For

mulir5
BPJSKet
enagaker
jaan

PENGAJUANPEMBAYARANJAMI
NANHARITUA
A.Yangber
tandat
angandibawahi
ni
1.Nama :HENDRAKURNI AWANTO
2.NI
K :6402031509930010
3.Al
amat :JL.
Peli
ta,GG.Kapli
ngan,DesaPur
waj
aya,Kec.LoaJanan

4.NomorTelp/HP :
.082281870748
5.HubungandenganPeker
ja peker
jasendi
ri anak
i
str
i/suami or
angt
ua
ahl
iwar
isl
ainnya:.
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
5.DataPeker j
a
a.Nama* :HENDRAKURNI AWANTO
b.NIK* :6402031509930010
c.NomorPeser t
a :18074291313
d.Tempat/ Tanggal
lahi
r :LoaKanan/15Sept ember1993
e.Namai bukandung :Sri
ati
f.RiwayatPeker
jaan :
(
dii
sibil
apemohonadalahPeker
jaPener
imaUpah)
Tahun Tahun
No. Ma suk Kel
uar Na maPe mb eriKerj
a Al
amatPember
iKer
ja
1 2018 2019 PT.PI
LARUNGGULI
NDONESI
A JL.
Paki
sMer
ah,
Bengkur
ing,
Samar
inda

6.Al emai
amat l
pemohon :hendr
akur
niawant
o@gmai
l
.com

*t
idakper
ludi
i
siapabi
l
apemohonmanf
aatadal
ahpeker
ja
B.Dengani
nimengaj
ukanper
mint
aanJami
nanHar
iTuakar
ena:
DOKUME N DOKUMEN DOKUMEN
 SEBAB
(PU) (
BPU) (
PMI)
KLAIM
Mencapaiusi
a56t
ahun 1,
2,3,6,18 1,2,3,18 1,2,3,18
Meni
nggal
kanwi
l
a y
a hRI(
bagiWNA) 1,
2,5/
7,10,11,18 1,
2,5/
7,10,11,18
Meni
nggal
kanwi
l
a y
a hRI(
bagiWNI
) 1,
2,5/
7,1 1,18 1,2,5 /
7, 11,18 1,
2,11,18
Cacatt
otalt
etap 1,
2,3,5,12,18 1,2,3,5,12,18 1,2,3,7,12,18
Meni
nggalduni
a 1,
3 ,
1 4,15,
1 6,
1 7,18 1,
3 ,
1 4,15,
1 6,
1 7,18 1,3,14,15,16,17,18
Kepeser
taan10t
ahun(
Pengambi
lanSebagi
an 1,
2,3,
4 /
5,18 1,2,3,18 1,2,3,18
10%)

Kepeser
taan10tahun(
Pengambi
lanSebagi
an 1,
2,3,
4 /
5,13,18 - -
30%
unt
ukPerumahan)
Mengundur
kandi
risebel
umusi
apensi
un 1,2,3,5,18 1,2,3,5,18 1,2,3,7,18
Pemu t
usanHubunganKer
ja(
PHK)
/kont
rak 1,2,3,7/
8/9,18 - 1,2,3,7,18
/Pensi
un
sebel
um5 6th
C.Dokumenpendukung(
dii
siol
ehpet
ugasBPJSKet
enagaker
jaan):
No NamaDokumen  No Na ma 
Dokume n
1 Kar
tuPeser
taBPJSKet
enagaker
jaanasl
i 10Fc.Kart
uIji
nT i
nggalTer
batas(KI
T AS)WNA
dengan
asl
inya
2Fc.KTP(WNI)/Paspor(
WNA) peser
tadengan 11Sur
a tper
nyataant
idakbekerj
ad i
Indon esi
alagi
asl
inya (
WNA) /ingi
nberal
ihkewarganegar
a an(WNI )
3Fc.Kart
uKel
uarga(WNI)denganasl
inya 12Sur
a tket
erangancacatt
otalt
etapd ari
d okt
er

4Fc.Keter
ang anma si
ha kti
fbekerjadari 13 Dokumenkr
edi
tper
umahan
per
u sahaan
dengana sl
inya
5Fc.Keter
ang anberhentibekerj
ad ar
i 14Fc.
KTP(
WNI
)/Paspor
(WNA)
ahl
iwar
isdenganasl
iny
per
u sahaande nganasli
nya; a
at
aup ernyat
aa nti
dakp unyaa kt
ivi
tasusaha
unt
u k
BPU
6Fc.S.
Ke t
.Me ncapaiUs i
a5 6Thd ariper
usahaan 15Fc.KKahl
iwar
is(
WNI
)denganasl
inya
dengana sl
inya
7Fc.Perj
anji
an( kont
rak)kerj
a/Ke t.Habis 16Fc.Akt
akema ti
ana t
auket.Meninggaldar
i
kontr
akd engana sl
inya; RumahS aki
t/
Po l
isi
/Kel
urahan/
inst
ansiter
kai
t
at
auKe ter
a nganPHKd ari
p er
wa ki
lan denganasl
inya
peme r
int
ahRI /Pel
aksana
penemp at
an/p er
usahaanT Ku ntukPMI
8Fc.Penet
apanPHKdar
iPHI 17Fc.Ket
eranganahl
iwar
isdenganasl
inya

9Fc.SK.Pensi
undenganasl
inya 18Fc.Bukur
ekeni
ng

D.I
nformasi
Rekeni
ng
-NamaBank :BRI
-NamaRekeni
ng :HENDRAKURNI
AWANTO
-NoRekeni
ng :344101036710539

Melaluipengi
sianf
ormuli
rinimakadengani nisayamenyatakanbahwa:
INFORMASIYANGSAYASAMPAI KANDIATASDI BUATDENGANSEBENARNYA
Jikadikemudianharit
ernyatater
dapathal
-hal yangti
dakbenar
,baikmengenaidokumenyangsayaberi
kansert
aketeranganyangsaya
sampai kanmakasayaber sedi
amengembal ikansemuauangyangs ayater
imadarihakt
ersebutdiat
asser
tabersedi
auntukdit
unt
utsecar
a
hukum.

LoaJanan,22Apr
il2020

Nama:HENDRAKURNI
AWANTO