1 BUKU KAS UMUM TPK

2 BUKU BANK KEGIATAN BIDANG PELAKSANAAN PEMBANGUNAN DESA

3 Catatan Harian Penerimaan Material / Bahan
4 BUKU MATERIAL / BAHAN
5 BUKTI PENERIMAAN MATERIAL / BAHAN
6 DAFTAR HADIR DAN TANDA TERIMA INSENTIF PEKERJA
7 Daftar Perhitungan HOK dan Penerimaan Insentif dengan Sistem Upah Borong
8 REALISASI FISIK & BIAYA
9 LEMBAR KERJA - DETAIL KEMAJUAN PRASARANA DESA
10 KEMAJUAN FISIK, BIAYA DAN HOK
11 Laporan Kemajauan Pembangunan Prasarana Desa
12 REKAPITULASI REALISASI FISIK dan BIAYA
P3MD Kabupaten

BUKU KAS UMUM TPK

Desa :
Kec :
Kab :
Penerimaan Nomor Kode Pengeluara
No. Tanggal Uraian
Dari Dana Desa Dari Masy. Bukti Kategori Kegiatan 1
Pindahan jumlah dari halaman sebelumnya

Jumlah Jumlah
Total Penerimaan dari Dana Desa
Saldo di Dana Desa
Total Penerimaan ( dari Dana Desa + dari Masy )

Diketahui oleh, Diperiksa oleh,

Kasi Ekbang Desa PLD

( ) ( )
 Form. 27

UM TPK

Jumlah bantuan :
Pengeluaran Komulatif Saldo
Kegiatan 2 Kegiatan 3 Kegiatan 4 Op TPK Pengeluaran Kas

Total Pengeluaran
Saldo Kas
Total Pengeluaran + Saldo Kas

Disetujui oleh, Dikerjakan oleh,

Ketua TPK Bendahara TPK

( ) ( )
P3MD Kabupaten

TIM PENGELO
BUKU BANK KEGIATAN BIDANG

Desa :
Kecamatan :
Kabupaten :
Propinsi :

Tanggal Keterangan
NO Transaksi Transaksi

Saldo awal/transksi sampai dg bl lalu

Total Transaksi bulan ini

Total Transaksi kumulatif

 TIM PENGELOLA KEGIATAN (TPK)
U BANK KEGIATAN BIDANG PELAKSANAAN PEMBANGUNAN DESA

Bulan
Bank Cab.
Rek. No.

Bukti PEMASUKAN PENGELUARAN

Transaksi
Setoran Bunga Bank Penarikan Pajak

Tanggal, …………………………
Diperiksa oleh, Disetujui oleh, Dibuat oleh,
(PLD) (Ketua TPK) (Bendahara TPK)
 Form. 39a.

:
:
:

LUARAN
SALDO
Biaya Adm

………………………………………
P3MD Kabupaten Form. 28

Catatan Harian Penerimaan Material / Bahan

Desa / Kecamatan / Kabupaten: ……………………..

Jenis Prasarana : Tanggal :

Jenis Material :
Jumlah Volume : Lembar ke ....... dari ........

No Jam Nomor Polisi Nomor Ukuran Volume Keterangan

Kendaraan Bukti / DO PxLxT

Disetujui,

Pengirim Penerima 2 Penerima 1

(____________________) (____________________) (____________________)
Pemasok Sekretaris TPK Mandor

Catatan: Catatan harian ini digunakan sebagai lampiran untuk menyusun buku material.
P3MD Kabupaten

BUKU MATERIAL / BAHAN

Desa/Kecamatan/Kabupaten : ......................................./......................................../....................

Jenis kegiatan : ................................... Jenis Material : ...........................Target Volume : ...........

Material / bahan yang diterima Material ya

Nama Nomor Jumlah Tanda
No. Tanggal Volume
Supplier Bukti/DO Kumulatif V
 ......................,......
Diketahui oleh, Disetujui oleh, Dibuat
PLD Ketua TPK Sekre

(_________________) (_________________) (_________

 Form. 29

N
................./......................................

