pitting edema, konjungtiva klien anemis.
3) Brain
Pada beberapa kasus dapat ditemukan klien dengan asidosis metabolik ini mengalami
penurunan kesadaran bahkan hingga koma.
4) Bladder
Haluaran urine dan pH urine menurun.
5) Bowel
Pada beberapa kasus dapat ditemukan diare, kaji keadaan abdomen distended atau tidak,
bagaimana perkusi abdomennya, mukosa bibir kering, napas bau keton, anoreksia, mual
dan muntah.
6) Bone
CRT lebih dari 3 detik, kaji kekuatan tonus otot klien, periksa adanya krepitasi tulang,
periksa adanya deformitas tulang.
2. DIAGNOSIS KEPERAWATAN
1) Pola napas tidak efektif berhubungan dengan suplai oksigen menurun dibuktikan dengan
dyspnea.
2) Perfusi perifer tidak efektif berhubungan dengan penurunan kontraksi jantung dibuktikan
dengan akral klien dingin basah pucat.
3) Risiko perfusi renal tidak efektif berhubungan dengan osteodistrofi ginjal dibuktikan
dengan deformitas tulang.
4) Risiko gangguan perkembangan berhubungan dengan retardasi mental dibuktikan dengan
sindrom gagal tumbuh.

3. INTERVENSI KEPERAWATAN
1) Pola napas tidak efektif berhubungan dengan suplai oksigen menurun dibuktikan dengan
dyspnea.
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x8 jam diharapkan pola napas membaik
dengan kriteria hasil:
a) Dyspnea menurun
b) Penggunaan otot bantu pernapasan menurun
c) Pemanjangan fase ekspirasi menurun
d) Frekuensi napas 12-20 kali per menit
Intervensi :
Observasi :
1) Monitor pola napas
2) Monitor bunyi napas tambahan
3) Monitor sputum

Terapeutik
1) Pertahankan kepatenan jalan napas
2) Posisikan semifowler atau fowler
3) Berikan minum hangat
4) Lakukan fisioterapi dada bila perlu
5) Lakukan penghusapan lendir kurang dari 15 detik
6) Lakukan hiperoksigenasi sebelum melakukan penghisapan endotrakeal
7) Berikan oksigen bila perlu

Edukasi
1) Anjurkan asupan cairan 2000 ml/hari bila tidak ada kontraindikasi
2) Ajarkan teknik batuk efektif

Kolaborasi
1) Kolaborasi pemberian bronkodilator, ekspektoran, mukolitik, bila perlu
2) Perfusi perifer tidak efektif berhubungan dengan penurunan kontraksi jantung
dibuktikan dengan akral klien dingin, basah, dan pucat
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x8 jam diharapkan perfusi
perifer kembali efektif.
Kriteria hasil :
a. Akral hangat
b. CRT < 2 detik
c. Konjungtiva tidak anemis
d. Hb > 7 g/dL

Intervensi:
Observasi
1) Periksa sirkulasi perifer
2) Monitor bengkak pada ekstremitas

Terapeutik
1) Hindari pemasangan infus/pengambilan darah di area keterbatasan perfusi

Edukasi
1) Anjurkan klien diit TKTP RG

Kolaborasi
1) Kolaborasi pemberian transfusi

3) Risiko perfusi renal tidak efektif berhubungan dengan osteodistrofi ginjal dibuktikan
dengan deformitas tulang
Tujuan: setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 3x24 jan diharapkan risiko
perfusi renal meningkat dengan kriteria hasil:
a.Produksi urine meningkat
b. Mual muntah menurun
c.Distensi abdomen menurun
d. Kadar urea nitrogen darah membaik
e.Tekanan darah membaik
f. Kadar elektrolit membaik
g. Keseimbangan asam basa membaik
 Intervensi:

Observasi

1) Monitor status kardiopulmonal

2) Monitor analisa gas darah
3) Monitor tingkat kesadaran dan respon pupil

Terapeutik

1) Berikan oksigen untuk mempertahankan saturasi oksigen

2) Pasang jalur IV bila perlu
3) Pasang kateter urine untuk mengetahui secara pasti produksi urine

Edukasi

1) Jelaskan penyebab/faktor risiko syok

2) Jelaskan tanda dan gejala awal syok
3) Anjurkan melapor jika mengalami tanda/gejala awal syok

Kolaborasi

1) Kolaborasi pemberian transfuse darah bila perlu

2) Kolaborasi pemberian terapi IV bila perlu

4. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Merupakan pelaksanaan dari intervensi keperawatan yang disusun sebelumnya dalam rangka
mengatasi permasalahan keperawatan yang dialami oleh klien.

5. EVALUASI KEPERAWATAN
Merupakan tahap yang menentukan dimana masalah yang dialami oleh klien tersebut telah
teratasi atau belum dan apakah klien membutuhkan perencanaan lebih lanjut untuk
mengatasi permasalahan keperawatan yang belum teratasi
 DAFTAR PUSTAKA

