PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : JON HARDI RAJAGUKGUK,S.Pd
NIP : 19711006 200701 1 019
Jabatan : Kepala Sekolah SDN 05 Air Upas
Alamat : Dusun Perimping, Desa Sukaria Kec. Air Upas

Dengan ini menyatakan bahwa:

1. Belanja Bantuan Operasional Sekolah (BOS) telah digunakan dalam rangka mendukung
operasional sekolah dan tidak untuk keperluan pribadi
2. Penggunaan Belanja Operasional Sekolah (BOS) adalah sebagai berikut:

No Waktu Penerima ( Rp ) Penggunaan ( Rp )

1 Triwulan I - -
2 Triwulan II - -
3 Triwulan III - -
4 Triwulan IV Rp. 2.300.000; Rp. 2.300.000;
Jumlah Rp. 2.300.000; Rp. 2.300.000;

3. Apabila dikemudian hari pernyataan ini tidak sesuai dengan keadaan sebenarnya, saya
bersedia dikenakan sanksi administrasi dan/ dituntut ganti rugi dan / tuntutan lainnya
sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan bermaterai cukup untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Air Upas, 30 Desember 2017

Kepala Sekolah

Materai
6000

JON HARDI RAJAGUKGUK, S.Pd

NIP. 19711006 200701 2 019