SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN (STIKES)

(INSTITUTE OF HEALTH SCIENCES)

BANYUWANGI
Kampus 1 : Jl. Letkol Istiqlah 40 Telp. (0333) 421610 Banyuwangi
Kampus 2 : Jl. Letkol Istiqlah 109 Telp. (0333) 425270 Banyuwangi
Website : www.stikesbanyuwangi.ac.id

FORMAT PENGKAJIAN
KEPERAWATAN MEDICAL SURGICAL

A. PENGKAJIAN
1. Biodata
a. Nama : Nn.Y
b. Umur : 27 Tahun
c. Jenis Kelamin :P
d. Agama : Islam
e. Suku/ Bangsa : Indonesia
f. Alamat : Pasuruan
g. Pekerjaan : Wiraswasta
h. Nomor Register :-
i. Tanggal MRS : 20-04-2020
j. Tanggal Pengkajian : 21-04-2020
k. Diagnosa Medis : Peritonitis
Biodata Penanggungjawab
a. Nama : Tn.B
b. Umur : 40 Tahun
c. Jenis Kelamin :L
d. Agama : Islam
e. Pekerjaan : Wiraswasta
f. Pendidikan : SLTA
g. Status Perkawinan : Menikah
h. Suku Bangsa : Indonesia
i. Alamat : Pasuruan
2. Keluhan Utama/ Alasan Masuk Rumah Sakit
a. Keluhan MRS
Klien mengatakan mengeluh panas
b. Keluhan saat Pengkajian
Klien mengatakan mengeluh panas,dan perut sakit
3. Riwayat Penyakit Sekarang
Nn. Y 27 tahun di rawat di ruang penyakit dalam RS Harapan. Nn. Y mengeluh panas.
Hasil pemeriksaan fisik di dapatkan kesadaran kompos mentis GCS 15, distensi abdomen.
Nadi : 105 x/mnt, Tekanan Darah : 140/90 mmHg, RR : 25 x/mnt Suhu : 38.5oC.
4. Riwayat Penyakit Masa Lalu
Klien mengatakan tidak memiliki riwayat hipertensi,DM.Dll.
5. Riwayat Kesehatan keluarga
 Klien mengatakan bahwa keluarga tidak mempunyai riwayat penyakit menular seperti
HIV,AIDS,TB PARU, DLL
6. Riwayat Psikososial dan Status Spiritual
a. Riwayat Psikologis
Klien tampak gelisah
b. Aspek Sosial
Klien mengatakan dapat berinteraksi dengan lingkungan sekitar dan klien tampak
mudah berinteraksi dengan orang laen
c. Aspek Spiritual/ Sistem Nilai Kepercayaan
Klien mengatakan selalu menjalankan sholat 5 waktu dan tidak pernah meninggalkan
sholat
7. Pola Kebiasaan Sehari – hari
i. Pola Nutrisi
1). Sebelum Sakit
Klien mengatakan makan 3x/perhari nasi lauk,pauk,dan sayur porsi 1 piring
dihabiskan minum ±5-6 gelas/hari
2). Saat Sakit
Klien mengatakan saat sakit makan sedikit sedikit
ii. Pola Eliminasi
1). Buang Air Besar
a). Sebelum Sakit
Klien mengatakan sebelum sakit BAB 1x/hari,BAB lunak warna kuning bau khas
feses
b). Saat Sakit
Klien mengatakan saat sakit BAB 3hari sekali
2). Buang Air Kecil
a). Sebelum Sakit
Klien mengatakan sebelum sakit BAK sebanyak 4-6x/hari warna kuning
jernih,bau khas urine
b). Saat Sakit
Klien mengatakan saat sakit BAK 4-5x/hari warna kuning pekat
iii. Pola Kebersihan diri
1). Sebelum Sakit
Klien mengatakan sebelum sakit mampu melakukan perawatan diri secara
mandiri,mandi 2x/hari menggunakan sabun,setiap mandi selalu sikat gigi,keramas
1kali/hari
2). Saat Sakit
Klien mengatakan saat sakit hanya diseka menggunakan air hangat setiap pagi
dan sore oleh perawat
iv. Pola Aktivitas, Latihan dan Bermain
1). Sebelum Sakit
Klien mengatakan segala aktivitas tanpa bantuan
2). Saat Sakit
Klien segala aktivitas tidak bisa mandiri dan dibantu oleh perawat dan ibunya
v. Pola Istirahat dan Tidur
1). Sebelum Sakit
 Klien mengatakan ± 5-6 jam tidak pernah tidur siang karna bekerja,
2). Saat Sakit
Klien mengatakan saat sakit terkadang tidak bisa tidur karena nyeri perut hilang
muncul
8. Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum
i. Keadaan Sakit
K/u cukup ,kesadaran composmentis,gcs 4,5,6 ,mukosa bibir kering
ii. Tanda – tanda Vital
Tensi : 150/70 mmhg Nadi : 105x/menit
RR : 25 Suhu : 38,5˚C
BB : 55 TB : 160

