Format Prenatal
Format Prenatal
PENGKAJIAN PRENATAL
I. IDENTITAS
ISTRI SUAMI
Nama : ..................... Nama : .....................
Umur : ..................... Umur : .....................
Suku / Kebangsaan : ..................... Suku : .....................
Pendidikan : ..................... Pendidikan : .....................
Pekerjaan : ..................... Pekerjaan : .....................
Alamat : ..................... Alamat : .....................
Agama : ..................... Agama : .....................
Status : ..................... Status : .....................
Penghasilan : ..................... Penghasilan : .....................
Golongan Darah : ..................... Golongan Darah : .....................
Diagnosa Medis : .....................
Letak / Presentasi
TD BB/TB TFU DJJ Usia Gestasi Keluhan Data Lain
Janin
B. Pemeriksaan Fisik
1. Kepala dan Leher .....................
2. Mata .....................
3. Hidung .....................
4. Mulut .....................
5. Telinga .....................
STIKes Hafshawaty Pesantren Zainul Hasan 1
6. Dada dan Payudara .....................
7. Abdomen
Inspeksi :
Palpasi : TFU……… Lingkar perut ……… cm Kontraksi : ya / tidak
Posisi : .....................
Letak Janin : .....................
Auskultasi : BJA .....................
8. Perineum & Genetalia
Vagina : Varises : ya/tidak
Kebersihan : .....................
Keputihan : ya/tidak
- Jenis / warna : .....................
- Konsistensi : .....................
- Bau : .....................
- Hemoroid : derajat ……… Lokasi .....................
Berapa lama : …………………… Nyeri : ya / tidak
9. Ekstremitas
Atas : edema : ya / tidak, lokasi : .....................
: Varises : ya / tidak, lokasi : .....................
Bawah : edema : ya / tidak, lokasi : .....................
: Varises : ya / tidak, lokasi : .....................
Reflek patela : + / - jika ada : +1/+2/+3
VI. PERSIAPAN PERSALINAN
Senam hamil : ………………………
Rencana tempat melahirkan : .....................
Perlengkapan kebutuhan bayi dan ibu : .....................
Kesiapan mental ibu dan keluarga ; .....................
Pengetahuan tentang tanda – tanda melahirkan, cara menangani nyeri, proses persalinan :
……………………………
Obat –obatan yang dikonsumsi saat ini : .....................
2) Urine
3) Sputum
4) Feces
b. Radiologi
c. EKG
d. Lain – lain (sebutkan) ............................................
………………………………...