Baradero, Mary., Dayrit, Mary Wilfrid., Siswadi, Yakobus. 2005. Klien Gangguan Ginjal:
Seri Asuhan Keperawatan. Jakarta: EGC.
Muttaqin, Arif. 2011. Buku Ajar: Asuhan Keperawatan Klien dengan Gangguan Sistem
Pernapasan: Salemba Medika.
Muttaqin A. 2011. Buku Ajar Asuhan Keperawatan Klien Dengan Gangguan Sistem
Perkemihan. Jakarta: Salemba Medika; 267-268.
PPNI. 2016. Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia (SDKI). JakartaPPNI. 2017.
Rubenstein, David., Wayne, David., Bradley,John.2007. Lecture Notes: Kedokteran Klinis:
Erlangga.
Sjamsuhidajat, R. Buku Ajar Ilmu Bedah Edisi 2. Jakarta : EGC
Standar Intervensi Keperawatan Indonesia (SIKI). Jakarta
Sudoyo, Aru W., et al. Ilmu Penyakit Dalam. Jakarta: Fakultas Kedokteran Universitas
Indonesia.
 ASUHAN KEPERAWATAN KASUS
PADA KLIEN DENGAN ASIDOSIS METABOLIK
DI RUANG HCU PANDAN II RSUD DR. SOETOMO SURABAYA

Nama mahasiswa : Winni Widyaputri B.

NIM : P27820716014
Tanggal pengkajian : Rabu, 26 Februari 2020 jam 14.00 WIB

I. Biodata
A. Identitas klien
Nama : Ny. M
Umur : 47 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Pendidikan : Tamat SD
Agama : Kristen
Alamat : Malang
Status Perkawinan : Menikah
Diagnosa medis : Diabetic Kidney Disease (DKD) Stage V + Anemia Mikrositik
Hipokrom + Hiperkalemia + Hipoalbumin + DM Tipe II +
Hipertensi Derajat II JNC VII + Susp. Deep Vein Thrombosis
(DVT) Ekstremitas Inferior Sinistra + Cardiomegaly + Asidosis
Metabolik
Tanggal MRS : 22 Februari 2020
B. Identitas Keluarga
Nama : Tn. Y
Usia : 56 tahun
Pendidikan : Tamat SD
Pekerjaan : Pegawai swasta
Agama : Kristen
Alamat : Malang
Status Perkawinan : Menikah

II. Keluhan utama:

Klien mengatakan sesak.
III. Riwayat Penyakit Sekarang:
Klien mengatakan sesak sejak 18 Februari 2020, semakin memberat sejak 20 Februari
2020. Kemudian suami klien membawa klien ke IRD RSUD Dr. Soetomo Surabaya pada
 tanggal 22 Februari 2020 sekitar pukul 21.00 WIB. Klien mengatakan pada tanggal 21
Desember 2019 melakukan hemodialisis pertama kali di RSUD Dr. Soetomo Surabaya
kemudian hemodialisis kedua dilakukan tanggal 17 Januari 2020. Pada tanggal 23
Februari 2020 sekitar pukul 10.30 klien melakukan hemodialisis di ruang hemodialisis
RSUD Dr. Soetomo Surabaya selama 2,5 jam dengan Quick of Blood (QB) 150 ml/min
dan Quick of Dialysate (QD) 500 ml/min serta ultrafiltrasi (UF) sebanyak 2 liter, klien
menjalani transfusi PRC durante HD sebanyak 215 mL. Kemudian klien masuk ke
Ruang HCU Pandan II pukul 14.00 WIB dan menjalani perawatan hinggal pengkajian
dilakukan. Klien mengatakan seharusnya dilakukan hemodialisis satu minggu 3 kali,
tetapi berhubung terkendala surat rujukan, apabila klien akan melakukan hemodialisis,
klien harus masuk IRD terlebih dahulu. Sehingga jadwal hemodialisis klien belum rutin.
klien juga mengatakan sudah 7 tahun dirinya menderita diabetes mellitus dan hipertensi
tetapi jarang melakukan kontrol. Pada saat pengkajian dilakukan, klien mengatakan
sesak, mual, dan muntah dahak 2x pagi ini, badannya lemas. Tampak bengkak pada
tungkai kiri, klien mengatakan bengkak tersebut sejak tanggal 14 Januari 2020.
Kemungkinan karena CVC yang dipasang di paha kiri klien lepas pada tanggal 13
Januari 2020
IV. Riwayat Penyakit Dahulu :
Klien mengatakan tanggal 05 Desember 2019 masuk RS Unair karena sesak. Di RS
Unair klien menjalani rawat inap selama 7 hari. Klien baru mengetahui apabila ginjalnya
sudah tidak berfungsi saat menjalani rawat inap tersebut. Sebelumnya klien tidak
mengetahui penyakitnya, klien mengatakan selama 2 tahun terakhir mengalami nyeri di
kedua pinggangnya dan klien mengonsumsi obat bebas yang dibeli di apotek. Pada
tanggal 20 Desember klien masuk RSUD Dr. Soetomo denngan keluhan sesak kembali
dan menjalani hemodialisis yang pertama pada tanggal 21 Desember 2019.
V. Riwayat Penyakit Keluarga
Klien mengatakan bahwa ayah menderita hipertensi dan penyakit jantung koroner, ibu
klien menderita diabetes mellitus dan hipertensi serta meninggal karena gagal ginjal.
Paman klien dari ibu juga menderita gagal ginjal.
VI. Terapi yang pernah didapatkan:
Tanggal 23 Februari 2020 klien mendapatkan terapi amlodipine 10 mg tiap 24 jam per
oral, asam folat tiap 8 jam dalam sehari per oral, concor 2,5 mg tiap 24 jam per oral,
nabic 50 mg tiap 24 jam per oral, kalitake per oral tiap 8 jam, injeksi Ca Gluconas 1
ampul injeksi D40% + insulin 4 unit 3x.
VII. Operasi yang pernah dilakukan:
Klien mengatakan tidak pernah melakukan operasi apapun sebelumnya.
VIII. Genogram