iii. Pemeriksaan Cepalo Caudal

1). Kepala dan Rambut
Inspeksi : bentuk kepala oval ,simetris,wajah tampak lemas, penyebaran rambut
merata hitam pekat
Palpasi : tidak oedema,tidak nyeri tekan, tidak tampak adanya lesi
2). Hidung
Inspeksi : bentuk lubang hidung simetris,tidak tampak adanya sekret,tidak ada
pernafasan cuping hidung
Palpasi : tidak ada oedema/lesi,tidak ada nyeri tekan
3). Telinga
Inspeksi : Bentuk daun telinga normal & simestris tidak ada kelainan
Palpasi : tidak ada lesi,tidak ada oedema,tidak ada nyeri tekan
4). Mata
Inspeksi : bentuk mata simestris,conjungtiva tidak anemis,sklera tidak ikteris,
penyebaran rambut alis & bulu mata merata ,bersih
Palpasi : tidak ada nyeri tekan tidak ada lesi, tidak ada oedema
5). Mulut, Gigi, Lidah, Tonsil dan Pharing
Inspeksi : mukosa bibir kering gigi tampak kotor ,tidak sianosis,lidah tampak
kotor,tidak ada pembesaran tongsil,tidak aada nyeri tekan
Palpasi : tidak ada oedema,tidak ada nyeri tekan.
6). Leher dan Tenggorokan
7). Dada/ Thorak
a). Pemeriksaan Paru
(1). Inspeksi
Tidak ada pembesaran vena jugularis,penyebaran warna kulit leher sama dengan
warna kulit lainnya ,tidak ada pembesaran kelenjar tyroid,
(2). Palpasi
Tidak terdapat krepitasi
(3). Perkusi
Terdapat suara tympani
(4). Auskultasi
 Tidak terdapat suara nafas tambahan
b). Pemeriksaan Jantung
(a). Inspeksi
Ictus cordis tidak nampak
(b). Palpasi
Ictus cordis teraba pada ics v
(3). Perkusi
 Batas kanan : ruang intercoste 3-5 pada linea parasternal kanan
 Batas kiri : ruang intercoste ke 3 pada linea parasternal kiri s/d ruang
intercoste ke 5 linea axila anterior kiri
 Batas atas: ruang intercoste ke 3 linea parasternal kanan s/d intercoste ke 3
linea parasternal kiri
 Batas bawah : ruang intercoste ke 3 linea parasternal kanan s/d ruang
inrercoste ke 5 linea axila anterior kiri
(4). Auskultasi
Bunyi jantung 1 dan 2 tunggal, murmur(-) gallop(-)
c). Payudara
(a). Inspeksi
Tidak terdapat lesi
(b). Palpasi
Tidak terdapat nyeri tekan
8). Pemeriksaan Abdomen
(a). Inspeksi
Tidak terdapat luka
(b). Auskultasi
Bising usus 10x /menit
(c). Palpasi
Terdapat nyeri tekan pada area perut
(d). Perkusi

Redup tympani

tympani tympani

9). Ekstrimitas, Kuku dan Kekuatan Otot

Ektrimitas,Terpasang infus pada tangan kanan
Kuku: kuku tampak kotor,sedikit panjang,CRT<2 detik,akro sianosis
Kekuatan otot

5 5
5 5
10). Genetalia dan Anus
Tidak terkaji
11). Pemeriksaan Neurologi
 K/U cukup
Kesadaran composmentis
GCS,4,5,6
12). Pemeriksaan Penunjang
EKG,BOF
9. Penatalaksanaan

10. Harapan Klien/ Keluarga

Klien mengatakan semoga cepet sembuh dan dapat beraktivitas kembali seperti biasa

11. Genogram

: Perempuan
: Laki-laki
: Menikah
: Tinggal serumah
: Meninggal
: Klien

Banyuwangi, ………, ………….. 20…..

Mahasiswa
 ANALISA DATA

Nama Pasien :Nn.Y

No. Register :

NO KELOMPOK DATA MASALAH ETILOGI

1. Ds: klien mengatakan nyeri pada perut Nyeri akut Peritonitis
inflamasi
Skala nyeri 5,Nyeri hilang timbul,nyeri
peritonium
ketika bergerak.
penekanan
Do: k/u lemah
rongga
Kesadaran composmentis abdomen
TTV: TD:140/90mmHg
pelepasan
N:105x/menit mediator nyeri
S:38,9˚C
Meransang
RR:25 medula spinalis
Klien tampak gelisah
Presepsi nyeri
Klien menahan sakit memegangi perutnya
Nyeri akut
Akral hangat,CRT≥ 2 detik

