Anda di halaman 1dari 15

Keperawatan Anak

ASUHAN KEPERAWATAN PADA BAYI “Rs” DENGAN


HIPERBILIRUBIN DI RUANG PERINATOLOGI
RS PELAMONIA MAKASSAR

OLEH :

NAMA : RAHMAT HILALA


STAMBUK : 14420192164

CI INSTITUSI CI LAHAN

(.............................) (..........................)

PROGRAM STUDI PROFESI NERS


UNIVERSITAS MUSLIM INDONESIA
MAKASSAR
2020
Pengkajian Neonatus

1. Data Bayi
a. Nama Bayi : M. Rs
b. Tanggal Lahir : 08 September 2019
c. Jenis Kelamin : laki-laki
d. Nama Orang Tua : a. Ayah : (MJ) b. Ibu : (Sn)
e. Pendidikan : a. Ayah : (SLTA sederajat) b. Ibu : (Sarjana)
f. Pekerjaan : a. Ayah : (Wira Usaha) b. Ibu : (Pegawai swasta)
g. Usia : a. Ayah : (35) Tahun b. Ibu : (36 ) Tahun
h. Diagnosa Medis : Hiperbilirubinemia
2. Riwayat Bayi
a. Riwayat masa lalu:
1) Apgarskor :5
2) Usia Gestasi : 37 minggu
b. Riwayat sekarang :
Bayi laki-laki usia 16 hari dirawat diruang perinatologi dengan keluhan ibu pasien
mengatakan anaknya demam dan kuning sejak 2 miggu yang lalu, ibu klien
mengatakan anaknya rewel dan gelisah, malas menyusu.
3. Antropometri
a. Berat Badan : (2480) grm
b. Panjang Badan : (54) cm
c. Lingkar Kepala : (33) cm
d. Lingkar Dada : (34) cm
e. Lila Atas : (11) cm
4. Riwayat Komplikasi Persalinan
a. Ketuban pecah dini (KPD)
b. Aspirasi Mekonium : (iya)
c. Denyut Jantung Janin : DJJ Normal
d. Masalah Lain yang ditemukan : bayi tidak segera menangi saat lahir
e. Prolaps Tali Pusat/ Lilitan Tali Pusat : ( tidak)
f. Ketuban Pecah Dini : (iya), Brapa Jama (16 jam) ketuban pecah dini terjadi
sebelum memasuki waktu tafsiran persalina dan tidak disertai pembukaa servix.
5. Riwayat Ibu

Usia Gravida Partus Abortus

36 tahun 1 1 0

6. Jenis Persalinan :
a. Pervaginam : (ya) bayi lahir normal pervaginam setelah di induksi 16 jam
dengan bantuan episiotomi dan bantuan dorong Abdomen
b. Sectio Cesarea : (tidak )
7. Komplikasi Kehamilan
a. Riwayat demam tinngi ± 1 bln pada trimester pertama disertai gastritis akut,
gangguan pernafasan dan demam varisella
b. Perawatan Antenatal : (3 kali rawat inap dan mendapat terapi anti piretik,
nebulizer dan antibiotik)
c. Ruptur Plasenta / Plasenta Previa : (tidak ada)
d. Pre eklampsia / Toxemia : (tidak)
e. Suspect Sepsis : (tidak ada)
f. Persalinan Pre Mature / Post Mature : cukup bulan
g. Masalah Lain bila ada : tidak ada
Pengkajian Fisik Neonatus