IX. Pemeriksaan fisik

1. Breath (B1)
Posisi hidung normal, bentuk hidung normal, keadaan septum normal, tidak terdapat
pernapasan cuping hidung, tidak terdapat sekret, RR : 22x/menit, terpasang O2 nassal 3
lpm, klien dalam posisi semifowler, bentuk dada simetris, tidak terdapat retraksi dada,
terdengar bunyi vesikuler di kedua lapang paru, tidak terdapat wheezing, dan SpO2
97%, letak oksimetri di tangan kanan klien.
2. Blood (B2)
Suara S1 dan S2 tunggal, murmur tidak ada, gallop tidak ada, nadi 95x/menit regular
cepat, tidak sianosis, konjungtiva anemis, sklera putih, tekanan darah 148/86mmHg
dengan MAP 107, CRT 3 detik, akral teraba; dingin, kering, dan pucat, ujung-ujung
ekstremitas tampak pucat.
3. Brain (B3)
GCS : E=4 V=6 M=6, pupil isokor 3mm/3mm, reflek pupil terhadap cahaya
positif/positif, refleks patella postif/positif
4. Bladder (B4)
BAK klien spontan dengan warna urine kuning jernih, berbau khas, tidak ada gangguan
saaat berkemih, intake klien dalam sehari dibatasi maksimal 1000mL dan output klien
sekitar 500mL dalam sehari.
5. Bowel (B5)
Klien mengatakan nafsu makan menurun, badannya lemas, mual dan muntah dahak 2x
pagi ini, mukosa bibir kering dan pucat, BB post HD sebelumnya 61,3 kg dan BB
sekarang 63,2 kg sehingga didapatkan IDWG 1,9 kg, tampak asites abdomen, bising
usus 10x/menit, BAB lancar tiap 2 hari sekali dengan konsistensi feces lunak berbau
khas dan tidak ada gangguan saat BAB.
6. Bone (B6)
Terdapat edema pada metatarsal dextra dan sinistra, terdapat edema pada metakarpal
dextra dan sinistra, edema eksttremitas inferior sinistra, warna kulit pucat, turgor kulit
kurang elastis, suhu tubuh 37,3oC, kemampuan gerak sendi atas dan bawah bebas,
kekuatan otot , skrining risiko jatuh: risiko tinggi dengan skoe 46, aktivitas klien
tampak dibantu karena klien lemas.
X. Pemeriksaan diagnostik
1. Hasil pemeriksaan analisa gas darah
Hasil Nilai
Parameter Satuan
No 22/02//20 24/02/20 27/02/20 rujukan
1 pH 7,33 7,28 7,27 7,35-7,45
2 pCO2 29 28 33 mmHg 35-45
3 pO2 246 144 123 mmHg 80-100
4 HCO3- 15,3 16,6 15,2 mmol/l 22,0-26,0
5 TCO2 - 99 - mmol/l 23-30
-3,50 –
6 BEecf -10,6 -8,5 -11,7 mmol/l
2,00
7 SO2 100 99 98 % 94-98

2. Hasil pemeriksaan kimia klinik

Hasil Nilai
No Parameter 22/02/20 Satuan
24/02/20 27/02/20 Rujukan
1 Albumin 3,10 - - g/dL 3,4-5,0
2 GDA 131 139 138 g/dL <100
3 Natrium 138 141 133 mEq/L 136-145
4 Kalium 6 5,6 5,3 mEq/L 3,5-5,1
5 Klorida 111 110 109 mEq/L 98-107
mg/dL L : 8-20
P : 6-20
6 BUN 61 54 68
Anak : 5-
18
Serum mg/dL
7 9,7 7,8 9,12 3,4 – 5,0
Kreatinin
U/L L : 0-50
8 SGOT 29 - -
P :0-35
U/L L : 0-50
9 SGPT 40 - -
P :0-35

3. Hasil pemeriksaan darah lengkap

Hasil Nilai
No Parameter 22/02/20 24/02/20 27/02/20 Satuan
Rujukan
1 HGB 5,9 6,6 8,4 g/dL L: 13,3-
16,6
P: 11,0-
 14,7
6
2 RBC 4,62 4,67 4,19 10 /uL 3,69-5,46
3 HCT 17,8 19,2 % L: 41,3-
52,1
P: 35,2-
46,7
4 MCV 75,4 75 82,6 fL 86,7-
102,3
5 MCH 25,1 25,8 28,4 Pg 27,1-32,4
6 MCHC 39,1 34,4 35,1 g/dL 29,7-33,1
7 WBC 9,51 8,87 9,37 103/uL 3,37-10
8 EO# 0,04 0,02 0,1 103/uL 0-0,5
9 BASO# 0,03 0,05 0,06 103/uL 0-0,15
10 NEUT# 5,87 6,34 7,61 103/uL 1,26-7,3
11 LYMPH# 1,43 1,77 3,10 103/uL 0,8-4,0
12 MONO# 0,54 0,69 1,24 103/uL 0,1-0,8
13 PLT 260 153 259 103/uL 150-450