2. Ds:klien mengatakan dada sesak Ketidakefektifan pola Pengumpulan

Kesadaran composmentis nafas cairan dirongga
GCS,4,5,6 peritonium
TTV: TD:140/90mmHg
Peningkatan
N:105x/menit
tekanan
S:38,9˚C intraabdominal
RR:25
Menekan
Takikardia dafragma
terdapat suara tambahan whezing
Penurutan
terpasang O2 nasal kanul 4lpm ekspansi paru

Ketidak
efektifan pola
nafas
 SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN (STIKES)
(INSTITUTE OF HEALTH SCIENCES)
BANYUWANGI
Kampus 1 : Jl. Letkol Istiqlah 40 Telp. (0333) 421610 Banyuwangi
Kampus 2 : Jl. Letkol Istiqlah 109 Telp. (0333) 425270 Banyuwangi
Website : www.stikesbanyuwangi.ac.id

FORMAT PENGKAJIAN
KEPERAWATAN MEDICAL SURGICAL

B. PENGKAJIAN
1. Biodata
l. Nama : Nn.Y
m. Umur : 27 Tahun
n. Jenis Kelamin :P
o. Agama : Islam
p. Suku/ Bangsa : Indonesia
q. Alamat : Pasuruan
r. Pekerjaan : Wiraswasta
s. Nomor Register :-
t. Tanggal MRS : 20-04-2020
u. Tanggal Pengkajian : 21-04-2020
v. Diagnosa Medis : Peritonitis
Biodata Penanggungjawab
j. Nama : Tn.B
k. Umur : 40 Tahun
l. Jenis Kelamin :L
m. Agama : Islam
n. Pekerjaan : Wiraswasta
o. Pendidikan : SLTA
p. Status Perkawinan : Menikah
q. Suku Bangsa : Indonesia
r. Alamat : Pasuruan
2. Keluhan Utama/ Alasan Masuk Rumah Sakit
a. Keluhan MRS
Klien mengatakan mengeluh panas
b. Keluhan saat Pengkajian
Klien mengatakan mengeluh panas,dan perut sakit
3. Riwayat Penyakit Sekarang
Nn. Y 27 tahun di rawat di ruang penyakit dalam RS Harapan. Nn. Y mengeluh panas.
Hasil pemeriksaan fisik di dapatkan kesadaran kompos mentis GCS 15, distensi abdomen.
Nadi : 105 x/mnt, Tekanan Darah : 140/90 mmHg, RR : 25 x/mnt Suhu : 38.5oC.
4. Riwayat Penyakit Masa Lalu
Klien mengatakan tidak memiliki riwayat hipertensi,DM.Dll.
6. Riwayat Kesehatan keluarga
 Klien mengatakan bahwa keluarga tidak mempunyai riwayat penyakit menular seperti
HIV,AIDS,TB PARU, DLL
6. Riwayat Psikososial dan Status Spiritual
a. Riwayat Psikologis
Klien tampak gelisah
b. Aspek Sosial
Klien mengatakan dapat berinteraksi dengan lingkungan sekitar dan klien tampak
mudah berinteraksi dengan orang laen
c. Aspek Spiritual/ Sistem Nilai Kepercayaan
Klien mengatakan selalu menjalankan sholat 5 waktu dan tidak pernah meninggalkan
sholat
12. Pola Kebiasaan Sehari – hari
i. Pola Nutrisi
1). Sebelum Sakit
Klien mengatakan makan 3x/perhari nasi lauk,pauk,dan sayur porsi 1 piring
dihabiskan minum ±5-6 gelas/hari
2). Saat Sakit
Klien mengatakan saat sakit makan sedikit sedikit
ii. Pola Eliminasi
1). Buang Air Besar
a). Sebelum Sakit
Klien mengatakan sebelum sakit BAB 1x/hari,BAB lunak warna kuning bau khas
feses
b). Saat Sakit
Klien mengatakan saat sakit BAB 3hari sekali
2). Buang Air Kecil
a). Sebelum Sakit
Klien mengatakan sebelum sakit BAK sebanyak 4-6x/hari warna kuning
jernih,bau khas urine
b). Saat Sakit
Klien mengatakan saat sakit BAK 4-5x/hari warna kuning pekat
iii. Pola Kebersihan diri
1). Sebelum Sakit
Klien mengatakan sebelum sakit mampu melakukan perawatan diri secara
mandiri,mandi 2x/hari menggunakan sabun,setiap mandi selalu sikat gigi,keramas
1kali/hari
2). Saat Sakit
Klien mengatakan saat sakit hanya diseka menggunakan air hangat setiap pagi
dan sore oleh perawat
iv. Pola Aktivitas, Latihan dan Bermain
1). Sebelum Sakit
Klien mengatakan segala aktivitas tanpa bantuan
2). Saat Sakit
Klien segala aktivitas tidak bisa mandiri dan dibantu oleh perawat dan ibunya
v. Pola Istirahat dan Tidur
1). Sebelum Sakit
 Klien mengatakan ± 5-6 jam tidak pernah tidur siang karna bekerja,
2). Saat Sakit
Klien mengatakan saat sakit terkadang tidak bisa tidur karena nyeri perut hilang
muncul
13. Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum
iv. Keadaan Sakit
K/u cukup ,kesadaran composmentis,gcs 4,5,6 ,mukosa bibir kering
v. Tanda – tanda Vital
Tensi : 150/70 mmhg Nadi : 105x/menit
RR : 25 Suhu : 38,5˚C
BB : 55 TB : 160

