LAPORAN KASUS

ASUHAN
KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH
Pasien dengan ALO DI RUANG DENDROBIUM RSUD LAWANG

Oleh :

WILDHA RIZA RAHMADANI

NIM :

P17220173020

PROGRAM STUDI D-III KEPERAWATAN

LAWANG JURUSAN KEPERAWATAN POLTEKKES
KEMENKES MALANG TAHUN 2017
BIODATA

N a m a : Ny. K
Jenis Kelamin:
Perempuan

U m u r: 42 tahun
Status Perkawinan:
Kawin

Pekerjaan: Guru
A g a m a: Islam
Pendidikan Terakhir : SPG
A l a m a t:
Pandaan
petungwulung

No. Regester:
10126432

Tanggal MRS:
22 April 2020
Tanggal Pengkajian : 22 April 2020

KESEHATAN KLIEN RIWAYAT

1. Keluhan Utama / Alasan Masuk Rumah Sakit : kleuhan sesak masih ada, nyeri dada (-),
pusing (+), mual muntah (-), klien mengeluh badan terasa lemas, kaki terasa kemeng

2. Riwayat Penyakit Sekarang : Klien datang dengan keluhan sesak nafas sejak 3 hari yang lalu.
Sesak dirasakan terus-menerus, tidak hilang dnegan istirahat, nyeri dada (-), mual (+),
muntah (-), sakit menelan (+), batuk sedikit, pilek (-). Klien mengatakan riwayat sesak sejak
10 tahun yang lalu dan sudah pernah dirawat dengan keluhan yang sama 3 tahun yang lalu,
riwayat batuk hilang timbul sejak 1 bulan yang lalu. Riwayat HT disangkal, DM disangkal.
Upaya yang telah dilakukan : Berobat ke klinik tidak ada perubahan, istirahat untuk
mengurangi sesak juga tidak ada perubahan

3. Riwayat Kesehatan Yang Lalu : Sesak sejak 10 tahun yang lalu hilang timbul, HT (-), DM (-)
Riwayat Kesehatan Keluarga : Riwayat penyakit yang sama pada keluarga Ny.M tidak ada, HT
(-), DM (-).

POLA AKTIVITAS SEHARI-HARI

A. POLA TIDUR/ISTIRAHAT :
1. Waktu tidur: pasien bisa tidur pada jam tidur
2. Waktu Bangun : pasien bangun ketika waktu bangun
3. Masalah tidur: lingkungan yang kurang nyaman
4. Hal-hal yang mempermudah tidur :
Lingkungan yang nyaman
5. Hal-hal yang mempermudah Klien terbangun :
Terasa sesak dan lingkungan yang kurang nyaman

Prodi D-III Kep. Lawang (Hal. 1)

B. POLA ELIMINASI :
1. BAB: 2x sehari
2. BAK: 600 – 800 cc /hari
3. Kesulitan BAB/BAK : -
4. Upaya/ Cara mengatasi masalah tersebut :-

C. POLA MAKAN DAN MINUM :

1. Jumlah dan jenis makanan : 3x1 sehari, susu
2. Waktu Pemberian Makan : pagi, siang, malam
3. Jumlah dan Jenis Cairan : 1botol minum. Air putih, susu
4. Waktu Pemberian Cairan : ketika pasien haus
5. Pantangan : -
6. Masalah Makan dan Minum : -
a. Kesulitan mengunyah : -
b. Kesulitan menelan: ya
c. Mual dan Muntah: mual
d. Tidak dapat makan sendiri : ya
7. Upaya mengatasi masalah : -

D. KEBERSIHAN DIRI/PERSONAL HYGIENE :

1. Pemeliharaan Badan : pasien diseka oleh anggota keluarganya
2. Pemeliharaan Gigi dan Mulut : baik, dibantu oleh anggota keluarganya
3. Pemeliharaan Kuku : bersih

Prodi D-III Kep. Lawang (Hal. 2)

E. POLA KEGIATAN/AKTIVITAS LAIN :-

DATA PSIKOSOSIAL
A. Pola Komuniasi : pasien berkomunikasi dengan baik
B. Orang yang paling dekat dengan Klien : suami dan anaknya
C. Rekreasi :
Hobby : -
Penggunaan waktu senggang : -