Target Volume : .............................…

Lembar ke : ... dari ......
Material yang dibayar
Tanggal Pembayaran
No. Bukti dan Jumlah Volume
......................,..................... 200.......
Dibuat oleh,
Sekretaris

(_________________)
P3MD Kabupaten

BUKTI PENERIMAAN MATERIAL / BAHAN

Telah diterima dari : .................................................................................................…
: .................................................................................................…

Barang berupa : .................................................................................................…

: .................................................................................................…
.................................................................................................…
Dalam rangka Pelaksanaan Program Pembangunan dan Pemberdayaan
Masyarakat Desa (P3MD)
Desa .......................................

..................... tanggal ....................

Yang menyerahkan Yang menerima;

(___________________) (___________________)
 Form. 30

Pemberdayaan
P3MD Kabupaten
DAFTAR HADIR DAN TANDA TERI
(Untuk Pekerjaan Siste

Dana Desa Tahun : _______________________ Lokasi kegiatan

Desa / Kecamatan : _______________________ Tanggal kerja
Jenis kegiatan : _______________________ Masa kerja

KatagoriAsal Hari-Orang-Kerja (H
No. Nama A-RTM L P Dl Lr Menurut Tangga
Pk Tk Md
Ds Ds
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
Jumlah

Keterangan :
L : Laki-laki Ketua TPK
P : Perempuan
Pk : Pekerja
Tk : Tukang
 Md : Mandor
Dl Ds : Dalam Desa
Lr Ds : Luar Desa (__________________________)
A-RTM : Anggota Rumah Tangga Miskin
 .Form.33
)FORMULIR :B(
DAN TANDA TERIMA INSENTIF PEKERJA
Untuk Pekerjaan Sistem Harian)

: ________________________ Insentif untuk 1 HOK Pekerj

: ________________________ Insentif untuk 1 HOK Tukan
: ________________________ Insentif untuk 1 HOK Mando

Hari-Orang-Kerja (HOK) Jumlah HOK Jumlah Insentif Tanda tangan/

Menurut Tanggal Total A-RTM cap jempol
Pk Tk Md A-RTM
(Rp) (Rp) Tangan kiri
1

11

13

15

17

19

21

23

Jumlah :

Tanggal Pembayaran : ............ ..........................................................

Mandor Bendahara TPK

________) (__________________________) (____________________________)
 .Form.33
)FORMULIR :B(

: Rp.
: Rp.
: Rp.

Tanda tangan/
cap jempol
Tangan kiri
2

10

12

14

16

18

20

22

24

..........................................
____________)
P3MD Kabupaten

Daftar Perhitungan HOK dan Penerimaan Insentif dengan Si

Desa / Kecamatan : Lokasi Kegiatan :
Jenis Kegiatan : Tanggal Kerja : Stan
Pekerjaan : Masa Kerja : Insentif unt
L P Kategori Asal Volume Standar Jumlah
No: Nama A-RTM Pk Tk Kk/ dl lr yang HOK HOK
Md ds ds dihasilkan ekivalen ekivalen

Jumlah Jumlah
Keterangan: Tang
L : Laki-laki
P : Perempuan Ketua TPK Mandor
Pk : Pekerja
Tk : Tukang
Kk/Md : Kep. Kelompok / Ma
dlds : Dalam desa
lrds : Luar desa ( ) (
A-RTM : Anggota-Rumah Tangga Miskin
 .Form. 34
)FORMULIR : C(

sentif dengan Sistem Upah Borong

Standar HOK ekivalen :

Insentif untuk 1 HOK pekerja :
Jumlah Besar Insentif
HOK (Rp) Tanda tangan / Cap jempol kiti
A-RTM Umum A-RTM

1 2

3 4

5 6

7 8

9 10

11 12

13 14

15 16

Tanggal Pembayaran :