vi. Pemeriksaan Cepalo Caudal

1). Kepala dan Rambut
Inspeksi : bentuk kepala oval ,simetris,wajah tampak lemas, penyebaran rambut
merata hitam pekat
Palpasi : tidak oedema,tidak nyeri tekan, tidak tampak adanya lesi
2). Hidung
Inspeksi : bentuk lubang hidung simetris,tidak tampak adanya sekret,tidak ada
pernafasan cuping hidung
Palpasi : tidak ada oedema/lesi,tidak ada nyeri tekan
3). Telinga
Inspeksi : Bentuk daun telinga normal & simestris tidak ada kelainan
Palpasi : tidak ada lesi,tidak ada oedema,tidak ada nyeri tekan
4). Mata
Inspeksi : bentuk mata simestris,conjungtiva tidak anemis,sklera tidak ikteris,
penyebaran rambut alis & bulu mata merata ,bersih
Palpasi : tidak ada nyeri tekan tidak ada lesi, tidak ada oedema
5). Mulut, Gigi, Lidah, Tonsil dan Pharing
Inspeksi : mukosa bibir kering gigi tampak kotor ,tidak sianosis,lidah tampak
kotor,tidak ada pembesaran tongsil,tidak aada nyeri tekan
Palpasi : tidak ada oedema,tidak ada nyeri tekan.
6). Leher dan Tenggorokan
7). Dada/ Thorak
a). Pemeriksaan Paru
(1). Inspeksi
Tidak ada pembesaran vena jugularis,penyebaran warna kulit leher sama dengan
warna kulit lainnya ,tidak ada pembesaran kelenjar tyroid,
(2). Palpasi
Tidak terdapat krepitasi
(3). Perkusi
Terdapat suara tympani
(4). Auskultasi
 Tidak terdapat suara nafas tambahan
b). Pemeriksaan Jantung
(a). Inspeksi
Ictus cordis tidak nampak
(b). Palpasi
Ictus cordis teraba pada ics v
(3). Perkusi
 Batas kanan : ruang intercoste 3-5 pada linea parasternal kanan
 Batas kiri : ruang intercoste ke 3 pada linea parasternal kiri s/d ruang
intercoste ke 5 linea axila anterior kiri
 Batas atas: ruang intercoste ke 3 linea parasternal kanan s/d intercoste ke 3
linea parasternal kiri
 Batas bawah : ruang intercoste ke 3 linea parasternal kanan s/d ruang
inrercoste ke 5 linea axila anterior kiri
(4). Auskultasi
Bunyi jantung 1 dan 2 tunggal, murmur(-) gallop(-)
c). Payudara
(a). Inspeksi
Tidak terdapat lesi
(b). Palpasi
Tidak terdapat nyeri tekan
8). Pemeriksaan Abdomen
(a). Inspeksi
Tidak terdapat luka
(b). Auskultasi
Bising usus 10x /menit
(c). Palpasi
Terdapat nyeri tekan pada area perut
(d). Perkusi

Redup tympani

tympani tympani

9). Ekstrimitas, Kuku dan Kekuatan Otot

Ektrimitas,Terpasang infus pada tangan kanan
Kuku: kuku tampak kotor,sedikit panjang,CRT<2 detik,akro sianosis
Kekuatan otot

5 5
5 5
10). Genetalia dan Anus
Tidak terkaji
11). Pemeriksaan Neurologi
 K/U cukup
Kesadaran composmentis
GCS,4,5,6
12). Pemeriksaan Penunjang
EKG,BOF
14. Penatalaksanaan

15. Harapan Klien/ Keluarga

Klien mengatakan semoga cepet sembuh dan dapat beraktivitas kembali seperti biasa

16. Genogram

: Perempuan
: Laki-laki
: Menikah
: Tinggal serumah
: Meninggal
: Klien

Banyuwangi, ………, ………….. 20…..

