Pemangkat, 24 Juli 2019

Nomor : 15/PPKRJ/RS-PMK/CV.FD/VII/2019
Lamp : 1 ( Berkas )
Perihal : Permohonan Pengukuran/Perhitungan
Volume Ulang Untuk Pengajuan Amandemen

Kepada Yth
Pejabat Pembuat Komitmen ( PPK )
Kegiatan Pengadaan Peningkatan Sarana dan Prasarana
Rumah Sakit Umum Daerah Pemangkat
di-
Pemangkat

Dengan Hormat,

Bedasarkan Perjanjian “Kontrak” Nomor : 922/08/PPK/RJ/RS-PMK/2019 Tanggal

24 Juni 2019 Pekerjaan Pembangunan Renovasi Gedung Instalasi Rawat Jalan
RSUD Pemangkat, maka bersama ini kami mengajukan permohonan Kepada
Pejabat Pembuat Komitmen (PPK) untuk dapat memberikan petunjuk/arahan
dalam pelaksanaan pengukuran/perhitungan ulang pekerjaan dimaksud sebagai
dasar usulan Adendum yang kami ajukan.

Demikian surat Permohonan ini kami sampaikan, atas perhatian dan perkenan
Bapak, Kami ucapkan terima Kasih.

Hormat Kami,
CV. FIRDAUS

YONG ANWAR
Direktur

Tembusan disampaikan kepada Yth :

1. Direktur Rumah Sakit Daerah Umum Pemangkat di Pemangkat
2. Pengelola Teknis Dinas PUPR Kabupaten Sambas di Sambas
3. Konsultan Pengawas CV. ANDARAYA PERKASA di Pontianak
4. Arsip
.
 Pemangkat, 24 Juli 2019
Nomor : 20/PPK/RJ/RS-PMK/VII/2019
Lamp : -
Perihal : Pengukuran/Perhitungan Volume Ulang
Untuk Pengajuan Amandemen Pekerjaan

Kepada Yth
Konsultan Pengawas Pekerjaan Pembangunan
Renovasi Gedung Instalasi Rawat Jalan RSUD Pemangkat
CV. ANDARAYA PERKASA
di-
Pontianak

Dengan Hormat,

Sehubungan dengan surat dari Direktur CV. FIRDAUS Nomor: 15/PPKRJ/RS-

PMK/CV.FD/VII/2019 tanggal 24 Juli Tahun 2019 Perihal: Permohonan
Pengukuran/Perhitungan Volume Ulang Untuk Pengajuan Addendum Pekerjaan
Pembangunan Renovasi Gedung Instalasi Rawat Jalan RSUD Pemangkat
berdasarkan Surat Perjanjian (Kontrak) Nomor : 922/08/PPK/RJ/RS-PMK/2019
Tanggal 24 Juni 2019, maka dengan ini kami mengintruksikan kepada Saudara
beserta Unsur pengawas lainnya untuk segera melakukan
pengukuran/Perhitungan Volume ulang terhadap pekerjaan tersebut diatas
kemudian menghitung kembali Perubahan atas nilai pekerjaan yang dilaksanakan.

Demikian disampaikan untuk dapat dilaksanakan sebagaimana mestinya, atas

perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih.

PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN

NURHADI, A.Md, TEM

NIP. 19620404 198307 1 001
 Pontianak, 25 Juli 2019

Nomor : 30/PPK/RJ/RS-PMK/CV.AP/VII/2019
Lamp : -
Perihal : Pengukuran/Perhitungan Ulang dan
Usulan Perubahan Kuantitas Pekerjaan

Kepada Yth
Pejabat Pembuat Komitmen ( PPK )
Kegiatan Pengadaan Peningkatan Sarana dan Prasarana
Rumah Sakit Umum Daerah Pemangkat
di -
Pemangkat