4. Hasil pemeriksaan urine lengkap tanggal 22/02/20

Albumin +, protein 4+, leukosit-, nitrofil -.
5. Hasil pemeriksaan BOF tanggal 13/01/20
Kesimpulan : Spondilosis lumbalis
XI. Terapi
Tanggal Terapi
No
26/02/20 27/02/20 28/02/20
1 Amlodipine 10 mg tiap 24 Amlodipine 10 mg tiap 24 Amlodipine 10 mg tiap 24
jam per oral jam per oral jam per oral
2 Asam folat 1 mg tiap 8 jam Asam folat 1 mg tiap 8 jam Asam folat 1 mg tiap 8 jam
per oral per oral per oral
3 Bisoprolol 2,5 mg tiap 24 Bisoprolol 2,5 mg tiap 24 Bisoprolol 2,5 mg tiap 24
jam per oral jam per oral jam per oral
4 Nabic 500 mg tiap 8 jam per Nabic 500 mg tiap 8 jam per Nabic 500 mg tiap 8 jam
oral oral per oral
5 Kalitake 500 mg tiap 8 jam Kalitake 500 mg tiap 8 jam Kalitake 500 mg tiap 8 jam
per oral per oral per oral
6 Diet B3 1900 kkal per hari Diet B3 1900 kkal per hari Diet B3 1900 kkal per hari
 ANALISIS DATA

Hari/
Tanggal/ Pengelompokan Data Kemungkinan Penyebab Masalah
Jam
Rabu, DS: Klien mengatakan sesak Penyakit gagal ginjal kronis Gangguan
26/02/20 DO : pertukaran gas
Gangguan sekresi protein
14.00 WIB  Klien terpasang O2 nasal 3
lpm Sindrom uremia
 RR klien 22x/menit
 Klien dalam posisi
Gangguan keseimbangan
semifowler
 Pemeriksaan BGA tanggal asam basa
24/02/20:
pH 7,28 Asidosis metabolik
PCO2 28 mmHg
PO2 144 mmHg Gangguan pertukaran gas
HCO3- 16,6 mmol/l
TCO2 99 mmol/l
BEecf -8,5 mmol/l
SO2 99%
 Warna kulit pucat
Rabu, DS: Klien mengatakan badannya Penyakit gagal ginjal kronis Perfusi perifer
26/02/20 lemas tidak efektif
Renal function menurun
14.00 WIB DO:
 Konjungtiva klien anemis Gangguan hormonal
 Ujung-ujung ekstremitas (eritropoietin menurun)
klien pucat
 CRT 3 detik
Produksi eritrosit menurun
 Akral klien dingin, kering,
pucat
 Hb klien tanggal 24/02/20 Total eritrosit menurun
6,6 g/dL
 TD 148/86 mmHg MAP Hb menurun
107
 Nadi 95x/menit Suplai oksigen ke jaringan
menurun

Perfusi perifer tidak efektif

Rabu, DS: Klien mengatakan bengkak Penyakit gagal ginjal kronis Hipervolemia
pada kedua telapak tangan dan
26/02/20
kaki serta tungkai kiri Renal function menurun
14.00 WIB DO:
 Tampak edema pada RAA sistem terganggu
metatarsal dextra dan
sinistra, terdapat edema Hiperaldosteron
pada metakarpal dextra dan
 sinistra, edema eksttremitas Retensi natrium
inferior sinistra
 Turgor kulit kurang elastis Retensi air
 Perut tampak asites
 IDWG 1,9 kg Edema
 CRT 3 detik
 Tekanan darah Hipervolemia
148/86mmHg
 Nadi 95x/menit
 Warna kulit pucat
 Akral klien dingin, kering,
pucat
 Albumin 3,10 g/dL

 Kadar Natrium 141 mmol/l

 DIAGNOSIS KEPERAWATAN

Ditemukan Masalah Masalah Teratasi

No. Diagnosis Keperawatan
Tanggal Paraf Tanggal Paraf

1 Gangguan pertukaran gas berhubungan Rabu, Mhs

dengan keseimbangan ventilasi-perfusi 26/02/20
dibuktikan dengan pH arteri 7,28
2 Perfusi perifer tidak efektif berhubungan Rabu, Mhs
dengan penurunan konsentrasi hemoglobin 26/02/20
dibuktikan dengan Hb klien 6,6 g/dL
3 Hipervolemia berhungan dengan gangguan Rabu, Mhs
mekanisme regulasi dibuktikan dengan 26/02/20
terdapat edema pada kedua metatarsal dan
metakarpal klien
 PERENCANAAN KEPERAWATAN

Perencanaan
No. Diagnosis Keperawatan
Tujuan & Kriteria hasil Tindakan Keperawatan Rasionalisasi

1 Gangguan pertukaran Tujuan: Observasi 1. Mengetahui kondisi napas klien

gas berhubungan Setelah diberikan asuhan
dengan keseimbangan keperawatan selama 1x24 jam, 1. Monitor frekuensi, irama, kedalaman, 2. Mengetahui pola napas klien
ventilasi-perfusi diharapkan pertukaran gas klien upaya napas
dibuktikan dengan pH meningkat dengan kriteria hasil: 2. Monitor pola napas (bradipnea, 3. Mengetahui kemampuan klien
arteri 7,28 a. Dispnea menurun hiperventilasi, kussmaul, cheyne stokes, melakukan batuk efektif
b. PCO2 membaik biot, ataksik)
c. PO2 membaik 4. Mengetahui ada tidaknya produksi
d. Pola napas membaik 3. Monitor kemampuan batuk efektif sputum klien
e. pH arteri membaik
4. Monitor adanya sputum 5. Mengetahui ada tidaknya sesuatu
f. Warna kulit membaik
yang menyumbat jalan napas klien
5. Monitor adanya sumbatan jalan napas
6. Mengetahui ada tidaknya suara
6. Auskultasi bunyi napas napas tambahan pada klien