Mandor Bendahara TPK

( ) ( )
 PROGRAM PEMBANGUNAN DAN PEMBERDAYAAN MASYARAKAT DAN DESA (P3MD)
POLA SWAKELOLA DAN PADAT KARYA

REALISASI FISIK & BIAYA

Propinsi : No.RAB :
Kabupaten/Kota : Lokasi :
Kecamatan : Bidang :
Desa : Kegiatan :
Volume :

Volume
Kategori Harga Satuan
URAIAN Satuan
Biaya
Dana Desa Swadaya
(Rp)
a b c d e f
1 BAHAN
1.1
1.2
1.3
1.4
1.5
1.6 Plakat Tanda Proyek
Sub Total 1)
2 ALAT
2.1
2.2
2.3
2.4
2.5
Sub Total 2)
3 UPAH
3.1
3.2
3.3
Sub Total 3)
Total Biaya Kontruksi
PPN
PPh
OP TPK
Total Biaya Prasarana (termasuk PPN, PPh, Op. TPK)
Pembulatan

Keterangan :
Kategori Biaya :
I-a Pembelian bahan hasil tenaga manusia
I-b Pembelian bahan hasil industri
II-a Pembelian alat tangan
II-b Pembelian / penyewaan alat mesin
III-a Pembayaran tenaga kerja untuk konstruksi
III-b Pembayaran tenaga untuk pengumpulan bahan
………..,Tangga

Mengetahui, diperiksa oleh, dibuat bersama oleh,

Kasi Ekbang Desa TA Infrastruktur PDTI/Tenaga Profesional TPK

( .............................. ) ( .............................. ) ( .............................. ) ( .............................. )

 Form. 38

KAT DAN DESA (P3MD)

Jumlah Total (Rp)

Dana Desa Swadaya
(Rp) (Rp)
g=bxf h=cxf

Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
 ………..,Tanggal…….,…….

dibuat bersama oleh,

esional TPK

............ ) ( .............................. )
P3MD Kabupaten

LEMBAR KERJA - DETAIL KEMAJUAN PRASARANA DESA

Kabupaten : Kecamatan :

PERHITUNGAN KEMAJUAN PEKERJAAN

Target
Jenis kegiatan Biaya Bobot Volume Satuan
(RP) (%)
A B C D

Jalan Desa #DIV/0! m

TPT #DIV/0! m
Saluran Drainase #DIV/0! m

Jumlah - #DIV/0!

Operasional TPK 5%

Jumlah - Jumlah Tertimbang

Tertimbang adalah % Bobot x % Fisik dibagi 100.

KEUANGAN
Uraian Kumulatif s.d. bln lalu Bulan ini Kumulatif s.d bln ini Saldo
Penarikan dari Rek TPK - - -
Pengeluaran Kas - - -

HARI ORANG KERJA

Target HOK
Pemerima Pemerima
Jenis Pekerja
langsung Bulan lalu Bulan ini insentif langsung

SEMUA 0 SEMUA
Pekerja Biasa
A-RTM - A-RTM
 SEMUA - SEMUA
Tukang
A-RTM - A-RTM
SEMUA - SEMUA
Kepala Kelompok/Mandor
A-RTM - A-RTM

ANGKATAN KERJA
s.d s.d
Pemerima
Jenis Pekerja Bulan lalu Bulan ini Jenis Pekerja
insentif langsung
(Orang) (Orang)
Laki-Laki SEMUA
Pekerja Biasa
Perempuan A-RTM
A-RTM SEMUA
Tukang
Jumlah Angkatan Kerja A-RTM
=(Laki+Perempuan) Kepala Kelompok / SEMUA
Mandor A-RTM
Tanggal Mulai Pelaksanaan kegiatan :

Perkiraan Selesai Pekerjaan :

Target Kegiatan dan HOK berdasarkan SPPB

dan ………….Berita Acara revisi

CATATAN : SEMUA adalah jumlah ( A-RTM + Non RTM)

 .Form. 44
AN PRASARANA DESA

Desa :

Realisasi
Fisik
Biaya Fisik
Tertimbang (%)
(RP) (%)
E F G

65,000,000 #DIV/0!
50,000,000 #DIV/0!
55,000,000 #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0!