D. Dampak dirawat di Rumah Sakit : pasien tidak nyaman

E. Hubungan dengan orang lain / Interaksi social : baik
F. Keluarga yang dihubungi bila diperlukan : suami dan anaknya
A. Ketaatan Beribadah : pasien taat beribadah sebelum sakit, waktu sakit pasien hanya bisa
berdoa di atas tempat tidur
B. Keyakinan terhadap sehat / sakit : pasien yakin sembuh
C. Keyakinan terhadap penyembuhan : pasien yakin sembuh

A. Kesan Umum / Keadaan Umum : Lemah, KU composmentis, GCS 456

B. Tanda-tanda Vital
Suhu Tubuh : 37,5°C Nadi : 68 x/menit
Tekanan darah : 150/100 mmHg Respirasi : 24 x/menit
Tinggi badan : - Berat Badan :

C. Pemeriksaan Kepala dan Leher :

1. Kepala dan rambut

Prodi D-III Kep. Lawang (Hal. 3)

 a. Bentuk Kepala : lonjong, simetris
Ubun-ubun : dalam batas normal
Kulit kepala : bersih
b. Rambut : lurus
Penyebaran dan keadaan rambut : dalam batas normal
Bau : tidak berbau
Warna : hitam
c. Wajah : simetris
Warna kulit : kuning langsat
Struktur Wajah : dalam batas normal

2. M a t a
a. Kelengkapan dan Kesimetrisan :
Dalam batas normal
b. Kelopak Mata ( Palpebra ) :
Baik
c. Konjunctiva dan sclera :
Anemis
d. Pupil :
Isokor
e. Kornea dan Iris :
Baik
f. Ketajaman Penglihatan / Virus : *)
Normal
g. Tekanan Bola Mata : *)
Normal
3. H I d u n g
a. Tulang Hidung dan Posisi Septum Nasi :
Normal simetris
b. Lubang Hidung :
Dalam batas normal
c. Cuping Hidung :
Terdapat cuping hidung
4. Telinga
a. Bentuk Telinga : simetris
Ukuran Telinga : baik
Ketegangan telinga : baik
b. Lubang Telinga : baik
c. Ketajaman pendengaran :
baik
5. Mulut dan Faring :
a. Keadaan Bibir : lembab
b. Keadaan Gusi dan Gigi: baik

Prodi D-III Kep. Lawang (Hal. 4)

 c. Keadaan Lidah : baik
6. Leher:
a. Posisi Trakhea : simetris
b. Tiroid : tidak ada pembengkakan tiroid
c. Suara : dalam batas normal
d. Kelenjar Lymphe : tidak ada pembengkakan kelenjar lymphe
e. Vena Jugularis : teraba
f. Denyut Nadi Coratis: teraba

D. Pemeriksaan Integumen ( Kulit ) :

a. Kebersihan : bersih
b. Kehangatan : dalam batas normal
c. Warana : kuning langsat
d. Turgor : 4 detik
e. Tekstur : baik
f. Kelembapan : baik
g. Kelainan pada kulit : tidak ada kelainan

E. Pemeriksaan Payudara dan Ketiak :

a. Ukuran dan bentuk payudara :
Tidak terkaji
b. Warna payudara dan Areola :
Tidak terkaji
c. Kelainan-kelainan Payudara dan Putting :
Tidak ada kelainan
d. Axila dan Clavicula :
Tidak terkaji

F. Pemeriksaan Thorak / Dada :

1. Inspeksi Thorak
a. Bentuk Thorak:
normal, simetris

b. Pernafasan
- Frekuensi : 24 x/ menit
- Irama : dalam batas normal
c. Tanda-tanda kesulitan bernafas : .
terdapat suara tambahan

2. Pemeriksaan Paru
a. Palpasi getaran suara ( vokal Fremitus )
getaran kanan dan kiri teraba

b. Perkusi :
Ronchi
c. Auskultasi
- Suara nafas :
kasar

Prodi D-III Kep. Lawang (Hal. 5)