Mahasiswa
 ANALISA DATA

Nama Pasien :Nn.Y

No. Register :

NO KELOMPOK DATA MASALAH ETILOGI

1. Ds: klien mengatakan nyeri pada perut Nyeri akut Peritonitis
inflamasi
Skala nyeri 5,Nyeri hilang timbul,nyeri
peritonium
ketika bergerak.
penekanan
Do: k/u lemah
rongga
Kesadaran composmentis abdomen
TTV: TD:140/90mmHg
pelepasan
N:105x/menit mediator nyeri
S:38,9˚C
Meransang
RR:25 medula spinalis
Klien tampak gelisah
Presepsi nyeri
Klien menahan sakit memegangi perutnya
Nyeri akut
Akral hangat,CRT≥ 2 detik

2. Ds:klien mengatakan dada sesak Ketidakefektifan pola Pengumpulan

Kesadaran composmentis nafas cairan dirongga
GCS,4,5,6 peritonium
TTV: TD:140/90mmHg
Peningkatan
N:105x/menit
tekanan
S:38,9˚C intraabdominal
RR:25
Menekan
Takikardia dafragma
terdapat suara tambahan whezing
Penurutan
terpasang O2 nasal kanul 4lpm ekspansi paru

Ketidak
efektifan pola
nafas
 SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN (STIKES)
(INSTITUTE OF HEALTH SCIENCES)
BANYUWANGI
Kampus 1 : Jl. Letkol Istiqlah 40 Telp. (0333) 421610 Banyuwangi
Kampus 2 : Jl. Letkol Istiqlah 109 Telp. (0333) 425270 Banyuwangi
Website : www.stikesbanyuwangi.ac.id

FORMAT PENGKAJIAN
KEPERAWATAN MEDICAL SURGICAL

C. PENGKAJIAN
1. Biodata
w. Nama : Nn.Y
x. Umur : 27 Tahun
y. Jenis Kelamin :P
z. Agama : Islam
aa. Suku/ Bangsa : Indonesia
bb. Alamat : Pasuruan
cc. Pekerjaan : Wiraswasta
dd. Nomor Register :-
ee. Tanggal MRS : 20-04-2020
ff. Tanggal Pengkajian : 21-04-2020
gg. Diagnosa Medis : Peritonitis
Biodata Penanggungjawab
s. Nama : Tn.B
t. Umur : 40 Tahun
u. Jenis Kelamin :L
v. Agama : Islam
w. Pekerjaan : Wiraswasta
x. Pendidikan : SLTA
y. Status Perkawinan : Menikah
z. Suku Bangsa : Indonesia
aa. Alamat : Pasuruan
2. Keluhan Utama/ Alasan Masuk Rumah Sakit
a. Keluhan MRS
Klien mengatakan mengeluh panas
b. Keluhan saat Pengkajian
Klien mengatakan mengeluh panas,dan perut sakit
3. Riwayat Penyakit Sekarang
Nn. Y 27 tahun di rawat di ruang penyakit dalam RS Harapan. Nn. Y mengeluh panas.
Hasil pemeriksaan fisik di dapatkan kesadaran kompos mentis GCS 15, distensi abdomen.
Nadi : 105 x/mnt, Tekanan Darah : 140/90 mmHg, RR : 25 x/mnt Suhu : 38.5oC.
4. Riwayat Penyakit Masa Lalu
Klien mengatakan tidak memiliki riwayat hipertensi,DM.Dll.
7. Riwayat Kesehatan keluarga
 Klien mengatakan bahwa keluarga tidak mempunyai riwayat penyakit menular seperti
HIV,AIDS,TB PARU, DLL
6. Riwayat Psikososial dan Status Spiritual
a. Riwayat Psikologis
Klien tampak gelisah
b. Aspek Sosial
Klien mengatakan dapat berinteraksi dengan lingkungan sekitar dan klien tampak
mudah berinteraksi dengan orang laen
c. Aspek Spiritual/ Sistem Nilai Kepercayaan
Klien mengatakan selalu menjalankan sholat 5 waktu dan tidak pernah meninggalkan
sholat
17. Pola Kebiasaan Sehari – hari
i. Pola Nutrisi
1). Sebelum Sakit
Klien mengatakan makan 3x/perhari nasi lauk,pauk,dan sayur porsi 1 piring
dihabiskan minum ±5-6 gelas/hari
2). Saat Sakit
Klien mengatakan saat sakit makan sedikit sedikit
ii. Pola Eliminasi
1). Buang Air Besar
a). Sebelum Sakit
Klien mengatakan sebelum sakit BAB 1x/hari,BAB lunak warna kuning bau khas
feses
b). Saat Sakit
Klien mengatakan saat sakit BAB 3hari sekali
2). Buang Air Kecil
a). Sebelum Sakit
Klien mengatakan sebelum sakit BAK sebanyak 4-6x/hari warna kuning
jernih,bau khas urine
b). Saat Sakit
Klien mengatakan saat sakit BAK 4-5x/hari warna kuning pekat
iii. Pola Kebersihan diri
1). Sebelum Sakit
Klien mengatakan sebelum sakit mampu melakukan perawatan diri secara
mandiri,mandi 2x/hari menggunakan sabun,setiap mandi selalu sikat gigi,keramas
1kali/hari
2). Saat Sakit
Klien mengatakan saat sakit hanya diseka menggunakan air hangat setiap pagi
dan sore oleh perawat
iv. Pola Aktivitas, Latihan dan Bermain
1). Sebelum Sakit
Klien mengatakan segala aktivitas tanpa bantuan
2). Saat Sakit
Klien segala aktivitas tidak bisa mandiri dan dibantu oleh perawat dan ibunya
v. Pola Istirahat dan Tidur
1). Sebelum Sakit
 Klien mengatakan ± 5-6 jam tidak pernah tidur siang karna bekerja,
2). Saat Sakit
Klien mengatakan saat sakit terkadang tidak bisa tidur karena nyeri perut hilang
muncul
18. Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum
vii. Keadaan Sakit
K/u cukup ,kesadaran composmentis,gcs 4,5,6 ,mukosa bibir kering
viii. Tanda – tanda Vital
Tensi : 150/70 mmhg Nadi : 105x/menit
RR : 25 Suhu : 38,5˚C
BB : 55 TB : 160