- #DIV/0!

Bobot x % Fisik dibagi 100.

Realisasi HOK
Kum.s.d Bulan
s.d bulan lalu Bulan ini
ini
 Realisasi Insentif HOK
s.d bulan lalu Bulan ini Kum.s.d Bulan
(Rp) (Rp) ini (Rp)
 PROGRAM PEMBANGUNAN DAN PEMBERDAYAAN MASYARAKAT DAN DESA (P3MD)
KEMENTERIAN DESA, PEMBANGUNAN DAERAH TERTINGGAL DAN TR
LAPORAN
KEMAJUAN FISIK, BIAYA DAN HOK
Minggu ke - 4 (Hari ke-30)

PROPINSI :
KABUPATEN :
KECAMATAN :
DESA :
SIFAT PEKERJAAN Kemajuan Fisik KEMAJU
Tertimbang
1. Perbaikan/Rehabilitasi Realisasi s/d
Target
NO JENIS KEGIATAN TIPE KONSTRUKSI
2. Peningkatan/Penggantian bulan lalu
3. Pembukaan/Pembuatan Baru % Rp. Rp.

a b c d e f g

1 Jalan Desa Beton 3 33.33% 0

2 TPT Batu belah 3 22.47% 0
3 Saluran Drainase Batu belah 3 22.08% 0
25.96% - -

Sifat Pekerjaan * 1. Perbaikan/Rehabilitasi

2. Peningkatan/Penggantian

3. Pembukaan/Pembuatan Baru

: Pilihlah salah satu kategori sesuai dengan kondisi mayoritas pekerjaan yang dilaksanakan

Tanggal mulai Pelaksanaan :

Tanggal Selesai :

Jumlah Penggunaan Tenaga Kerja (HOK) :

No Jenis Penerima Rencana Realisasi (HOK)

Manfaat
Tenaga Kerja HOK Insentif (Rp) s/d bln lalu bulan ini s/d bln ini
1 Pekerja biasa Umum
A-RTM
2 Tukang Umum
A-RTM
3 Kepala Kelompok Umum
/Mandor
A-RTM
Umum
Jumlah
A-RTM
Catatan : SEMUA adalah jumlha (A-RTM)+Non RTM) Prosentase
HOK
 Form. 44a.

ARAKAT DAN DESA (P3MD) POLA SWAKELOLA DAN PADAT KARYA

AERAH TERTINGGAL DAN TRANSMIGRASI REPUBLIK INDONESIA

N FISIK, BIAYA DAN HOK

Minggu ke - 4 (Hari ke-30)

PROGRAM : P3MD
BULAN/TAHUN :

Lembar :

Tanggal Laporan :
KEMAJUAN KEGIATAN

Realisasi Realisasi s/d Realisasi s/d Realisasi s/d bulan ini (termasuk Sisa Anggaran
operasional TPK)
bulan ini bulan ini bulan ini
Rp. Rp. % Rp. Rp.

h i = g+h j=i/h k l = f-k

- #DIV/0! -
- #DIV/0! -
- #DIV/0! -
- - #DIV/0! - -

Penerimaan dari : Realisasi dari Swadaya :

Rekening Target Swadaya Rp. :

Desa Rp.
Swadaya Rp. - Realisasi s/d bl.lalu Rp. :

Total - Realisasi bulan ini Rp. :

Penerimaan Rp.
Saldo Bank Rp. Total Realisasi Rp. :

Saldo Kas Rp. Yang belum terealisai Rp. :

Realisasi Insentif HOK (Rp) Jumlah kumulatif Hari Kerja : hari

s/d bln lalu bulan ini s/d bln ini Jumlah Angkatan Kerja : orang

Laki-laki (orang) = : %
Perempuan (orang) = : %
TOTAL (orang) = : %
A- RTM (orang) = : %
Diperiksa oleh, Dibuat Oleh :

