BERITA ACARA SERAH TERIMA

DAN PENYELESAIAN KLAIM FASKES PRIMER

BPJS KESEHATAN CABANG SERANG

Yang bertandatangan di bawah ini :

PIHAK I
Nama : …………………………………………………………………………………..
Jabatan : …………………………………………………………………………………..
PIHAK II
Nama : Nina Noviani
Jabatan : Staf Promotif Preventif

Menyatakan telah diserahkan berkas pengajuan klaim dari Klinik/Puskesmas

……………..Pada Hari ………….. Tanggal …. Bulan …………….. Tahun 2020
RJTP/ RITP/ BULAN
NO JENIS PELAYANAN KASUS BIAYA
PROMPREV PELAYANAN
1  
2
3
4
TOTAL

Klaim tersebut sudah diperiksa dan berkas dinyatakan sesuai dan lengkap, untuk
selanjutnya akan dilakukan proses verifikasi oleh BPJS Kesehatan Kantor Cabang
Serang sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenar-benarnya.
…………………..,…………2020

PIHAK I PIHAK II

……………………. Nina Noviani