PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR i";iill1,,] l ilali {i..

ii
RSUD Dr. SOETOMO
Jln. Mayjen Prof. Dr. Moestopo No. 6-8 Surabaya *ir i?nr

ASESMEN AWAL KEPERAWATAN DEWASA (USIA DIATAS 18 TAHUN)

NURSING INITIAL ASSESMENT
ffi -ni*,PHi:q*fffie"- #
c. KETERGANTU NGAN SAAT MEL/MSAtrrN(d - l ADL (Actifry Daily Life) ALAT BANTU
Mobilisasi D Mandiri tr Dibantu El Ketergantungan penuh tr Tidak ada tr Ada, bila ada :
Personal rE Mandiri tr Dibantu E Ketergantungan penuh E Pendengaran: tr Gigi:
Toileting r E Mandiri tr Dibantu E Ketergantungan penuh E Pengelihatan: flLain2:
Berpakaian :tr Mandiri tr Dibantu E Ketergantungan penuh E Gerak:
Makan/Minum : E Mandiri EIDibantu fl Ketergantungan penuh E Jantung:
d. GANGGUAN FUNGSTOiIAL
tr Buta tr Tuli E Penurunan daya ingat fl Kelemahan anggota gerak
e. SKRINING RISIKO JATUH
Risikojatuh :EYa trTidak
f. SKRINING NYERI
Nyeri :EIYa trTidak
g. RISIKO INFEKSI
trAda:trMRSA trESBL trTB trVAP ELainnya
E Tidak ada
tr Tidak diketahui
Pencegahan yang harus dilakukan : E Droplet E Udara n Kontak langsung/kulit EI Cairan kulit tr Cairan tubuh
h. RISIKO SOSIAL
tr Hidup sendiri
tr Tempat tinggattidak tetap
tr Tidak ada
tr Lain-lain
t. KONDISI PSIKOLOGIS PASIEN
E Denial(menolak)
E Marah
E Bergaining
E Depresi/cemas
E Pasrah
j. MASATAH KEPERAWATAN

Tanggal Jam ......... WIB Tanggal Jam ......... WIB

Nama dan Tanda Tangan Verifikasi DPJP Utama Nama dan Tanda Tangan Perawat / PPJP
 l
_"' .-t
ffi '=H=s,.]BH,rt'3'ifuilu'- #ffi
i '"""
IN.rnra l...cncki.ro : 1

, Jln. Mayjen Prof. Dr. Moestopo No.6-8 Surabay,

W
I

lNo. ltM :
I

.....
1.. I

RENCANA PERAWATAN AWAL RM 05c

INITIAL PIAN OFCARE

Masalah/kebutuhen utame
Tim medls, keoerawatan
dan tenaoa kesehatan laln

lnfus Il Ya tr Tidak
Batasan cairan EYa EI Tldak

DOKTER /TIM MEDIS KEPERAWATAN DAN TENAGA KESEHATAN LAIN

Rencrna dan tat6 l6t(8€n8 madis/ilndakan mgdlk, psmberlen cEl Rcncane dan tlta laksrna kepera^,atan dan tenag-ResehEt,anlafil-
nutrlsl/Bloktrollt, diagnosa laboratorlum dan radiologl leblh lanJut, renclna edukasl dan obssrvasi.
edukael, konsultasi dan observasl. Ditulls dengen : P = Perencanean, I = lnterucnsl . lmplementasi
Dltulls dengan : P = Persncanaan, I = lnstruksi

Hal 1 dari 2
 PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR
RSUD Dr. SOETOMO
Jln. Mayjen Prof. Dr. Moestopo No. 6-8 Surabaya

DOKTER / TIM MEDIS KEPERAWATAN DAN TENAGA KESEHATAN LAIN

Flencana dan tata laksana medis/tindakan medik, pemberian cairan/ Rencana dan tata laksana keperawatan dan tenaga kesEhatEnlijil
nutrisi/elektrolit, diagnosa laboratorium dan radiologi lebih lanjut, rencana edukasi dan observasi.
edukasi, konsultasi dan observasi. Ditulis dengan : P = Perencanaan, I = lntervensi - lmplementasi
Ditulis dengan : P = Perencanaan, I = lnstruksi

PERENCANAAN PEMULANGAN AWAL (EARLY DISCHARGE PIANNN1

E Rencana lama perawatan ............ hari E Penyesuaian kondisi rumah
[J Dengan pemwatan/alat khusus
E Tanpa perawatan/alat khusus
EI Pulang tanpa pembatasan aktivitas
E Pulang dengan pembatasan aktivitas
[1 Pulang tanpa alat bantu
[J Pulang dengan alat bantu
tr Diet khusus / Nutrisi khusus
E Belum dapat diperkirakan, alasan
Tanggal
Nama dan Tanda Tangan DpJp
E Tanpa penyesuaian kondisi rumah
tl Ada keluarga yang mendampingi
E Tanpa keluarga yang mendampingi
U Transportasi umum/pribadi
E Transportasi khusus
E Perlu home care
Tanggal Jam
Nama dan Tanda Tangan PPJP

Hal2dari2