7. Monitor saturasi oksigen 7. Mengetahui kondisi suplai oksigen

yang masuk ke dalam tubuh
8. Monitor nilai analisa gas darah
8. Mengetahui adanya nilai kritis dari
Terapeutik pemeriksaan analisa gas darah

1. Dokumentasikan hasil pemantauan 9. Mencatat seluruh hasil pemantauan

2. Berikan oksigen tambahan bila perlu
 yang didapatkan
Edukasi
10. Memberikan suplai oksigen bila
1. Jelaskan kepada keluarga mengenai diperlukan
tujuan pemantauan
2. Informasikan hasil pemantauan 11. Memberikan pengertian pada
keluarga mengenai tujuan
Kolaborasi pemantauan respirasi

1. Kolaborasi pengambilan darah terkait 12. Memberikan informasi mengenai

pemeriksaan analisa gas darah hasil pemeriksaan

2. Kolaborasi pemberian terapi oksigen 13. Kolaborasi dalam memantau nilai

kritis dari pemeriksaan analisa gas
darah

14. Kolaborasi dalam memberikan

suplai oksigen tambahan bila
diperlukan
2 Perfusi perifer tidak Tujuan : Setelah dilakukan tindakan Observasi 1. Mengetahui kondisi sirkulasi perifer
efektif berhubungan keperawatan selama 1 x 4,5 jam 1. Periksa sirkulasi perifer klien
dengan penurunan 2. Monitor bengkak pada ekstremitas
diharapkan perfusi perifer kembali 2. Mengetahui parah tidaknya bengkak
konsentrasi Hb Terapeutik
dibuktikan dengan Hb efektif. yang dialami klien
1. Hindari pemasangan infus/pengambilan
klien 6,6 g/dL Kriteria hasil :
darah di area keterbatasan perfusi 3. Menghindari untuk memperberat
a. Akral hangat Edukasi kondisi ketidakefektifan perfusi
b. CRT < 2 detik perifer klien
1. Anjurkan klien diit TKTP RG
c. Konjungtiva tidak anemis
Kolaborasi
 d. Ujung-ujung ekstremitas
tidak pucat
e. Hb > 7 g/dL
3 Hipervolemia Tujuan :
berhubungan dengan Setelah dilakukan tindakan selama 1. Periksa sirkulasi perifer (mis. nadi
gangguan mekanisme 3x24 jam diharapkan perfusi
regulasi dibuktikan perifer meningkat dengan kriteria
dengan terdapat edema hasil:
pada kedua metatarsal a. Pucat menurun
dan metakarpal klien b. Edema menurun
c. CRT membaik (<2 detik)
d. Akral membaik
e. Turgor kulit membaik
f. Tekanan darah membaik
1. Kolaborasi pemberian transfusi 4. Menganjurkan klien mengonsumsi
nutrisi yang adekuat sesuai dengan
diet yang dianjurkan
5. Membantu meningkatkan perfusi
dengan jalan transfusi
Observasi 1. Mengetahui kondisi sirkulasi perifer
klien
perifer, CRT, edema, warna kulit, dan
suhu tubuh) 2. Mengetahui parah tidaknya bengkak
2. Monitor bengkak pada ekstremitas yang dialami klien
3. Monitor tanda vital terutama tekanan
darah 3. Memantau tanda vital klien yang
4. Monitor hasil pemeriksaan laboratorium tidak normal
Terapeutik
1. Catat intake dan output klien dan balans 4. Memantau hasil laboratorium klien
cairan selama 24 jam yang tidak normal
2. Berikan asupan cairan sesuai program
5. Mengetahui balans cairan klien
terapi
3. Anjurkan klien diit TKTP RG
6. Memberikan terapi cairan yang tepat
Edukasi
untuk meningkatkan perfusi perifer
1. Jelaskan kepada keluarga pentingnya
klien
pemantauan kondisi klien
2. Jelaskan pentingnya pembatasan 7. Menganjurkan klien mengonsumsi
konsumsi cairan nutrisi yang adekuat sesuai dengan
Kolaborasi diet yang dianjurkan
1. Kolaborasi pemberian diuretik bila
perlu
2. Kolaborasi terapi hemodialisis 8. \

9. Menngedukasi keluarga terkait

kondisi klien

10. Mengedukasi klien untuk membatasi

cairan agar bengkak tidak semakin
bertambah parah

11. Mengurangi kelebihan volume cairan

dalam tubuh klien

12. Berkolaborasi untuk mengurangi

kelebihan cairan dengan terapi
hemodialisis
 PELAKSANAAN KEPERAWATAN

Hari/Tgl/Jam No Diagnosis Tindakan Keperawatan Tanda

Keperawatan Tangan
Rabu, Memonitor adanya sumbatan jalan napas Mhs
26/02/20 1 Respon: Tidak ditemukan adanya sumbatan jalan
14.00 napas