ix. Pemeriksaan Cepalo Caudal

1). Kepala dan Rambut
Inspeksi : bentuk kepala oval ,simetris,wajah tampak lemas, penyebaran rambut
merata hitam pekat
Palpasi : tidak oedema,tidak nyeri tekan, tidak tampak adanya lesi
2). Hidung
Inspeksi : bentuk lubang hidung simetris,tidak tampak adanya sekret,tidak ada
pernafasan cuping hidung
Palpasi : tidak ada oedema/lesi,tidak ada nyeri tekan
3). Telinga
Inspeksi : Bentuk daun telinga normal & simestris tidak ada kelainan
Palpasi : tidak ada lesi,tidak ada oedema,tidak ada nyeri tekan
4). Mata
Inspeksi : bentuk mata simestris,conjungtiva tidak anemis,sklera tidak ikteris,
penyebaran rambut alis & bulu mata merata ,bersih
Palpasi : tidak ada nyeri tekan tidak ada lesi, tidak ada oedema
5). Mulut, Gigi, Lidah, Tonsil dan Pharing
Inspeksi : mukosa bibir kering gigi tampak kotor ,tidak sianosis,lidah tampak
kotor,tidak ada pembesaran tongsil,tidak aada nyeri tekan
Palpasi : tidak ada oedema,tidak ada nyeri tekan.
6). Leher dan Tenggorokan
7). Dada/ Thorak
a). Pemeriksaan Paru
(1). Inspeksi
Tidak ada pembesaran vena jugularis,penyebaran warna kulit leher sama dengan
warna kulit lainnya ,tidak ada pembesaran kelenjar tyroid,
(2). Palpasi
Tidak terdapat krepitasi
(3). Perkusi
Terdapat suara tympani
(4). Auskultasi
 Tidak terdapat suara nafas tambahan
b). Pemeriksaan Jantung
(a). Inspeksi
Ictus cordis tidak nampak
(b). Palpasi
Ictus cordis teraba pada ics v
(3). Perkusi
 Batas kanan : ruang intercoste 3-5 pada linea parasternal kanan
 Batas kiri : ruang intercoste ke 3 pada linea parasternal kiri s/d ruang
intercoste ke 5 linea axila anterior kiri
 Batas atas: ruang intercoste ke 3 linea parasternal kanan s/d intercoste ke 3
linea parasternal kiri
 Batas bawah : ruang intercoste ke 3 linea parasternal kanan s/d ruang
inrercoste ke 5 linea axila anterior kiri
(4). Auskultasi
Bunyi jantung 1 dan 2 tunggal, murmur(-) gallop(-)
c). Payudara
(a). Inspeksi
Tidak terdapat lesi
(b). Palpasi
Tidak terdapat nyeri tekan
8). Pemeriksaan Abdomen
(a). Inspeksi
Tidak terdapat luka
(b). Auskultasi
Bising usus 10x /menit
(c). Palpasi
Terdapat nyeri tekan pada area perut
(d). Perkusi

Redup tympani

tympani tympani

9). Ekstrimitas, Kuku dan Kekuatan Otot

Ektrimitas,Terpasang infus pada tangan kanan
Kuku: kuku tampak kotor,sedikit panjang,CRT<2 detik,akro sianosis
Kekuatan otot

5 5
5 5
10). Genetalia dan Anus
Tidak terkaji
11). Pemeriksaan Neurologi
 K/U cukup
Kesadaran composmentis
GCS,4,5,6
12). Pemeriksaan Penunjang
EKG,BOF
19. Penatalaksanaan

20. Harapan Klien/ Keluarga

Klien mengatakan semoga cepet sembuh dan dapat beraktivitas kembali seperti biasa

21. Genogram

: Perempuan
: Laki-laki
: Menikah
: Tinggal serumah
: Meninggal
: Klien

Banyuwangi, ………, ………….. 20…..