Dengan Hormat,
Sehubungan dengan Surat dari Pejabat Pembuat Komitmen (PPK) Kegiatan
Pengadaan Peningkatan Sarana dan Prasarana Rumah Sakit Umum Daerah
Pemangkat Nomor : 20/PPK/RJ/RS-PMK/VII/2019 tanggal 25 Juli 2019 Perihal
Pengukuran/Perhitungan Volume Ulang Untuk Pengajuan Adendum Pekerjaan
Pembangunan Renovasi Gedung Instalasi Rawat Jalan RSUD Pemangkat. Sesuai
dengan data hasil Pengukuran serta Evaluasi Pelaksanaan kegiatan fisik di
lapangan, maka kami selaku Konsultan Pengawas, memberikan masukan serta
pertimbangan secara teknis untuk perubahan Volume Pekerjaan berdasarkan
kondisi yang berlaku pada saat ini (Pelaksanaan Kegiatan).
Bersama Surat ini terlampir juga data pendukung Pengukuran/Perhitungan Ulang
pada Pekerjaan Pembangunan Renovasi Gedung Instalasi Rawat Jalan RSUD
Pemangkat yang mengalami perubahan, sebagai bahan pertimbangan dan
petunjuk untuk perubahan pekerjaan tambah kurang.
Demikianlah surat ini dari kami, atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan
terima kasih.

Konsultan Pengawas
CV.ANDARAYA PERKASA

ANDRAYANTO, ST
Direktur

Tembusan disampaikan kepada Yth :

1 . Direktur RSUD Pemangkat di Pemangkat
2. Pengelola Teknis Dinas PUPR Kabupaten Sambas di Sambas.
3. Kontraktor Pelaksana ( CV. FIRDAUS )
4. Arsip
 BERITA ACARA
INVETARISASI PERUBAHAN VOLUME PEKERJAAN TAMBAH KURANG
PEKERJAAN PEMBANGUNAN GEDUNG RAWAT INAP KELAS III PEMANGKAT
RSUD PEMANGKAT
NOMOR : 21/PPK/RJ/RS-PMK//VII/2019

Pada hari ini Jumat Tanggal Dua Puluh Enam Bulan Juli Tahun Dua Ribu Sembilan Belas,
Kami yang bertanda tangan dibawah ini telah mengadakan Pengukuran/Perhitungan Ulang
Bersama Terhadap Pekerjaan Pembangunan Renovasi Gedung Instalasi Rawat Jalan RSUD
Pemangkat, Sesuai Dengan Surat Perjanjian (Kontrak) Nomor : 922/08/PPK/RJ/RS-PMK/2019
Tanggal 24 Juni 2019, dengan hasil sebagai berikut :
Demikianlah Berita Acara ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagai mana mestinya..

YANG MENGADAKAN PEMERIKSAAN LAPANGAN

No N a m a Jabatan Tanda Tangan

1. Nurhadi, A.Md, TEM. PPK 1…………………………..

2. Agus Syahrizal ST Pengelola Teknis 2…………………………..

3. Rahman Darmawan, ST Pengelola Teknis 3…………………………..

4. Sigit Kurniawan, ST Site Engeneering 4…………………………..

Konsultan Pengawas
CV. ANDARAYA
PERKASA
5. Heriadi Site Manager 5…………………………..
Kontraktor Pelaksana
CV. FIRDAUS
 BERITA ACARA
RAPAT PERUBAHAN VOLUME PEKERJAAN TAMBAH/KURANG
PEKERJAAN PEMBANGUNAN GEDUNG RAWAT INAP KELAS III PEMANGKAT
NOMOR : 22/PPK/RJ/RS-PMK/VII/2019

Pada hari ini Senin Tanggal Dua Puluh Sembilan Bulan Juli Tahun Dua Ribu Sembilan Belas,
Kami yang bertanda tangan dibawah ini :

I. RSUD PEMANGKAT

1. NURHADI, A.Md, TEM : Pejabat Pembuat Komitmen ( PPK ) Kegiatan

Pengadaan Peningkatan Sarana dan Prasarana Rumah
Sakit Umum Daerah Pemangkat.
2. AGUS SYAHRIZAL ST : Pengelola Teknis Dinas PUPR Kabupaten Sambas
3. RAHMAN DARMAWAN, ST : Pengelola Teknis Dinas PUPR Kabupaten Sambas

II. KONSULTAN PENGAWAS

1. ANDRAYANTO,ST : Direktur CV. ANDARAYA PERKASA

III. KONTRAKTOR PELAKSANA

1.YONG ANWAR : Direktur CV. FIRDAUS

Telah Mengadakan Rapat Penelitian, Evaluasi dan Negosiasi Hasil Pekerjaan Tambah Kurang
pada Pekerjaan Pembangunan Renovasi Gedung Instalasi Rawat Jalan RSUD Pemangkat, Di
Kantor Pengelola Rumas Sakit Daerah Umum Pemangkat.