14.10 1 Memonitor adanya sputum

Respon: Tidak ditemukan sputum

14.15 1 Memonitor kemampuan batuk efektif

Respon: Klien mampu melakukan batuk efektif

14.20 1 Mengauskultasi bunyi napas

Respon: Kedua lapang paru terdengar vesikuler

14.25 1 Memonitor frekuensi, irama, kedalaman, upaya

napas
Respon: RR klien 21x/menit, irama regular

14.30 1 Memonitor pola napas (bradipnea, hiperventilasi,

kussmaul, cheyne stokes, biot, ataksik)
Respon: Pola napas klien normal

14.30 1 Berkolaborasi pemberian terapi oksigen

Respon: Klien terpasang O2 nasal 3 lpm

14.35 1 Memonitor saturasi oksigen

Respon: Saturasi oksigen 98%

14.40 1,2 Menjelaskan kepada keluarga mengenai tujuan

pemantauan
Respon: Keluarga kooperatif

16.00 2,3 Menganjurkan klien diit TKTP RG

Respon: Klien kooperatif

16.05 3 Memberikan asupan cairan sesuai program terapi

Respon: Menganjurkan klien mengonsumsi cairan
maksimal 1000 mL/24 jam

16.10 3 Menjelaskan pentingnya pembatasan konsumsi

cairan
Respon: Klien kooperatif

17.00 2 Memeriksa sirkulasi perifer

Respon: Nadi 87x/menit, CRT 3 detik, ujung-
ujung ekstremitas pucat, konjungtiva anemis,
warna kulit pucat, akral klien dingin, kering,
pucat, suhu tubuh klien 37oC

19.00 2,3 Memonitor bengkak pada ekstremitas

Respon: Terdapat bengkak pada kedua metatarsal
dan metakarpal klien serta ekstremitas inferior
sinistra, perut tampak asites
 Berkolaborasi pengambilan darah terkait
20.00 1,2 pemeriksaan analisa gas darah dan pemeriksaan
laborat darah lengkap serta kimia klinik
Respon: Klien kooperatif

Memonitor tanda vital terutama tekanan darah

20.30 1,2,3 Respon: TD 150/87 mmHg, Nadi 87x/menit, RR
21x/menit, Suhu 37oC, SpO2 99%

Mencatat intake dan output klien dan balans

20.30 3 cairan selama 24 jam
Respon: Intake klien 600 mL/24 jam dengan
output 500 mL/24 jam
 PELAKSANAAN KEPERAWATAN

Hari/Tgl/Jam No Diagnosis Tindakan Keperawatan Tanda

Keperawatan Tangan
Kamis, 1 Memonitor adanya sumbatan jalan napas Mhs
27/02/20 Respon: Tidak ditemukan adanya sumbatan jalan
14.00 napas

14.10 1 Memonitor adanya sputum

Respon: Tidak ditemukan sputum

14.15 1 Memonitor kemampuan batuk efektif

Respon: Klien mampu melakukan batuk efektif

14.20 1 Mengauskultasi bunyi napas

Respon: Kedua lapang paru terdengar vesikuler

14.25 1 Memonitor frekuensi, irama, kedalaman, upaya

napas
Respon: RR klien 22x/menit, irama regular

1 Memonitor pola napas (bradipnea, hiperventilasi,

14.25 kussmaul, cheyne stokes, biot, ataksik)
Respon: Pola napas klien normal

14.30 1 Berkolaborasi pemberian terapi oksigen

Respon: Klien terpasang O2 nasal 3 lpm

14.30 1 Memonitor saturasi oksigen

Respon: Saturasi oksigen 98%

Menjelaskan kepada keluarga mengenai tujuan

14.35 1,2 pemantauan
Respon: Keluarga kooperatif

2,3 Menganjurkan klien diit TKTP RG

16.00 Respon: Klien kooperatif

Memberikan asupan cairan sesuai program terapi

16.10 3 Respon: Menganjurkan klien mengonsumsi cairan
maksimal 1000 mL/24 jam

Menjelaskan pentingnya pembatasan konsumsi

16.15 3 cairan
Respon: Klien kooperatif

Memeriksa sirkulasi perifer

17.00 2 Respon: Nadi 90x/menit, CRT 3 detik, ujung-
ujung ekstremitas pucat, konjungtiva anemis,
warna kulit pucat, akral klien hangat, kering,
pucat, suhu tubuh klien 37,3oC

19.00 2,3 Memonitor bengkak pada ekstremitas

Respon: Terdapat bengkak pada kedua metatarsal
dan metakarpal klien serta ekstremitas inferior
sinistra, perut tampak asites
19.00 1,2,3 Memonitor tanda vital terutama tekanan darah
Respon: TD 146/84 mmHg, Nadi 90x/menit, RR
22x/menit, Suhu 37,3oC, SpO2 99%

19.35 1,2 Memonitor nilai analisa gas darah

Respon: pH 7,27, pCO2 33 mmHg, pO2 123
mmHg, HCO3- 15,2 mmol/l, BEecf -11,7 mmol/l,
SO2 98%

19.40 2,3 Memonitor hasil pemeriksaan laboratorium

Respon: Hb klien 8,4 g/d, WBC 9370, PLT 2590,
GDA 138 g/Dl, Na 133 mEq/L, K 5,3 mEq/L, Cl
109 mEq/L, BUN 65 mg/dL, SK 9,12 mg/dL

20.00 3 Mencatat intake dan output klien dan balans

cairan selama 24 jam
Respon: Intake klien 800 mL/24 jam dengan
output 500 mL/24 jam

20.30 1,2,3 Menginformasikan hasil pemantauan

Respon: Klien dan keluarga kooperatif
 PELAKSANAAN KEPERAWATAN

Hari/Tgl/Jam No Diagnosis Tindakan Keperawatan Tanda

Keperawatan Tangan
Jumat, 1 Memonitor adanya sumbatan jalan napas Mhs
28/02/20 Respon: Tidak ditemukan adanya sumbatan jalan
07.30 napas