 - Suara Ucapan :
- bronkophoni
- Suara Tambahan :
Ronchi

3. Pemeriksaan Jantung
a. Inspeksi dan Palpasi
- Pulpasi : teraba
- Ictus Cordis : pelebaran 2 cm ( IC 5 perpotong mid clavikularis )
b. Perkusi :
- Batas-batas Jantung :
Batas atas : ( N = ICS II )
Batas bawah : ( N = ICS V )
Batas kiri : ( N = ICS V Mid Clavikula Sinistra )
Batas kanan : ( N = ICS IV Mid Sternis Dextra )
c. Aukultasi
- Bunyi Jantung I: reguler
- Bunyi Jantung II: regular
- Bising/murmur : normal
- Frekuensi Denyut Jantung : 68 x/menit

G. Pemeriksaan Abdomen
a. Inspeksi
- Bentuk Abdomen : datar
- Benjolan/massa : tidak ada benjolan

b. Auskultasi
- Peristaltik Usus : 25 x/menit
- Bunyi Jantung Anak/BJA : -
c. Palpasi
- Tanda nyeri tekan: tidak ada nyeri tekan
- Benjolan /massa : tidak ada benjolan
- Tanda-tanda Ascites: -
- Hepar: tidak ada pembesaran hepar
- Lien: tidak ada pembesaran lien

- Titik Mc. Burne:

tidak terkaji
d. Pekusi
- Suara Abdomen : timpani
- Pemeriksaan Ascites: -

H. Pemeriksaan Kelamin dan Daerah Sekitarnya

1. Genetalia
a. Rambut pubis : tidak terkaji
c. Kelainan-kelainan pada Genetalia Eksterna dan Daerah Inguinal :
Tidak ada kelainan

Prodi D-III Kep. Lawang (Hal. 6)

 2. Anus dan Perineum
a. Lubang Anus : tidak terkaji
b. Kelainan-kelainan pada anus :
Tidak ada kelainan
c. Perenium :
Tidak terkaji

I. Pemeriksaan Muskuloskeletal ( Ekstrimis )

a) Kesimestrisan otot : simetris
b) Pemeriksaan Oedemat: tidak ada oedema
c) Kekuatan otot : baik
d) Kelainan-kelainan pada ekstrimitas dan kuku :
Tidak ada kelainan

J. Pemeriksaan Neorologi
1. Tingkat kesadaran ( secara kwantitatif )/ GCS : 456
2. Tanda-tanda rangsangan Otak ( Meningeal Sign ) :
Mual
3. Tingkat kesadaran ( secara kwantitatif )/ GCS : 456
4. Fungsi Motorik :
Simetris, normal
5. Fungsi Sensorik :
baik
6. Refleks :
a) Refleks Fisiologis: baik
a) Refleks Patologis: tidak ada kelumpuhan pada ekstremitas
K. Pemeriksaan Status Mental
a. Kondisi emosi/Perasaan : baik
b. Orientasi :-
c. Proses berfikir ( ingatan, atensi, keputusan, perhitungan ) : pasien ingat tanggal bulan dan
tahun lahir
d. Motifikasi ( kemampuan ) : baik

Prodi D-III Kep. Lawang (Hal. 7)

 e. Persepsi :
baik
f. Bahasa : jelas dan menggunakan bahasa daerahnya
PEMERIKSAAN PENUNJANG

A. Diagnosa Medis : ALO

B. Pemeriksaan Diagnostik/Penunjang Medis :

1. Laboratorium : Hb: 14,3 g/dl; leko: 7,7 x 109 g/dl; trombo: 132x109g/dl; PCV: 0,42;
GDA: 136 mg/dl; SGOT: 48 U/l; BUN: 8 mg/dl; SC: 0,67 mg/dl 2)Elektrolit: Kalium:
3,81 meq/l; Na: 134 meq/l

2. Radiologi: Cor: tampak membesar ke aknan – kiri, conus pulmonalis menonjol.

Pulmo: tampak vaskular pulmonalis meningkat dengan cephalisasi (+).
Tampak paru kanan tertutup perselubungan dari bawah sampai ICS 6 belakang kanan.
Tampak perselubungan pada hemithoraks kanan-bawah sampai tajam, sinus phrenicocostalis
kanan tampak perselubungan kiri tajam.
Kesimpulan: cardiomegali dengan congestif pulmonum, efusi pleura kanan
3. ECG: Terdapat gambaran RVH pada LI dan V1.