Pendamping Lokal Desa TPK

(……………………….) (……………………….)
 PROGRAM PEMBANGUNAN DAN PEMBERDAYAAN MASYARAKAT DAN DESA (P3
KEMENTERIAN DESA, PEMBANGUNAN DAERAH TERTINGGAL DAN TRANSM
Laporan Kemajauan Pembangunan Prasaran
KEMAJUAN FISIK, BIAYA DAN HOK
Minggu ke - ...... (Hari ke-.....)
PROVINSI : KABUPATEN

Rencana Biaya (Rupiah)

S V Sumber Biaya
Klpk Jenis Tipe Konstruksi
No Kabupaten Kecamatan Desa Lokasi Sifat Pekerjaan a t u o l u
Bidang Prasarana Utama Jumlah
an me
Dana Desa

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13

Jumlah Total

Keterangan : Klpk : Kelompok

Pkj : Pekerja
Tk : Tukang
Ket. Klpk : Ketua/Kepala Kelompok
A-RTM : Anggota Rumah Tangga Miskin
(Kemajuan Fisik) Tertimbang adalah % Bobot (Biaya Prasarana) x % Fisik (Biaya Konstruksi) dibagi 100.
 Form. 44b.
MASYARAKAT DAN DESA (P3MD) POLA SWAKELOLA DAN PADAT KARYA
DAERAH TERTINGGAL DAN TRANSMIGRASI REPUBLIK INDONESIA
jauan Pembangunan Prasarana Desa
JUAN FISIK, BIAYA DAN HOK
nggu ke - ...... (Hari ke-.....)
Kecamatan : Periode :

a Biaya (Rupiah) Realisasi Biaya (Rupiah) Progres (%) Realisasi Tenaga Kerja
Angkatan Kerja (orang)
Sumber Biaya Sumber Biaya Keuangan (HOK)

Jumlah Fisik Tertimbang Ket. Laki- Peremp

Swadaya Dana Desa Swadaya Dana Desa Swadaya Pkj Tk Jumlah A- RTM
Klpk laki uan

14 15 16 17 18 = 16/13 19 = 17/14 20 21 22 23 24 25 26 27

Kecamatan ………………… ....... ………………………....... 20....

Pendamping Desa

(…………………………….)
 P3MD Kabupaten

REKAPITULASI REALISASI FISIK

Jenis Prasarana : ____________________________________
Provinsi : Kecamatan :
Kabupaten : Desa :
Jenis Kegiatan : Jenis Kegiatan :
Ukuran/ Dimensi : Bobot Ukuran/ Dimensi :
No. Uraian Jumlah : % Jumlah :
No. RAB : No. RAB :
Dari Dana Desa Swadaya Dari Dana Desa Swadaya

I BAHAN

Ia

Ib

II PERALATAN

II a

II b

III UPAH

III a

III b

JUMLAH

IV Operasional TPK 5%

JUMLAH TOTAL (DD + TPK)

TOTAL DANA (DD + Swadaya+TPK)

PPN (10%)

PPH (1,5%)

Pajak yang harus dibayar

(Bahan + Material)

Jumlah Biaya Upah

Jumlah HOK Konstruksi HOK

Mengetahui, Diperiksa oleh,

Kasi Ekbang Desa TA Infrastruktur

( .............................. ) ( .............................. )

Catatan:
Kolom "swadaya" diisi nilai swadaya dalam bentuk uang
 .Form. 39
EALISASI FISIK dan BIAYA
______________________

Jenis Kegiatan :
Ukuran/ Dimensi :
Bobot % Bobot % Jumlah Total Bobot %
Jumlah :
No. RAB :
Dari Dana Desa Swadaya Dari Dana Desa Swadaya

HOK HOK HOK

....................., .................................... 200

Dibuat bersama oleh,

PDTI/Tenaga Profesional TPK

( .............................. ) ( .............................. )