a. Reflek : baik
b. Menggenggam: kuat
c. Mengisap : lemah dan malas
d. Tonus/ Aktifitas
Bayi tampak lemah
e. Kepala / Leher (Jelaskan Naratif berukut ini)
1) Fontanel Anterior : normal
2) Sutura Sagitalis Tepat (ya)
3) Gambaran Wajah : Simetris ( ya )
f. Mata (Jelaskan Naratif)
Sklera mata tampak ikterik/ kuning, mata tampak cekung
g. Bibir
Bibir normal tidak sumbing, simetris dan tampak kering diarea permukaan bibir
h. THT
Sekresi : (tampak sekret cair menyubat jalan nafas) Abdomen : Jelaskan Naratif
berikut ini:
Liver : tidak ada pembesaran liver
i. Toraks :
Bentuk toraks (simetris)
Paru-paru : terdengar suara nafas crekles di kedua lapang paru, pernafasan
diagfragma, pernafasan cepat dan dangkal, bayi terlihat sesak dengan pernafasan
68 x /mnit
j. Wajah :
Wajah tampak normal dan simetris, seluruk kulit area wajah tampak ikterik/
kuning
k. Jantung (Jelaskan Naratif)
Bunyi jantung normal, tidak ada bunyi tambahan
1) Denyut Nadi : cepat dan dangkal
2) Frekuensi nadi : 180x/mnt
l. Ekstermitas : ekstermitas atas dan bawah tampak normal dan simetris
Dengan pergerakan bebas namun terlihat lemah.
m. Umbilikus : Normal, tampak tali pusat suudah terlepas
n. Genitalia
Jelaskan : genitalia normal, kedua testis telah turun keskrotum.
o. Anus
Jelaskan : Normal,
p. Spina
Jelaskan : Spina Normal
q. Kulit
1) Jelaskan : kulit tampak ikterik diseluruh tubuh, kulit teraba hangat dan turgor
kurang elastis, cubitan kulit perut tidak segera kembali.
Tampak Lanugo disekitas lengan atas dan pelipis
r. Suhu
1) Lingkungan
Penghangatan suhu inkubator dengan suhu tubuh 38,9° C
RIWAYAT SOSIAL
1. Struktur Keluarga: (genogram 3 generasi)

Keterangan :
= Laki-laki

= Perempuan
= Garis penghubung
= Pasien
P

2.

IBU TINGKAH LAKU AYAH


Ya Menyentuh Ya
Ya Memeluk Ya
Ya Berbicara Ya
Ya Berkunjung Ya
Ya Memanggil Nama Ya
Ya Kontak Mata Ya
3. Riwayat Imunisasi
a. Ibu saat hamil : 2 kali imunisasi TT
b. Bayi :Iimunisasi Hb 0 bln
4. Data tambahan (pemeriksaan diagnostik) :
a. Pemeriksaan Laboratorium
Wbc : 11.000 mµ dari (3.500 mµ - 10.500 mµ)
Bilirubin serum : 15%
b. Pemeriksaan X-Ray (foto torax) : tampak bercak/ bintik dipermukaan lapang paru

5. Penata Laksanaan terapi :


Terpasang Asering 500 ml dengan 20 tts/ mnt
Rencana terapi penyinaran
Terpasang O2 : 3 Ltr/mnt

6. Pengumpulan dan Klasifikasi Data


Data subjektif Data objektif
1. Ibu pasien mengatakan demam sejak 1. Kulit teraba hangat
2 minggu yang lalu 2. Suhu tubuh : 38,9 °C
2. Ibu pasien mengatak anaknya rewel 3. Bayi tampak lemah malas
dan gelisah menyusui
3. Ibu pasien mengatakan badan 4. Seluruh tubuh tampak
anaknya kuning sejak 2 minggu yang ikterik/kuning
lalu 5. Sclera mata tampak kuning
6. Mata tampak cekung
7. Pemeriksaan diagnostic
a. Wbc : 11.000 mµ (dari
3.500 mµ- 10.500 mµ)
b. Bilirubin serum : 15%
c. Pemeriksaan X-Ray (foto
torax) : tampak bercak/
bintik dipermukaan lapang
paru
8. tampak sekret cair menyubat
jalan nafas
9. terdengar suara nafas crekles di
kedua lapang paru
10. bayi terlihat sesak dengan
pernafasan 68 x /mnit cepat
dan dangkal
11. Terpasang O2 : 3 Ltr/mnt