4. USG: -
5. Lain – lain : Glukosa: 148 mg/dl, protein: 1,92 g/dl, rivalta ++ (N: --).
2) Jumlah sel: 200; sel mono: 25%; sel poly: 75%
3)Pengecatan Zn (BTA): tidak ada kuman; pengecatan gram: tidak ada kuman.
Pemeriksaan AGD: PH: 7,426; PCO2: 26,2 mmHg; PO2: 291,9 mmHg; HCO3: 16,9 mmol/l;
BE: - 7,5 mmol/l dengan O2 saturasi: 99,7%.

PENATALAKSANAAN DAN TERAPI

O2: 2 lt/mnt, diet TKTP RG; Mi: 1 gls/hr; Furosemid inj 2 – 2- 0 amp; digoxin: 0,25 mg 3x1;
ASA: 1x100 mg; spironolacton 50-0-0; Ampi 4x1 gr IV; Pamol 3x500 mg.

.........…, tgl.

Perawat,

_______________________
NIM :

Prodi D-III Kep. Lawang (Hal.

8)

Nama Pasien
Umur
No. Reg.
DATA PENUNJANG
S: Klien mengeluh sesak
nafas, cepat lelah, badan
terasa lemah, kaki terasa
kesemutan.
O: TD: 150/100, N; 68; RR:
24; S: 37,50C; S1S2
tunggal, murmur (+) di
seluruh lapang jantung,
gambaran rontgen:
ditemukan adanya
pembesaran jantung, efusi
pleura, ECG: RVH; AGD:
PH: 7,426; PCO2: 26,2
mmHg; BE: - 7,5 mmol
alkalosis metabolik.
S: Klien mengatakan
kakinya terasa kemeng,
pusing bila berubah posisi.
O: TD: 150/100; S: 37,5; N:
68; RR: 24; alkalosis
metabolik, kardiomegali (+
+), gambaran efusi pleura
(++), ECG:RVH.
S: Klien mengatakan sesak
nafas, tidak hilang dengan
istirahat, pusing bila
berubah posisi.
O: TD: 150/100; N: 68;
RR: 24; murmur di seluruh
lapang jantung; gambaran
rontgen: ada effusi pleura
kanan.
ANALISA DATA
: Ny. K
: 42 tahun
: 10126432
MASALAH ETIOLOGI
Penurunan curah Cardiac output menurun
jantung.
Suplay ke pembuluh darah
perifer turun
Suplay ke ekstremitas
turun
Metabolisme anaerob (2
ATP)  asam laktat
Gangguan perfusi Penurunan sirkulasi darah
jaringan perifer.
Mitral stenosis
Pengisian ventrikel kiri
turun
Cardiac output turun
Perfusi jaringan menurun
Cepat lelah, akral dingin,
lemah.
Gangguan perfusi jaringan.
Resiko kelebihan Perpindahan cairan ke
volume cairan dalam area
interstitial/alveoli.
Cardiac output menurun
Arcus aorta (bodi
reseptor/baroreseptor)
Merangsang medula
oblongata
Sistem saraf simpatis
meningkat
Organ paru
Penumpukan darah akibat
aliran balik dari vena
pulmonalis kongesti

Timbul oedem

gangguan fungsi alveoli.

Prodi D-III Kep. Lawang (Hal.

9)
 DIAGNOSA KEPERAWATAN

Nama Pasien : Ny. K

Umur : 42 tahun
No. Reg. : 10126432

NO. TGL RUMUSAN DIAGNOSA KEP. TERATASI TT

TGL
1. 22/04/20 Penurunan curah jantung b/d adanya 24/04/20
gangguan pada pembukaan pada katup
mitral

2. 22/04/20 Gangguan perfusi jaringan b/d 24/04/20

penurunan sirkulasi darah perifer.

3. 22/04/20 Resiko kelebihan volume cairan b/d 24/04/20

adanya penurunan venous return.

Prodi D-III Kep. Lawang (Hal.

