Nama Mahasiswa :…………………………

STIKes Hafshawaty
NIM : ………………………..
Pesantren Zainul Hasan Ruangan : ……………………….

FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN

KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

Nama : ……………………………….. No. Register : ………………………………..

Umur ( Usia ) : ……………………………….. Suku Bangsa : ………………………………..
Jenis Kelamin : ……………………………….. Tgl. MRS : ………………………………..
Agama : ……………………………….. Tgl. KRS : ………………………………..
Pekerjaan : ……………………………….. Dx. Medis : ………………………………..
Alamat : ……………………………….. Tgl. Pengkajian : ………………………………..

A. ANAMNESE
Sumber Informasi : □ Klien □ Keluarga
□ Lain-lain : …………………………………………………………………………………………………………..

1. Keluhan Utama (Fokus pada Keluhan yang dirasakan saat pengkajian atau mengancam jiwa klien) :
........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................

2. Riwayat Penyakit Sekarang (PQRST) :

..........................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................

3. Keluhan yang pernah dirasakan sebelumnya :

Poli dipsi Ya / Tidak Poli Phagi Ya / Tidak Poli Uri Ya / Tidak
Oedema Ya / Tidak Pusing Ya / Tidak Batuk darah Ya / Tidak
Sesak Ya / Tidak
Lain-lain : .............................................................................................................................................

4. Riwayat Kesehatan Keluarga

Y Tidak Ya Tidak Sebutkan
a
DM Hipertensi Lain-lain:
TBC Hepatitis Lain-lain:
Genogram (min. 3 generasi)

Format Pengkajian Keperawatan Medikal Bedah STIKes Hafsahwaty

Pesantren Zainul Hasan 1
B. PEMERIKSAAN FISIK :
1. Keadaan Umum : .....................................
Suhu : ........ °C Berat Badan : ........ kg
Nadi : ........ x/mnt Lingkar Kepala : ........ cm
Tensi : ........ mmHg Lingkar Perut : ........ cm
RR : ........ x/mnt Lingkar Dada : ........ cm
Tinggi Badan : ........ cm
2. Kesadaran
□Composmentis □Apatis □Somnolen □Stupor □Coma
GCS : ……………………………
Lain-lain : ……………………………

3. Kepala
Rambut Ya / Tidak Kotor Ya / Tidak Jarang Ya / Tidak
Tipis Ya / Tidak Warna jagung Ya / Tidak
Kering Ya / Tidak Mudah dicabut Ya / Tidak
Lain – lain : ………………………………………………………………….
a. Mata
Konjungtiva_anemis Ya / Tidak Pupil Ya / Tidak
Sklera_icterus Ya / Tidak Lain-lain : ……………………………………
Merah Ya / Tidak Nervus : …………………………………….
b. Wajah
Tegang Ya / Tidak Cyanosis Ya / Tidak
Pucat Ya / Tidak Lain-lain : ...........................................................
Grimace Ya / Tidak Nervus : ……………………………………………
c. Telinga
Kanan Kiri
Gangguan pendengaran Ya /Tidak Gangguan pendengaran Ya /Tidak
Sekret Ya/Tidak Sekret Ya/Tidak
Radang Ya /Tidak Radang Ya /Tidak
Nervus……………………………………………………….
Lain-lain :…………………………………………………….
d. Hidung
Pernafasan cuping hidung Ya /Tidak Nervus : ……………………………………
Radang Ya /Tidak
Nyeri Ya /Tidak
e. Mulut
Bibir kering Ya /Tidak Trismus Ya /Tidak
Gigi kotor Ya /Tidak Stomatitis Ya /Tidak
Lidah kotor Ya /Tidak Tremor Ya /Tidak
Gusi berdarah Ya /Tidak Lain-lain : ...............................................................
Nervus : .....................................................
f. Tenggorokan
Nyeri telan Ya /Tidak Tonsil kemerahan Ya /Tidak
Posisi trachea Ya /Tidak Lain-lain : ................................................................
Nervus : ......................................................
g. Leher
Pembesaran vena jugularis Ada/Tidak
Kaku kuduk Ada/Tidak
Lain-lain : .................................................................................................
Format Pengkajian Keperawatan Medikal Bedah STIKes Hafsahwaty
Pesantren Zainul Hasan 2
 4. Thorak
Gerak nafas : retraksi otot dada Ada/Tidak
Vokal fremitus Ada/Tidak
a. Payudara
Genecomasty Ada/Tidak ASI keluar/tidak
Puting menonjol/masuk Peradangan Ada/Tidak
Lain-lain : ..............................................................
Paru-paru :
Kanan Kiri

Ronchi

Wheezing

Lain-lain : ......................................
b. Jantung
Bunyi jantung 1 Ada/Tidak Suara tambahan Ada/Tidak
Bunyi Jantung 2 Ada/Tidak Ictus cordis Ada/Tidak lokasi :
Lain-lain : ............................................
5. Abdomen
Inspeksi
Bentuk : □ Buncit □ Tegang □
Normal
Ascites Ada/Tidak
Lain-lain : ............................................
Auskultasi
Peristalik usus : ........ x/mnt
DJJ (Obstetri) : ........ x/mnt
Perkusi
........................................
Palpasi
Massa Ada/Tidak Nyeri tekan Ya/Tidak
Distensi kandung kencing Ada/Tidak Pembesaran hepar Ada/Tidak
Fecalit Ada/Tidak
Tinggi FU : ...........cm (obstetri) Bagian terendah □kepala □bokong (obstetri)
Lain-lain : .........................................................................