Mahasiswa
 ANALISA DATA
Nama : Nn. Y
No. RM :

No. KELOMPOK DATA ETIOLOGI MASALAH

1. Ds: klien mengatakan mengeluh Inflamasi pada Hipertermia
panas peritonium
Do: k/u cukup
Mengaktifkan neutrofil
Kesadaran composmentis
dan pelepasan zat
GCS:4,5,6 pirogen endogen
TTV: TD:140/90mmHg
Merangsang sel2 endotel
N:105x/menit
Mengeluarkan asam
S:38,9˚C
RR:25 Memicu pengeluaran

Memacu kerja
thermostat

Meningkatkan titik patok

suhu

Suhu tubuh meningkat

Hipertemia

2 Ds: klien mengatakan nyeri pada Ditensi abdomen Nyeri akut

perut
Skala nyeri 5,Nyeri hilang Peritonitis inflamasi
peritonium
timbul,nyeri ketika bergerak.
Do: k/u cukup penekanan
rongga abdomen
Kesadaran composmentis
TTV: TD:140/90mmHg
pelepasan mediator
N:105x/menit
nyeri
S:38,9˚C
Meransang medula
RR:25
spinalis
Klien tampak gelisah
Klien menahan sakit memegangi
Presepsi nyeri
perutnya

Nyeri akut
 DIAGNOSA KEPERAWATAN

Nama : Nn.Y
No. RM :
No. Diagnosa Keperawatan Tanggal teratasi TTD
1. Hipertermia b.d proses penyakit

2. Detensi abdomen b.d infeksi peritonitis

 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
Nama : Ny. S
TGL No TUJUAN KRITERIA HASIL INTERVENSI RASIONAL TT
DX
17/04/20 1 Setelah dilakukan asuhan - Suhu tubuh dalam 1. Monitor suhu klien sesering
keperawatan selama 1x24 batas normal mungkin
diharapkan suhu tubuh 36-37˚C 2. Monitor tekanan darah,nadi,dan
dalam batas normal - Nadi dan RR dalam RR
batas normal 3. Monitor warna dan suhu kulit
- Tidak ada perubahan 4. Monitor intake dan output
warna kulit dan tidak 5. Monitor hidrasi kulit seperti
ada pusing,merasa turgor
nyaman kulit,kelembapan,membran dan
mukosa bibir
6. Kolaborasi penggunaan
antibiotok dengan tim medis
17/04/20 2

No. RM :

CATATAN KEPERAWATAN
 Nama : Nn. Y
No. RM :
Tgl Jam No.Dx Tindakan Keperawatan TT
17/04/20 13.00 1 1. Monitor pola napas
h/ tampak pernafasan cuping hidung, retraksi
intercoste
2. Monitor bunyi nafas tambahan
h/ suara nafas vesikuler, tidak ada suara nafas
tambahan
3. Posisikan semi fowler atau fowler
h/ pasien istirahat dibed pasien dengan posisi
semi fowler
4. Berikan oksigen
h/ menggukan O2 NRBM 10 lpm
5. Ajarkan teknik batuk efektif
h/ pasien memahami dan mampu
mempraktekkan teknik batuk efektif
6. Kolaborasi pemberian bronkodilator. Jika perlu
h/ pasien tidak diberikan obat bronkodilator
kerana tidak ada indikasi
17/04/20 13.30 2 1. Monitor berat badan sebelum dan sesudah
hemodialisa
h/ BB awal 55
2. Monitor hasil pemeriksaan laboratorium
h/ Hb: 8,0 gr/dl , Asam urat : 13,9 mg/dl,
Albumin : 3,10 mg/dl, Ureum : 321 mg/dl,
Kreatinin : 10,7 mg/dl
3. Catat intake dan output dan hitung balanca cairan
24 jam
h/ intake 1000, output 650
balance cairan 650 - 1000 = - 350 cc
4. Berikan asupan cairan sesuai kebutuhan
h/ infus : 160
inj. Lasik 120
makan-minum = 720
urine tamping = 650
5. Kolaborasi pemberian diuretic
h/ inj Lasix 3x40 mg
17/04/20 14.00 3 1. Identifikasi gangguan fungsi tubuh yang
mengalami kelelahan
h/ pasien mengatakan sesak badan terasa lemas
2. Monitor lokasi dan ketidaknyamanan selama
melakukan aktifitas
 h/ pasien mengatakan sesak dan lemas ketika
dibuat aktifitas
3. Lakukan rentan gerak pasif dan aktif
h/ pasien kooperatif ketika diajarkan latihan
gerak pasif dan aktif menekuk dan meluruskan
kaki
4. Ajarkan aktifitas secara bertahap
h/ pasien kooperatif dan mau melakukan
aktivitas secara bertahap
5. Kolaborasi dengan terapi okupasi dalam
merencanakan dan memonitor program aktifitas
h/ pasien kooperatif dan mau mengikuti terapi
okupasi yang telah direncanakan
 CATATAN PERKEMBANGAN