10)
 PRIORITAS MASALAH

Nama Pasien : Ny. K

Umur : 42 tahun.
No. Reg. : 10126432

NO. TGL DAFTAR MASALAH TT

1. 22/04/20 Penurunan curah jantung b/d adanya
gangguan pada pembukaan pada katup mitral

22/04/20 Gangguan perfusi jaringan b/d penurunan

sirkulasi darah perifer.

22/04/20 Resiko kelebihan volume cairan b/d adanya

penurunan venous return.

Prodi D-III Kep. Lawang (Hal. 11)

 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
Nama Pasien : Ny. K
Umur : 42 tahun
No. Reg. : 10126432

NO DIAGNOSA KEP. TUJUAN INTERVENSI RASIONAL TT

1. Penurunan curah jantung Setelah diberikan asuhan
b/d adanya gangguan keperawatan selama 3 hari,
pada pembukaan pada penurunan curah jantung dapat
katup mitral. diminimalkan
Kriteria hasil: Vital sign dalam
batas normal, Gambaran ECG
normal, bebas gejala gagal
jantung, urine output adekuat
0,5-2 ml/kgBB, klien ikut serta
dalam aktifitas yang
mengurangi beban kerja jantung
1. Kaji frekuensi nadi, RR, TD
secara teratur setiap 4 jam.
2. Catat bunyi jantung.
3. Kaji perubahan warna kulit
terhadap sianosis dan pucat.
4. Pantau intake dan output
setiap 24 jam.
5. Batasi aktifitas secara adekuat.
6. Berikan kondisi psikologis
lingkungan yang tenang.
7. Memonitor adanya perubahan
sirkulasi jantung sedini
mungkin.
1. Mengetahui adanya
perubahan irama jantung.
2. Pucat menunjukkan adanya
penurunan perfusi perifer
terhadap tidak adekuatnya
curah jantung.
3. Sianosis terjadi sebagai
akibat adanya obstruksi
aliran darah pada ventrikel.
4. Ginjal berespon untuk
menurunkna curah jantung
dengan menahan produksi
cairan dan natrium.

5. Istirahat memadai
diperlukan untuk
memperbaiki efisiensi
kontraksi jantung dan
menurunkan komsumsi O2
dan kerja berlebihan.

6. Stres emosi menghasilkan

vasokontriksi yang
meningkatkan TD dan
meningkatkan kerja jantung.
Gangguan perfusi
jaringan b/d penurunan Setelah diberikan asuhan
sirkulasi darah perifer keperawatan selama 3 hari
perfusi jaringan adekuat
Kriteria hasil: vital sign dalam
batas yang dapat diterima,
intake output seimbang, akral
teraba hangat, sianosis (-), nadi
perifer kuat, pasien
sadar/terorientasi, tidak ada
oedem, bebas
nyeri/ketidaknyamanan
1. Monitor perubahan tiba-tiba
atau gangguan mental kontinu
(camas, bingung, letargi,
pinsan).
2. Observasi adanya pucat,
sianosis, belang, kulit
dingin/lembab, catat kekuatan
nadi perifer.
3. Kaji tanda Homan (nyeri pada
betis dengan posisi
dorsofleksi), eritema, edema.
4. Dorong latihan kaki
aktif/pasif.
5. Pantau pernafasan.
6. Kaji fungsi GI, catat
anoreksia, penurunan bising
usus, mual/muntah, distensi
abdomen, konstipasi.
7. Pantau masukan dan
perubahan keluaran urine.
1. Perfusi serebral secara
langsung berhubungan
dengan curah jantung,
dipengaruhi oleh
elektrolit/variasi asam basa,
hipoksia atau emboli
sistemik.
2. Vasokonstriksi sistemik
diakibatkan oleh penurunan
curah jantung mungkin
dibuktikan oleh penurunan
perfusi kulit dan penurunan
nadi.
3. Indikator adanya trombosis
vena dalam.
4. Menurunkan stasis vena,
meningkatkan aliran balik
vena dan menurunkan
resiko tromboplebitis.
5. Pompa jantung gagal dapat
mencetuskan distres
pernafasan. Namun dispnea
tiba-tiba/berlanjut
menunjukkan komplikasi
tromboemboli paru.
6. Penurunan aliran darah ke
mesentri dapat
mengakibatkan disfungsi G,
contoh kehilangan
peristaltik.