7. Patway berdasarkan masalah yang muncul


Hiperbilirubin
Penurunan jumlah RBC dan HB, RBC
yang terbentuk
Jaringan ekstravaskuler
(kulit, konjungtiva,
mukosa)
MK : Pola napas tidak
efektif

ikterus

fototerapi

Vasokontriksi
Suhu tubuh ↑ Mk : Hipertermi
pembukuh darah

Mk : Ikterik
neonatus

8. Analisa Data
No Data Etiologi Masalah
1 Ds : Hiperbilirubin Hipertermi
1. Ibu pasien mengatakan 
demam sejak 2 minggu Jaringan ektravaskuler
yang lalu (kulit ,kunjungtiva,mukosa)
2. Ibu pasien mengatak 
anaknya rewel dan Ikterus
gelisah. 
Do : Fototerapi
1. Kulit teraba hangat 
2. Suhu tubuh : 38,9 °C Vasokontraksi pembukuh
darah

Suhu tubuh meningkat
2 Ds: - Hiperbilirubin Pola napas
Do :  tidak efektif
1. tampak sekret cair Penurunan jumlah RBC
menyubat jalan nafas dan HB, RBC yang
2. terdengar suara nafas terbantuk
crekles di kedua 
lapang paru Peningkatan frekuensi
3. bayi terlihat sesak napas
dengan pernafasan 68
x /mnit
4. Terpasang O2 : 3
Ltr/mnt
3 Ds : Hiperbilirubin Ikterik
1. Ibu pasien mengatakan  neonatus
badan anaknya kuning Jaringan ekstravaskuler
sejak 2 minggu yang (kulit, konjungtiva, mukosa)
lalu 
Do : Ikterus
1. Seluruh tubuh tampak
ikterik/kuning
2. Sclera mata tampak
kuning
3. Mata tampak cekung
4. Pemeriksaan
diagnostic:
a. Wbc : 11.000 mµ
(dari 3.500 mµ-
10.500 mµ)
b. Bilirubin serum :
15%

9. Prioritas masalah keperawatan


1. Hipertermi b.d proses infeksi
2. Pola napas tidak efektif b.d hambatan
upaya napas
3. Ikterik neonatus b.d faktor neonatus
10. Intervensi keperawatan