Nama : Nn. Y
No. RM :
No. Tanggal Tanggal Tanggal
17/04/2020 18/04/2020 19/04/2020
1 S: Pasien mengatakan sesak S : Pasien mengatakan sesak S : Pasien mengatakan
nafas dirasakan nafas sedikit berkurang sesak nafas berkurang
memberat ketika O : O:
beraktifitas dan - Retraksi intercoste - Retraksi intercoste
berkurang saat istirahat - Pernafasan cuping - Pernafasan cuping
(posisi setengah duduk) hidung hidung
O: - O2 RBM 8 lpm - O2 nasal kacul 4
- Retraksi intercoste - RR : 24x/menit lpm
- Pernafasan cuping - Nadi : 85x/menit - RR : 22x/menit
hidung - Albumin : 3,10 mg/dl - Nadi : 80x/menit
- O2 NRBM 10 lpm - Ureum : 321 mg/dl - Albumin : 3,10
- RR : 30x/menit - Kreatinin : 10,7 mg/dl mg/dl
- Nadi : 88x/menit A : masalah teratasi sebagian - Ureum : 321 mg/dl
 - Albumin : 3,10 mg/dl P : lanjutkan intervensi no - Kreatinin : 10,7
- Ureum : 321 mg/dl 1,2,3,4 mg/dl
- Kreatinin : 10,7 A : masalah teratasi
mg/dl sebagian
A : masalah teratasi sebagian P : lanjutkan intervensi no
P : lanjutkan intervensi no 1,2,3,4
1,2,3,4,5

2 S: Pasien mengatakan sesak S ; Pasien mengatakan sesak S :Pasien mengatakan

nafas, kedua kaki nafas sedikit berkurang , sesak nafas
bengkak, perut kedua kaki bengkak, berkurang, kedua kaki
membesar/ buncit. perut membesar/ buncit. bengkak, perut
O: O: membesar/ buncit.
- Edema ekstremitas - Edema ekstremitas O :
bawah (kedua kaki) bawah (kedua kaki) - Edema ekstremitas
- Pitting edema ≥ 2 - Pitting edema ≥ 2 bawah (kedua
detik detik kaki)
- Tampak asites pada - Tampak asites pada - Pitting edema ≥ 2
abdomen abdomen detik
- TD : 130/90 mmHg - TD : 130/80 mmHg - Tampak asites
- Nadi : 88 x/menit - Nadi : 85 x/menit pada abdomen
- Albumin : 3,10 - Albumin : 3,10 - TD : 130/90
mg/dl mg/dl mmHg
 - Ureum : 321 mg/dl - Ureum : 321 mg/dl - Nadi : 80 x/menit
- Kreatinin : 10,7 - Kreatinin : 10,7 - Albumin : 3,10
mg/dl mg/dl mg/dl
- Intake 1000 cc - Intake 1000 cc - Ureum : 321
- Output 650 cc - Output 800 cc mg/dl
A: masalah teratasi sebagian A: masalah teratasi sebagian - Kreatinin : 10,7
P: lanjutkan intervensi no P: lanjutkan intervensi no mg/dl
1,2,3,4,5 1,2,3,4,5 - Intake 1000 cc
- Output 900 cc
A: masalah teratasi
sebagian
P: lanjutkan intervensi no
1,2,3,4,5
3 S : Pasien mengatakan sesak S :Pasien mengatakan sesak S :Pasien mengatakan
nafas dirasakan nafas dirasakan sedikit sesak nafas berkurang
memberat ketika berkurang. O:
beraktifitas dan O : - Keadaan umum
berkurang saat istirahat - Keadaan umum pasien cukup
(posisi setengah duduk) pasien lemah - Hb : 8,0 gr/dl
O: - Hb : 8,0 gr/dl - Konjungtiva
- Keadaan umum - Konjungtiva anemis anemis
pasien lemah - Terpasang RBM 8 - Terpasang nasal
- Hb : 8,0 gr/dl lpm kanul 4 lpm
 - Konjungtiva anemis - TTV - TTV
- Terpasang NRBM 10 TD : 130/80 mmHg TD : 130/90
lpm Nadi : 85 x/menit mmHg
- TTV RR: 24 x/menit Nadi : 80 x/menit
TD : 130/90 mmHg S: 36,5 C RR: 22 x/menit
Nadi : 88 x/menit A : masalah teratasi sebagian S: 36,5 C
RR: 30 x/menit P : lanjutkan intervensi no A : masalah teratasi
S: 37 C 1,2,3, 4,5 sebagian
A : masalah teratasi sebagian P : lanjutkan intervensi no
P : lanjutkan intervensi no 1,2,3, 4,5
1,2,3, 4,5
 CATATAN KEPERAWATAN

Nama Pasien :Nn. Y

No. Register :
NO TT
TANGGAL JAM TINDAKAN KEPERAWATAN
DX
 CATATAN PERKEMBANGAN

Nama Pasien :
No. Register :

NO
TANGGAL TANGGAL TANGGAL
DX