Resiko kelebihan
volume cairan b/d Setelah diberikan asuhan
adanya penurunan keperawatan selama 3 hari
venous return. kelebihan volume cairan tidak
terjadi.
Kriteria hasil: balance cairan
masuk dan keluar, vital sign
dalam batas yang dapat
diterima, tanda-tanda edema
tidak ada, suara nafas bersih.
1. Auskultasi bunyi nafas untuk
adanya krekels.
2. Catat adanya DVJ, adanya
edema dependen.
3. Ukur masukan/keluaran, catat
penurunan pengeluaran, sifat
konsentrasi. Hitung
keseimbnagan cairan.
4. Pertahankan pemasukan total
cairan 2000 cc/24 jam dalam
toleransi kardiovaskuler.
5. Berikan diet rendah
natrium/garam.
6. Delegatif pemberian diuretik.
7. Penurunan pemasukan/mual
terus-menerus dapat
mengakibatkan penurunan
volume sirkulasi, yang
berdampak negatif pada
perfusi dan organ.
1. Mengindikaiskan edema
paru skunder akibat
dekompensasi jantung.
2. Dicurigai adanya gagal
jantung kongestif.kelebihan
volume cairan.
3. Penurunan curah jantung
mengakibatkan gangguan
perfusi ginjal, retensi
cairan/Na, dan penurunan
keluaran urine.
4. Keseimbangan cairan
positif berulang pada
adanya gejala lain
menunjukkan klebihan
volume/gagal jantung.
5. Memenuhi kebutuhan
cairan tubuh orang dewasa
tetapi memerlukan
pembatasan pada adanya
dekompensasi jantung.
6. Na meningkatkan retensi
cairan dan harus dibatasi.
Mungkin perlu untuk
memperbaiki kelebihan
cairan.

Prodi D-III Kep. Lawang (Hal.

12)
 IMPLEMENTASI

Nama Pasien : Ny. K

Umur : 42 tahun
No. Reg. : 10126432

TANGGAL/JAM TINDAKAN KEPERAWATAN TT

22/04/20 Dx 1 1. Mengkaji frekuensi nadi, RR, TD
08.00 secara teratur setiap 4 jam.
TD: 150/100 mmHg
RR: 24 x/menit
Nadi: 68 x/menit

08.20 2. Mencatat bunyi jantung.

08.25 3. Mengkaji perubahan warna kulit

terhadap sianosis dan pucat.

08.30 4. Memantau intake dan output setiap 24

jam.

08.35 5. Membatasi aktifitas secara adekuat.

08.40 6. Memberikan kondisi psikologis

lingkungan yang tenang.

08.50 7. Memonitor adanya perubahan sirkulasi

jantung sedini mungkin.

22/04/20 Dx 2 1. Memonitor perubahan tiba-tiba atau

08.20 gangguan mental kontinu (camas,
bingung, letargi, pinsan).

08.25 2. Mengobservasi adanya pucat, sianosis,

belang, kulit dingin/lembab, catat
kekuatan nadi perifer.

08.30 3. Mengkaji tanda Homan (nyeri pada

betis dengan posisi dorsofleksi),
eritema, edema.

08.35 4. Mendorong latihan kaki aktif/pasif.

08.40 5. Pantau pernafasan.

08.45 6. Mengkaji fungsi GI, catat anoreksia,

penurunan bising usus, mual/muntah,
distensi abdomen, konstipasi.

09.00 7. Memantau masukan dan perubahan

keluaran urine.

22/04/20 Dx 3 1. Mengauskultasi bunyi nafas untuk

09. 10 adanya krekels.

09.15 2. Mencatat adanya DVJ, adanya edema

dependen.
 09.20 3. Mengukur masukan/keluaran, catat
penurunan pengeluaran, sifat
konsentrasi. Hitung keseimbangan
cairan.

09.30 4. Mempertahankan pemasukan total

cairan 2000 cc/24 jam dalam toleransi
kardiovaskuler.

09.35 5. Memberikan diet rendah

natrium/garam.

09.40 6. Mendelegatif pemberian diuretik.