Didalam acara rapat penelitian, Evaluasi dan Negosiasi pekerjaan tersebut diatas tetap
berpedoman kepada :

1. PERPRES Republik Indonesia Nomor 16 Tahun 2018 tentang Pengadaan Barang / Jasa
Instansi Pemerintah.
2. Satuan Harga Bedasarkan Surat Perjanjian “Kontrak” Nomor : 922/08/PPK/RJ/RS-
PMK/2019 Tanggal 24 Juni 2019.
3. Perincian Volume dan harga satuan Hasil Pemeriksaan Lapangan pada paket yang
bersangkutan yang belum tertuang dalam kontrak.
4. Surat PPK Nomor : 20/PPK/RJ/RS-PMK/VII/2019 Tanggal 24 Juli 2019, Tentang
Perintah pemeriksaan Lapangan.
 5. Berita Acara Invetarisasi Perubahan Volume Pekerjaan Tambah Kurang Pekerjaan
Pembangunan Renovasi Gedung Instalasi Rawat Jalan RSUD Pemangkat Nomor :
21/PPK/RJ/RS-PMK//VII/2019 Tanggal 26 Juli 2019.

Dari Evaluasi Tersebut didapat hasil sebagai berikut :

1. Volume pekerjaan dan besarnya satuan yang disepakati terlampir.
2. Besarnya harga satuan pekerjaan adalah harga satuan pasti ( Fixed Unit Price )
3. Pajak pertambahan nilai PPN sebesar 10 % dan pajak Lain adalah Menjadi jawab
pelaksana / Kontraktor.

Demikianlah Berita Acara ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagai mana mestinya..

No N a m a Jabatan Tanda Tangan

1. Nurhadi, Amd, TEM. PPK 1…………………………..

2. Agus Syahrizal ST Pengelola Teknis 2…………………………..

3. Rahman Darmawan, ST Pengelola Teknis 3…………………………..

4. ANDRAYANTO,ST Direktur 4…………………………..

CV. ANDARAYA
PERKASA

5. YONG ANWAR Direktur 5…………………………..

CV. FIRDAUS
 AMANDEMEN
ATAS SURAT PERJANJIAN “KONTRAK”
NOMOR : 922/08/PPK/RJ/RS-PMK/2019
TANGGAL TANGGAL 24 JUNI 2019

PEKERJAAN PEMBANGUNAN RENOVASI GEDUNG INSTALASI RAWAT JALAN

RSUD PEMANGKAT

NOMOR : 23/PPK/RJ/RS-PMK/VII/2019
TANGGAL : 29 Juli 2019

Pada hari ini Senin tanggal Dua Puluh Sembilan Bulan Juli Tahun Dua Ribu Sembilan Belas,
Kami yang bertanda tangan dibawah ini :

1. NURHADI, A.Md, TEM : Pejabat Pembuat Komitmen ( PPK ) Kegiatan Pengadaan

Peningkatan Sarana dan Prasarana Rumah Sakit Umum
Daerah Pemangkat.

2. YONG ANWAR : Direktur CV. FIRDAUS dengan alamat Jalan Karna

Sosial No. 2 Pontianak, dalam hal ini bertindak untuk dan
atas nama perusahaan.

Yang masing – masing dalam jabatannya tersebut diatas telah sepakat dan setuju untk
mengadakan Amandemen atas perjanjian Nomor : 922/08/PPK/RAW/RJ/RS-PMK/2019
Tanggal 24 Juni 2019.