07.35 1 Memonitor adanya sputum

Respon: Tidak ditemukan sputum

07.40 1 Memonitor kemampuan batuk efektif

Respon: Klien mampu melakukan batuk efektif

07.45 1 Mengauskultasi bunyi napas

Respon: Kedua lapang paru terdengar vesikuler

07.50 1 Memonitor frekuensi, irama, kedalaman, upaya

napas
Respon: RR klien 22x/menit, irama regular

07.55 1 Memonitor pola napas (bradipnea, hiperventilasi,

kussmaul, cheyne stokes, biot, ataksik)
Respon: Pola napas klien normal

07.55 1 Berkolaborasi pemberian terapi oksigen

Respon: Klien terpasang O2 nasal 3 lpm

07.55 1 Memonitor saturasi oksigen

Respon: Saturasi oksigen 99%

08.00 1,2 Menjelaskan kepada keluarga mengenai tujuan

pemantauan
Respon: Keluarga kooperatif

08.00 2,3 Menganjurkan klien diit TKTP RG

Respon: Klien kooperatif

08.10 3 Memberikan asupan cairan sesuai program terapi

Respon: Menganjurkan klien mengonsumsi cairan
maksimal 1000 mL/24 jam

08.15 3 Menjelaskan pentingnya pembatasan konsumsi

cairan
Respon: Klien kooperatif

09.00 3 Berkolaborasi terapi hemodialisis

Respon: HD selama 4,5 jam dengan UF 1 liter,
QB 100-200 ml/min, QD 500 ml/min, IDWG 1,7
kg

13.30 2,3 Memeriksa sirkulasi perifer

Respon: Nadi 96x/menit, CRT 3 detik, ujung-
ujung ekstremitas pucat, konjungtiva anemis,
warna kulit pucat, akral klien hangat, kering,
pucat, suhu tubuh klien 37,5oC
13.30 2,3 Memonitor bengkak pada ekstremitas
Respon: Terdapat bengkak pada kedua metatarsal
dan metakarpal klien serta ekstremitas inferior
sinistra, perut tampak asites

13.30 1,2,3 Memonitor tanda vital terutama tekanan darah

Respon: TD 145/80 mmHg, Nadi 96x/menit, RR
21x/menit, Suhu 37,5oC, SpO2 99%

13.30 3 Mencatat intake dan output klien dan balans

cairan selama 24 jam
Respon: Intake klien 600 mL/24 jam dengan
output 500 mL/24 jam
 EVALUASI KEPERAWATAN
Hari/Tgl/Jam Diagnosa Keperawatan Evaluasi Keperawatan Tanda
Catatan Perkembangan Tangan
Rabu, Gangguan pertukaran S : Klien mengatakan sesak agak Mhs
26/02/20 gas berhubungan
berkurang
dengan keseimbangan
ventilasi-perfusi O:
21.00 WIB dibuktikan dengan pH
 Klien terpasang O2 nasal 3 lpm
arteri 7,28
 RR klien 21x/menit
 Klien dalam posisi semifowler
 Pemeriksaan BGA tanggal 24/02/20:
pH 7,28
PCO2 28 mmHg
PO2 144 mmHg
HCO3- 16,6 mmol/l
TCO2 99 mmol/l
BEecf -8,5 mmol/l
SO2 99%
 Warna kulit pucat
A : Masalah gangguan pertukaran gas
belum teratasi
P : Intervensi 1 hingga 14 dipertahankan
Rabu, Perfusi perifer tidak S : Klien mengatakan badannya masih Mhs
26/02/20 efektif berhubungan
lemas
dengan penurunan
konsentrasi Hb O:
21.00 WIB dibuktikan dengan Hb

Konjungtiva klien anemis
klien 6,6 g/dL

Ujung-ujung ekstremitas klien pucat

CRT 3 detik

Akral klien, dingin, kering, pucat

Hb klien tanggal 24/02/20 6,6 g/dL

Tekanan darah 150/87 mmHg, MAP
108
 Nadi 87x/menit
A : Masalah perfusi perifer tidak efektif
belum teratasi
P : Intervensi 1,2, 3,4,5 dipertahankan
Rabu, Hipervolemia S : Klien mengatakan kedua telapak Mhs
26/02/20 berhubungan dengan
tangan dan kakinya masih bengkak serta
gangguan mekanisme
regulasi dibuktikan tungkai kiri juga bengkak
21.00 WIB dengan terdapat edema
O:
pada kedua metatarsal
dan metakarpal klien  Tampak edema pada metatarsal dextra
dan sinistra, terdapat edema pada
metakarpal dextra dan sinistra, edema
eksttremitas inferior sinistra,perut
tampak asites
 IDWG 1,9 kg
 Warna kulit pucat
 Turgor kulit kurang elastis
 Akral klien dingin, kering, pucat
 CRT 3 detik
 Tekanan darah 150/87mmHg, MAP
108
 Nadi 87x/menit
 Albumin 3,10 g/dL