23/04/20 Dx 1 1. Mengkaji frekuensi nadi, RR, TD

14.00 secara teratur setiap 4 jam.
a. TD: 140/90 mmHg
b. RR: 24 x/menit
c. Nadi: 68 x/menit

14.15 2. Mencatat bunyi jantung.

14.20 3. Mengkaji perubahan warna kulit

terhadap sianosis dan pucat.

14.25 4. Memantau intake dan output setiap 24

jam.

14.30 5. Membatasi aktifitas secara adekuat.

14.35 6. Memberikan kondisi psikologis

lingkungan yang tenang.

14.40 7. Memonitor adanya perubahan sirkulasi

jantung sedini mungkin.

23/04/20 Dx 2 1. Memonitor perubahan tiba-tiba atau

14.25 gangguan mental kontinu (camas,
bingung, letargi, pinsan).

14.30 2. Mengobservasi adanya pucat, sianosis,

belang, kulit dingin/lembab, catat
kekuatan nadi perifer.

14.35 3. Mengkaji tanda Homan (nyeri pada

betis dengan posisi dorsofleksi),
eritema, edema.

14.40 4. Mendorong latihan kaki aktif/pasif.

15.00 5. Pantau pernafasan.

15.15 6. Mengkaji fungsi GI, catat anoreksia,

penurunan bising usus, mual/muntah,
distensi abdomen, konstipasi.

15.20 7. Memantau masukan dan perubahan

keluaran urine.
23/04/20 Dx 3 1. Mengauskultasi bunyi nafas untuk
15.20 adanya krekels.

15.25 2. Mencatat adanya DVJ, adanya edema

dependen.

15.30 3. Mengukur masukan/keluaran, catat

penurunan pengeluaran, sifat
konsentrasi. Hitung keseimbangan
cairan.

15.40 4. Mempertahankan pemasukan total

cairan 2000 cc/24 jam dalam toleransi
kardiovaskuler.

15.45 5. Memberikan diet rendah

natrium/garam.

15.50 6. Mendelegatif pemberian diuretik.

24/04/20 Dx 1 1. Mengkaji frekuensi nadi, RR, TD

17.20 secara teratur setiap 4 jam.
a. TD: 130/80 mmHg
b. RR: 24 x/menit
c. Nadi: 68 x/menit

17.30 2. Mencatat bunyi jantung.

17.35 3. Mengkaji perubahan warna kulit

terhadap sianosis dan pucat.

17.40 4. Memantau intake dan output setiap 24

jam.

17.45 5. Membatasi aktifitas secara adekuat.

18.00 6. Memberikan kondisi psikologis

lingkungan yang tenang.

18.15 7. Memonitor adanya perubahan sirkulasi

jantung sedini mungkin.

24/04/20 Dx 2 1. Memonitor perubahan tiba-tiba atau

17.30 gangguan mental kontinu (camas,
bingung, letargi, pinsan).

17.35 2. Mengobservasi adanya pucat, sianosis,

belang, kulit dingin/lembab, catat
kekuatan nadi perifer.

17.40 3. Mengkaji tanda Homan (nyeri pada

betis dengan posisi dorsofleksi),
eritema, edema.

17.45 4. Mendorong latihan kaki aktif/pasif.

18.00 5. Pantau pernafasan.

 18.15 6. Mengkaji fungsi GI, catat anoreksia,
penurunan bising usus, mual/muntah,
distensi abdomen, konstipasi.

18.20 7. Memantau masukan dan perubahan

keluaran urine.

24/04/20 Dx 3 1. Mengauskultasi bunyi nafas untuk

18.30 adanya krekels.

18.35 2. Mencatat adanya DVJ, adanya edema

dependen.

18.40 3. Mengukur masukan/keluaran, catat

penurunan pengeluaran, sifat
konsentrasi. Hitung keseimbangan
cairan.

18.45 4. Mempertahankan pemasukan total

cairan 2000 cc/24 jam dalam toleransi
kardiovaskuler.

18.50 5. Memberikan diet rendah

natrium/garam.

19.00 6. Mendelegatif pemberian diuretik.

Prodi D-III Kep. Lawang (Hal.

