Lampiran Formulir BOS-K7

Diisi oleh Sekolah

Dikirim ke Tim Manajemen BOS Kab/Kota

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : ABD. GANI, S.Pd
Jabatan : KEPALA SEKOLAH SDN 246 BONTO-BONTO
Alamat : DUSUN PUNCAK DESA PUCAK,TOMPOBULU MAROS

dengan ini menyatakan bahwa

1. Belanja Bantuan Operasional Sekolah (BOS) telah digunakan dalam rangka mendukung
operasional sekolah dan tidak untuk keperluan pribadi
2. Penggunaan Belanja Bantuan Operasional Sekolah (BOS) adalah sebagai berikut

No Waktu Penerimaan (Rp) Penggunaan (Rp)

1 Triwulan I Rp 22,720,000.00 Rp 22,720,000.00

2 Triwulan II Rp 45,440,000.00 Rp 45,440,000.00

3 Triwulan III Rp 22,720,000.00 Rp 22,720,000.00

4 Triwulan IV Rp 28,480,000.00 Rp 28,480,000.00

Jumlah Rp 119,360,000 Rp 119,360,000
3
Apabila dikemudian hari pernyataan ini tidak sesuai dengan keadaan yang sebenarnya, saya
bersedia dikenakan sanksi administrasi dan/atu dituntut ganti rugi dan/atau tuntutan lainnya
sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan bermaterai cukup untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya

MAROS, 31 Desember 2017

Kepala Sekolah

ABD. GANI, S.Pd

NIP. 19640816 198306 1 001