PASAL I
UMUM

1. Surat dari Direktur CV. FIRDAUS Nomor: : 15/PPKRJ/RS-PMK/CV.FD/VII/2019

tanggal 24 Juli 2019 Perihal: Permohonan Pengukuran/Perhitungan Volume
Ulang Untuk Pengajuan Amandemen. Pekerjaan Pembangunan Renovasi Gedung Instalasi
Rawat Jalan RSUD Pemangkat.
2. Surat dari Pejabat Pembuat Komitmen Kegiatan Pengadaan Peningkatan Sarana dan
Prasarana Rumah Sakit Umum Daerah Pemangkat Nomor : 20/PPK/RJ/RS-
PMK/VII/2019 Tanggal 24 Juli 2019, Perihal Perintah Pengukuran/Perhitungan Volume
Ulang Untuk Pengajuan Amandemen Pekerjaan.
3. Surat dari Konsultan Pengawas CV. ANDARAYA PERKASA Nomor : 30/PPK/RJ/RS-
PMK/CV.AP/VII/2019 Tanggal 25 Juli 2019 Perihal Inventarisasi Pengukuran Ulang dan
usulan Perubahan Kuantitas Pekerjaan
4. Berita Acara Rapat Inventarisasi Perubahan Volume Nomor : 21/PPK/RJ/RS-
PMK/VII/2019 tanggal 26 Juli 2019
5. Berita Acara Rapat Perubahan Volume Pekerjaan Tambah/Kurang Nomor :
22/PPK/RJ/RS-PMK/VII/2019 Tanggal 29 Juli 2019

PASAL II
LINGKUP PEKERJAAN
 PASAL III
NILAI KONTRAK
Akibat dari penambahan dan pengurangan volume fisik Pekerjaan, Nilai Kontrak Tidak
Mengalami Perubahan yaitu sebesar Rp.4.749.600.141,00 (Empat Milyar Tujuh Ratus Empat
Puluh Sembilan Juta Enam Ratus Ribu Seratus Empat Puluh Satu Rupiah ) Sesuai naskah
Surat Perjanjian (Kontrak) Nomor : 922/08/PPK/RJ/RS-PMK/2019 Tanggal 24 Juni 2019.

PASAL IV
WAKTU PELAKSANAAN
Waktu Pelaksanaan pekerjaan adalah 120 (Seratus Dua Puluh) Hari Kalender terhitung mulai
tanggal 24 Juni 2019 Sampai 21 Oktober 2019.

PASAL V
BEA MATRAI DAN ADMINISTRASI
Bea Materai, pajak dan lainnya yang timbul akibat terjadinya amandemen Kontrak Pekerjaan ini
Menjadi beban pihak Kedua.

PASAL VI
LAIN – LAIN
Hal – hal yang telah diatur dalam Dokumen Kontrak Nomor : 922/08/PPK/RJ/RS-PMK/2019
Tanggal 24 Juni 2019 tetap berlaku dan mengikat sepanjang tidak bertentangan dengan
Amandemen Kontrak Pekerjaan ini.

PASAL VII
PENUTUP
Demikianlah Amandemen ini Pekerjaan Ini dibuat dalam rangkap 7 ( Tujuh ) yang Masing-
Masing Bermatrai Rp.6.000,00; ( Enam Ribu Rupiah ), Mempunyai Kekuatan Hukum yang sama
serta ditandatangani pada hari, tangal, bulan dan tahun seperti tersebut diatas untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pemangkat, 29 Juli 2019

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

Untuk dan atas nama RSUD Pemangkat Untuk dan atas nama Penyedia
PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN CV. FIRDAUS

NURHADI, A.Md.TEM YONG ANWAR

NIP. 19620404 198307 1 001 Direktur
 AMANDEMEN
NOMOR : 01/ADD/922/PPK/RJ/RS-PMK/2019
TANGGAL: 29 JULI 2019

ATAS SURAT PERJANJIAN (KONTRAK)

NOMOR : 922/08/PPK/RJ/RS-PMK/2019
TANGGAL : 24 JUNI 2019

KEGIATAN
PENGADAAN PENINGKATAN SARANA DAN PRASARANA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PEMANGKAT

PEKERJAAN
Pembangunan Renovasi Gedung Instalasi Rawat Jalan RSUD Pemangkat

LOKASI
GEDUNG INSTALASI RAWAT JALAN
BIAYA
Rp. 4.749.600.141
( Empat Milyar Tujuh Ratus Empat Puluh Sembilan Juta Enam Ratus Seratus
Empat Puluh Satu Rupiah ).

WAKTU PELAKSANAAN
120 (Seratus Dua Puluh) Hari Kalender
Sejak Tanggal 24 Juni 2019 sampai dengan 21 Oktober 2019

SUMBER DANA
APBD Dinas Kesehatan (DAK) Kabupaten Sambas
Tahun Anggaran 2019

KONTRAKTOR PELAKSANA
CV. FIRDAUS