No Diagnosis Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Rasional

1 Hipertermi Setelah dilakukan intervensi Manajemen hipertermia


berhubungan dengan keperawatan selama 3x 24 jam 1. Monit 1. Mengetahui perubahan suhu
proses infeksi ditandai di harapkan adaptasi or/ Obsevasi pada pasien
dengan : termoregulasi membaik dengan - Monitor suhu tubuh 2. Pembulu darah yang melebar
DS: kriteria hasil: 2. Tindak akibat suhu hangat dapat
1. Ibu pasien 1. Vasokontriksi perifer dari an Mandiri Perawat membantu mempermudah
mengatakan demam skala 1 (menurun) menjadi - Lakukan pendinginan pengeluaran panas diri tubuh
sejak 2 minggu yang skala 3 (sedang)) eksternal (mis. Kompres
lalu 2. Suhu tubuh dari skala 1 dingin pada dahi,
2. Ibu pasien mengatak (memburuk) menjadi skala leher,dada, abdomen dan
anaknya rewel dan 3 (sedang) aksila) 3. membantu perawatan pada
gelisah. 3. Suhu kulit dari skala 1 paien dimana pasien bisa
DO: (memburuk) menjadi skala 3. Eduka beristirahat dan tenang
1. Kulit teraba hangat 3 (sedang) si
2. Suhu tubuh : 38,9 °C 4. Kadar glukosa darah dari - Anjurkan tirah baring 4. membantu pada pasien dalam
skala 1 (memburuk) prosespenurunan suhu tubuh
menjadi skala 3 (sedang)
5. Tekanan darah dari skala 1 4. Tata 5. membantu pada pasien agar
(memburuk) menjadi skala laksana tidak terjadi hidrasi karena
3 (sedang) - Berikan cairan oral peningkatan suhu tubuh.
DS : membaik
DO : membaik 5. Kolab 1.
orasi
- Kolaborasi pemberian
cairan dan elektrolit
intravena
2 Pola napas tidak efektif Setelah dilakukan intervensi Manajemen jalan napas:
berhubungan dengan keperawatan selama 3x 24 jam 1. Monitor/ Obsevasi 1. Untuk mengetahui apakah ada
hambatan upaya napas di harapkan pola napas - Monitor bunyi napas perubahan bunyi nafas atau
ditandai dengan : membaik dengan kriteria hasil: tambahan tidak pada pasien, agar
Ds : - 1. Ventilasi semenit dari skala mempermudah perawatan
Do : 1 (menurun) menjadi skala selanjutnya
1. tampak sekret cair 3 (sedang)
menyubat jalan nafas 2. Penggunaan otot bantu
2. terdengar suara nafas napas dari skala 1 2. Tindakan Mandiri Perawat 2. Posisi yang tepat dan
crekles di kedua (meningkat) menjadi skala 3 - Posisikan semi fowler memberikan kenyamanan pada
lapang paru (sedang) atau fowler pasien, dan juga memberikan
3. bayi terlihat sesak 3. Frekuensi napas dari skala 1 posisi semi fowler dan fowler
dengan pernafasan (memburuk) menjadi skala dapat membuka pentilasi paru-
68 x /mnit 3 (sedang) paru senggah pasien tidak
4. Terpasang O2 : 3 4. Kedalaman napas dari skala merasakan sesak atau
Ltr/mnt 1 (memburuk) menjadi pernapasan yang cepat.
skala 3 (sedang) 3. Edukasi 3. Pemenuhan cairan pada pasien
5. Ekskursi dada dari skala 1 - Anjurkan asupan cairan agar tidak mengalami dehidrasi
(memburuk) menjadi skala 2000 ml/hari
3 (sedang) 4. Tata laksana 4. Batuk efektif membantu dalam
- Ajarkan teknik batuk pengeluaran secret yang
efektif menyumbat jalan nafas
5. Kolaborasi 5. Substansi yang dapat
- Kolaborasi pemberian memperlebar luas permukaan
bronkodilator, bronkus dan bronkiolus pada
ekspektoran, mukolitik paru-paru
3 Ikterik neonatus Setelah dilakukan intervensi Fototerapi neonatus
berhubungan dengan keperawatan selama 3x 24 jam 1. Monitor/ Obsevasi 1. Mengetahui perubahan kondisi
faktor neonatus ditandai di harapkan integritas kulit dan - Monitor ikterik pada ditandai dengan penguningan
dengan : jaringan membaik dengan sclera dan kulit bayi kulit dan bagian putih pada
DS: kriteria hasil: bola mata. Diakibatkan kadar
1. Ibu pasien 1. Elastisitas dari skala 1 bilirubin yang berlebihan yang
mengatakan badan (menurun) menjadi skala 3 dihasilkan oleh hati.
anaknya kuning sejak (sedang) 2. Tindakan Mandiri Perawat 2. Mata bayi ditutup untuk