13)
 EVALUASI

Nama Pasien : Ny. K

Umur : 42 tahun
No. Reg. : 10126432

TANGGAL/JAM CATATAN PERKEMBANGAN TT

22/04/20 S: Klien mengeluh sesak nafas, cepat
09.00 lelah, badan terasa lemah, kaki terasa
Dx 1 kesemutan.
O: TD: 150/100, N; 68; RR: 24; S:
37,50C; S1S2 tunggal, murmur (+) di
seluruh lapang jantung, gambaran
rontgen: ditemukan adanya
pembesaran jantung, efusi pleura,
ECG: PR memanjang 0,32”, QT 0,24”
ST elevasi pada LII; AGD: PH: 7,426;
PCO2: 26,2 mmHg; BE: - 7,5 mmol
alkalosis metabolik.
A: masalah belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi

22/04/20 S: Klien mengatakn kakinya terasa

09.30 kemeng, pusing bila berubah posisi.
Dx 2 O: TD: 150/100; S: 37,5; N: 68; RR:
24; alkalosis metabolik, kardiomegali
(++), gambaran efusi pleura (++),
ECG: PR memanjang 0,32”, QT 0,24”
ST elevasi pada LII.
A: masalah belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi

22/04/20 S: Klien mengatakan sesak nafas, tidak

10.00 hilang dengan istirahat, pusing bila
Dx 3 berubah posisi.
O: TD: 150/100; N: 68; RR: 24;
murmur di seluruh lapang jantung;
gambaran rontgen: ada effusi pleura
kanan.
A: masalah belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi

23/04/20 S: Klien mengatakan sesak sudah

15.00 berkurang, badan masih terasa lemah,
Dx 1 kemeng pada kaki sudah berkurang,
klien merasa lebih nyaman.
O: S1S2 tunggal, murmur (++), rales
(-), S: 36,10C; N; 80 x/mnt; TD:
110/60 mmHg, RR: 20 x/mnt, HR:
serama nadi perifer ireguler.
A: masalah teratasi sebagian
P: Lanjutkan intervensi

23/04/20 S: Klien mengatakn kemeng pada kaki

15.00 sudah berkurang, pusing (-).
Dx 2 O: TD: 110/60 mmHg, RR: 20 x/mnt,
HR: serama nadi perifer ireguler, klien
dapat duduk bersandar tanpa pusing,
klien tenang.
 A: masalah teratasi sebagian
P: lanjutkan intervensi

23/04/20 S: Klien mengatkan sesak sudah

16.00 berkurang, klien mengatakan dapat
Dx 3 istirahat dengan nyaman, duduk
bersandar tanpa pusing.
O: TD: 110/60 mmHg, RR: 20 x/mnt,
HR: serama nadi perifer ireguler,
Klien tenang, dapat duduk bersandar
tanpa pusing dan tanpa bantuan.
A: Masalah teratasi sebagian
P: lanjutkan intervensi

24/04/20 S: Klien mengatakan sesak sudah

18.00 berkurang, badan sudah tidak lemas,
Dx 1 kemeng pada kaki sudah berkurang,
klien merasa lebih nyaman.
O: (-), S: 36,10C; N; 80 x/mnt; TD:
110/60 mmHg, RR: 20 x/mnt, HR:
serama nadi perifer ireguler.
A: masalah teratasi
P: hentikan intervensi

24/04/20 S: Klien mengatakn kemeng pada kaki

18.00 sudah berkurang, pusing (-).
Dx 2 O: TD: 110/60 mmHg, RR: 20 x/mnt,
HR: serama nadi perifer ireguler, klien
dapat duduk bersandar tanpa pusing,
klien tenang.
A: masalah sudah teratasi
P: hentikan intervensi

24/04/20 S: Klien mengatkan sesak sudah

18.30 berkurang, klien mengatakan dapat
Dx 3 istirahat dengan nyaman, duduk
bersandar tanpa pusing.
O: TD: 110/60 mmHg, RR: 20 x/mnt,
HR: serama nadi perifer ireguler,
Klien tenang, dapat duduk bersandar
tanpa pusing dan tanpa bantuan.
A: Masalah sudah teratasi
P: hentikan intervensi

Prodi D-III Kep. Lawang (Hal. 14)