 Kadar Natrium 141 mmol/l

 Intake 600 mL/24 jam dan output 500

mL/24 jam
A : Masalah hipervolemia belum teratasi
P : Intervensi 1 hingga 12 dipertahankan
 EVALUASI KEPERAWATAN
Hari/Tgl/Jam Diagnosa Keperawatan Evaluasi Keperawatan Tanda
Catatan Perkembangan Tangan
Kamis, Gangguan pertukaran S : Klien mengatakan sesak agak Mhs
27/02/20 gas berhubungan
berkurang
dengan keseimbangan
ventilasi-perfusi O:
21.00 WIB dibuktikan dengan pH
 Klien terpasang O2 nasal 3 lpm
arteri 7,28
 RR klien 21x/menit
 Klien dalam posisi semifowler
 Pemeriksaan BGA tanggal 27/02/20:
pH 7,27
PCO2 33 mmHg
PO2 123 mmHg
HCO3- 15,2 mmol/l
BEecf -11,7 mmol/l
SO2 98%
 Warna kulit pucat
A : Masalah gangguan pertukaran gas
belum teratasi
P : Intervensi 1 hingga 14 dipertahankan
Kamis, Perfusi perifer tidak S : Klien mengatakan badannya masih Mhs
27/02/20 efektif berhubungan
lemas
dengan penurunan
konsentrasi Hb O:
21.00 WIB dibuktikan dengan Hb

Konjungtiva klien anemis
klien 6,6 g/dL

Ujung-ujung ekstremitas klien pucat

CRT 3 detik

Akral klien hangat, kering, pucat

Hb klien tanggal 27/02/20 8,4 g/dL

Tekanan darah 146/84 mmHg, MAP
105
 Nadi 90x/menit
A : Masalah perfusi perifer tidak efektif
belum teratasi
P : Intervensi 1,2, 3,4,5 dipertahankan
Kamis, Hipervolemia S : Klien mengatakan kedua telapak Mhs
27/02/20 berhubungan dengan
tangan dan kakinya masih bengkak serta
gangguan mekanisme
regulasi dibuktikan tungkai kiri juga bengkak
21.00 WIB dengan terdapat edema
O:
pada kedua metatarsal
dan metakarpal klien  Tampak edema pada metatarsal dextra
dan sinistra, terdapat edema pada
metakarpal dextra dan sinistra, edema
eksttremitas inferior sinistra, perut
tampak asites
 IDWG 1,9 kg
 Warna kulit klien pucat
 Turgor kulit kurang elastis
 Akral klien hangat, kering, pucat
 CRT 3 detik
 Tekanan darah 146/84 mmHg, MAP
105
 Nadi 90x/menit
 Albumin 3,10 g/dL

 Kadar Natrium 133 mmol/l

 Intake 800 mL/24 jam dan output 500

mL/24 jam
A : Masalah hipervolemia belum teratasi
P : Intervensi 1 hingga 12 dipertahankan
 EVALUASI KEPERAWATAN
Hari/Tgl/Jam Diagnosa Keperawatan Evaluasi Keperawatan Tanda
Catatan Perkembangan Tangan
Jumat, Gangguan pertukaran S : Klien mengatakan sesak agak Mhs
28/02/20 gas berhubungan
berkurang
dengan keseimbangan
ventilasi-perfusi O:
14.00 WIB dibuktikan dengan pH
 Klien terpasang O2 nasal 3 lpm
arteri 7,28
 RR klien 21x/menit
 Klien dalam posisi semifowler
 Pemeriksaan BGA tanggal 27/02/20:
pH 7,27
PCO2 33 mmHg
PO2 123 mmHg
HCO3- 15,2 mmol/l
BEecf -11,7 mmol/l
SO2 98%
 Warna kulit pucat
A : Masalah gangguan pertukaran gas
belum teratasi
P : Intervensi 1 hingga 14 dipertahankan
Jumat, Perfusi perifer tidak S : Klien mengatakan badannya masih Mhs
28/02/20 efektif berhubungan
lemas
dengan penurunan
konsentrasi Hb O:
14.00 WIB dibuktikan dengan Hb

Konjungtiva klien anemis
klien 6,6 g/dL

Ujung-ujung ekstremitas klien pucat

CRT 3 detik

Akral klien hangat, kering, pucat

Hb klien tanggal 27/02/20 8,4 g/dL

Tekanan darah 145/80 mmHg, MAP
102
 Nadi 96x/menit
A : Masalah perfusi perifer tidak efektif
belum teratasi
P : Intervensi 1,2, 3,4,5 dipertahankan
Jumat, Hipervolemia S : Klien mengatakan kedua telapak Mhs
28/02/20 berhubungan dengan
tangan dan kakinya masih bengkak serta
gangguan mekanisme
regulasi dibuktikan tungkai kiri juga bengkak
14.00 WIB dengan terdapat edema
O:
pada kedua metatarsal
dan metakarpal klien  Tampak edema pada metatarsal dextra
dan sinistra, terdapat edema pada
metakarpal dextra dan sinistra, edema
eksttremitas inferior sinistra, perut
tampak asites
 Klien melakukan HD selama 4,5 jam
dengan UF 1 liter, QB 100-200
ml/min, QD 500 ml/min, IDWG 1,7
kg
 Warna kulit pucat
 Turgor kulit kurang elastis
 Akral klien hangat, kering,pucat
 CRT 3 detik
 Tekanan darah 145/80 mmHg, MAP
102
 Nadi 90x/menit
 Albumin 3,10 g/dL

 Kadar Natrium 133 mmol/l

 Intake 600 mL/24 jam dan output 500

mL/24 jam
A : Masalah hipervolemia belum teratasi
P : Intervensi 1 hingga 12 dipertahankan