2 minggu yang lalu 2. Suhu kulit dari skala 1 - Berikan penutup mata melindungi lapisan saraf mata
DO: (memburuk) menjadi skala (eye protecrot/biliband) dari paparan sinar ultraviolet,
1. Seluruh tubuh tampak 3 (sedang) pada bayi agar sinar dapat diserap tubuh
ikterik/kuning 3. Sensasi dari skala 1 melalui kulit.
2. Sclera mata tampak (memburuk) menjadi skala 3. Edukasi 3. Dalam perawatn fototerapi
kuning 3 (sedang) - Anjurkan ibu menyusui neonatus membatu bayi agar
3. Mata tampak cekung 4. Tekstur dari skala 1 sesering mungkin tidak mengalami defisit cairan
4. Pemeriksaan (memburuk) menjadi skala yang diakibatkan dari paparan
diagnostic: 3 (sedang) sinar ultraviolet.
Wbc : 11.000 mµ 5. Pertumbuhan rambut dari 4. Tata laksana 4. Memberikan pemenuhan ASI
(dari 3.500 mµ- skala 1 (memburuk) - Anjurkan ibu meyusui yang cukup pada bayi selama
10.500 mµ) menjadi skala 3 (sedang) sekitar 20-30 menit dalam perawatan fototerapi
Bilirubin serum : neonatus.
15% DS : membaik 5. Kolaborasi 5. Kadar bilirubin diperiksa 4-6
DO : membaik - Kolaborasi pemeriksaan jam setelah fototerapi
darah vena bilirubin neonatus. Jika kadar bilirubin
direk dan indirek menurun maka pemeriksaan
dilakukan 6-12 jam. Melihat
perkembangan kadar bilirubin
padabayi dalam perawatn
fototerapi neonatus.
11. Implementasi & Evaluasi
Implementasi Keperawatan dan Evaluasi
Nomor. Waktu
Implementasi Evaluasi
Diagnosa (jam)
I 09.00 Manajemen hipertermia Pukul: 09.45
1. Monitor/ Obsevasi S: ibu pasien
- Monitor suhu tubuh mengatakan demam
Hasil : suhu tubuh sudah anaknya sudah
meurun mulai menurun
2. Tindakan Mandiri Perawat O: 37,6 °c
- Lakukan pendinginan eksternal A: masalah teratasi
(mis. Kompres dingin pada dahi, P: hentikan intervensi
leher,dada, abdomen dan aksila)
Hasil : suhu pasien sudah mulai
menurun setelah
dilakukan kompres
dingin
3. Edukasi
- Anjurkan tirah baring
Hasil : pasien telah melakukan
tirah baring
4. Tata laksana
- Berikan cairan oral
Hasil : Pasien nampak
membaik
5. Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian cairan
dan elektrolit intravena
Hasil : telah dilakukan pemberian
cairan dan elektrolit
intravena Terpasang
Asering 500 ml dengan
20 tts/ mnt
II 11.00 Manajemen jalan napas: Pukul: 11.30
1. Monitor/ Obsevasi S: ibu pasien
- Monitor bunyi napas tambahan mengatakan
Hasil : masih terdengar suara anaknya masih
nafas crekles di kedua sesak
lapang paru O:masih terpasang O2
2. Tindakan Mandiri Perawat 3 ltr/menit
- Posisikan semi fowler atau A: masalah belum
fowler teratasi
Hasil : pasien dalam posisi P: lanjutkan intervensi
fowler 1 dan 4
3. Edukasi
- Anjurkan asupan cairan 2000
ml/hari
Hasil : telah di berikaan asupan
sairan
4. Tata laksana
- Ajarkan teknik batuk efektif
Hasil : belum terlalu bisa
melakukan teknik batuk
efektif
5. Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian
bronkodilator, ekspektoran,
mukolitik
Hasil : terpasang O2 3 ltr/menit

III 13.00 Fototerapi neonatus Pukul:


1. Monitor/ Obsevasi S: ibu pasien
- Monitor ikterik pada sclera dan mengatakan kulit
kulit bayi anaknya masih
Hasil : masih terlihat ikterik kuning
pada sclera dan kulit O:sclera dan kulit bayi
bayi Nampak ikterik
2. Tindakan Mandiri Perawat A: masalah belum
- Berikan penutup mata (eye teratasi
protecrot/biliband) pada bayi P: lanjutkan intervensi
Hasil : telah di berikan penutup 1.3. dan 4
mata pada bayi
3. Edukasi
- Anjurkan ibu menyusui
sesering mungkin
Hasil : anak malas menyusui
4. Tata laksana
- Anjurkan ibu meyusui sekitar
20-30 menit
Hasil : anak malas menyusui
5. Kolaborasi
- Kolaborasi pemeriksaan darah
vena bilirubin direk dan indirek
Hasil:
- Wbc : 11.000 mµ (dari
3.500 mµ- 10.500 mµ)
- Bilirubin serum : 15%