6. Genetalia
(Khusus kasus obstetri)
Perdarahan Ada/Tidak Diuraikan : ..................................................................................
Laserasi Ada/Tidak Diuraikan : ...................................................................................
Varises Ada/Tidak Diuraikan : ...................................................................................
Oedema Ada/Tidak Diuraikan : ...................................................................................
Flour Albus Ada/Tidak Diuraikan : ...................................................................................
Kontrasepsi Ya/Tidak Diuraikan : ...................................................................................
Hasil VT Diuraikan : .......................................... ...................................................................
Tanda-tanda radang Ada/Tidak Diuraikan : .......................................................................
Ulkus Ada/tidak Diuraikan : .......................................................................

Format Pengkajian Keperawatan Medikal Bedah STIKes Hafsahwaty

Pesantren Zainul Hasan 3
 7. Anus
Ulkus Ada/tidak Diuraikan : ................................................................................
Perdarahan Ada/tidak Diuraikan : ................................................................................
Melena Ada/tidak Diuraikan : .................................................................................
Lain-lain : ......................................................................

8. Ekstremitas
Superior Inferior
dextra sinistra dextra Sinistra
Lumpuh
Atropi
Varises
Gangguan gerak
Oedema

9. Neurologi
Y
Ya Tidak Ya Tidak Tidak
a
Kaku kuduk Kejang Panas
Muntah Pusing Lain-lain :

Reflek Fisiologis Reflek Patologis : (Uraikan)

Bicep ( ) Bicep ( )
Tricep ( ) Tricep ( )

Patella ( ) Patella ( )

Nervus : ........................................................................

10. Integumen
Turgor : □Normal □Menurun Kebersihan : □Bersih □Kotor
Kehangatan : □Hangat □Panas □Dingin Kelainan kulit : □Dikubitus
Lain-lain : ...................................................................................

C. POLA – POLA FUNGSI KESEHATAN

No Aktivitas Di Rumah Di RS
Porsi
Jenis
1 Pola nutrisi
Frekuensi
Cara Pemberian
Porsi
Jenis
2 Pola Minum
Frekuensi
Cara Pemberian
3 Pola BAB
Eliminasi Warna
Frekuensi

Format Pengkajian Keperawatan Medikal Bedah STIKes Hafsahwaty

Pesantren Zainul Hasan 4
 BAK
Warna
Jumlah
Frekuensi
Kesulitan BAB atau BAK

Pola Istirahat Lama tidur ...................... Jam / hr ...................... Jam / hr

4
tidur Masalah tidur
Pola Mandi ....................... X/hr ....................... X/hr
5 Personal Gosok gigi ....................... X/hr ....................... X/hr
Higyene Berpakaian
Bekerja
Olah raga
Pola Rekreasi Ya / Tdk ................. Ya / Tdk .................
6
kebiasaan Merokok Ya / Tdk ................. Ya / Tdk .................
Minuman keras Ya / Tdk ................. Ya / Tdk .................
Dll ............................... ...............................

D. DATA PSIKOLOGIS
1. Pola Sensori dan Kognitif
Di Rumah : ……………………………………………………………………………......................
Di Rumah Sakit : ………………………………………………………………………............................
2. Pola Persepsi Diri – Konsep Diri
Di Rumah : ……………………………………………………………………………......................
Di Rumah Sakit : ……………………………………………………………………….............................

3. Pola Penanggulangan Stres

DiRumah : ……………………………………………………………………………......................
DiRumahSakit : ……………………………………………………………………................................

E. DATA PSIKOSOSIAL
1. Pola
komunikasi : ...............................................................................................................................................
................... ................................................................................................................................................
....................
2. Orang yang paling dekat dengan
klien :..........................................................................................................................................................

Format Pengkajian Keperawatan Medikal Bedah STIKes Hafsahwaty

Pesantren Zainul Hasan 5
 ....................................................................................................................................................................
.........
3. Hobby / penggunaan waktu
senggang ...................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
................
4. Dampak dirawat di
RS ..............................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
......
5. Hubungan dengan orang
lain .............................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
.......

F. DATA SPIRITUAL
1. Ketaatan
beribadah : .................................................................................................................................................
.................
....................................................................................................................................................................
2. Keyakinan terhadap sehat –
sakit : ..........................................................................................................................................................
........
....................................................................................................................................................................
3. Keyakinan terhadap
penyembuhan : ..........................................................................................................................................
........................
....................................................................................................................................................................

G. DATA PENUNJANG
N
Jenis pemeriksaan Hasil pemeriksaan Nilai Normal
o

Format Pengkajian Keperawatan Medikal Bedah STIKes Hafsahwaty

Pesantren Zainul Hasan 6
H. PENATALAKSANAAN / TERAPI
No
Jenis Terapi Dosis
.

Probolinggo, ........................ 20.....

Mahasiswa,

----------------------------------------

Format Pengkajian Keperawatan Medikal Bedah STIKes Hafsahwaty

Pesantren Zainul Hasan 7