HARAP DIPERHATIKAN :

1. SILAHKAN MENGISI BERKAS PERSYARATAN DIBAWAH INI KEMUDIAN CETAK

DAN DISERAHKAN KE PANDA/SUB PANDA/PANBANRIMDENGAN JUMLAH 4
RANGKAP.
2. KHUSUS SURAT PERMOHONAN MENJADI ANGGOTA POLRI:
A. DITULIS DENGAN TINTA WARNA HITAM DIATAS KERTAS FOLIO BERGARIS
BERMATERAI RP. 6.000,-
B. DITULIS SENDIRI OLEH PELAMAR
C. MENGGUNAKAN HURUF BALOK TANPA CORETAN/DIHAPUS
3. JIKA BELUM JELAS HARAP MENGHUBUNGI PANDA/SUB PANDA/PANBANRIM
4. BERKAS YANG DIBAWA KE PANDA/SUB PANDA/PANBANRIM:
A. SURAT PERMOHONAN MENJADI ANGGOTA POLRI
B. FOTOCOPY+LEGALISIR AKTA KELAHIRAN/SURAT KENAL LAHIR,JIKA SUDAH
ADA BARCODE TIDAK PERLU DI LIGALISIR,CUKUP FOTOCOPY
C. FOTOCOPY+LEGALISIR IJAZAH/STTB SD, SMP,SMA, D-III, D-IV, S1/S2
D. SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT YANG DIKELUARKAN DARI
INSTITUSI KESEHATAN RESMI MILIK PEMERINTAH (DILUAR KESEHATAN
POLRI)
E. SURAT KETERANGAN CATATAN KEPOLISIAN (SKCK)
F. FOTOCOPY+LEGALISIR KTP DAN KK SUDAH ADA BARCODE TIDAK PERLU DI
LIGALISIR,CUKUP FOTOCOPY
G. DAFTAR RIWAYAT HIDUP
H. SURAT PERSETUJUAN ORANG TUA WALI
I. SURAT PERNYATAAN BELUM PERNAH MENIKAH
J. SURAT PERJANJIAN IKATAN DINAS PERTAMA ANGGOTA POLRI
K. SURAT PERNYATAAN TIDAK TERIKAT OLEH SUATU PERJANJIAN IKATAN
DINAS
L. SURAT PERNYATAAN ORANG TUA/WALI
M. SURAT PERNYATAAN TIDAK MELAKUKAN KKN
N. SURAT PERNYATAAN TIDAK MENDUKUNG ATAU IKUT SERTA DALAM
ORGANISASI ATAU PAHAM YANG BERTENTANGAN DENGAN PANCASILA,
UNDANG-UNDANG DASAR 1945, NKRI DAN BHINNEKA TUNGGAL IKA;
O. TIDAK MELAKUKAN PERBUATAN YANG MELANGGAR NORMA AGAMA,
NORMA KESUSILAAN, NORMA SOSIAL DAN NORMA HUKUM;
 PERMOHONAN MENJADI ANGGOTA POLRI

.........................., ..................................
2020
Kepada
Yth. KEPALA KEPOLISIAN
REPUBLIK INDONESIA
Up. PANITIA PENERIMAAN
di
Jakarta

Dengan hormat,

Berdasarkan Keputusan Kepala Kepolisian Negara Republik Indonesia Nomor:

Kep/560/III/2020 tanggal 5 Maret 2020 tentang Penerimaan Bintara Polri T.A. 2020, saya
yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
...........................................................................................
Tempat/tanggal lahir :
...........................................................................................
Agama :
.......................................................Suku............................
Pendidikan :
...........................................................................................
Alamat/Kode Pos :
...........................................................................................
..........................................................................................
.
..........................................................................................
.
Pekerjaan :
...........................................................................................

mengajukan permohonan untuk menjadi anggota Polri melalui pendidikan pembentukan

Bintara Polri T.A 2020. Selanjutnya saya bersedia untuk mengikuti kegiatan dan memenuhi
persyaratan serta mentaati ketentuan yang berlaku, termasuk :

1. Ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia

2. Mentaati segala peraturan perundangan yang berlaku bagi Anggota Polri.

Demikian permohonan ini saya buat atas kemauan saya sendiri.

 SURAT PERSETUJUAN ORANG TUA / WALI

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya selaku orang tua/wali

Nama : FRANSISKUS RUDIYANTO

Tempat/tgl lahir : SIMPANG AGUNG, 19 SEPTEMBER 1977
Pekerjaan : NELAYAN/PERIKANAN
Alamat : BLOK 04.31.05 BUMI DIPASENA AGUNG
RT/RW 001/004
KEC. RAWAJITU TIMUR
KAB. TULANG BAWANG

Hubungan keluarga dengan calon peserta tes : AYAH KANDUNG

Dengan ini saya menyatakan, menyetujui calon peserta tersebut dibawah ini
mengikuti seluruh kegiatan untuk menjadi anggota Polri sesuai dengan persyaratan dan
ketentuan yang berlaku.

Nama : STANIS LAUS YANDIKA MAYLANDO

Tempat/tgl lahir : SIMPANG AGUNG, 17 MEI 2000
Alamat : DUSUN 1 SIMPANG AGUNG RT/RW 008/002
KEC. SEPUTIH AGUNG
KAB. LAMPUNG TENGAH

Apabila yang bersangkutan, atas kemauan sendiri menolak atau mengundurkan diri
untuk melakukan sebagian atau seluruh kegiatan yang harus dilaksanakan, saya sanggup
mengembalikan semua biaya yang telah dikeluarkan negara baginya, menurut ketentuan yang
berlaku.

Mengetahui Simpang Agung, 14 Maret 2020

Lurah / Kepala Desa saya yang bertanda tangan

PRAMONO FRANSISKUS RUDIYANTO

 SURAT PERNYATAAN BELUM PERNAH MENIKAH

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : STANIS LAUS YANDIKA MAYLANDO

Tempat/tgl lahir : SIMPANG AGUNG, 17 MEI 2000
Suku : JAWA
Agama : KATHOLIK
Alamat : DUSUN 1 SIMPANG AGUNG RT/RW 008/002
KEC. SEPUTIH AGUNG
KAB. LAMPUNG TENGAH

Dengan ini menyatakan, bahwa saya belum pernah menikah dan tidak akan menikah
selama dalam pendidikan pembentukan Polri sampai dengan waktu yang dipersyaratkan
menurut ketentuan.
Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh kesadaran, untuk
memenuhi persyaratan menjadi Anggota Polri.

Mengetahui Simpang Agung, 14 Maret 2020

Orang tua / wali yang menyatakan,

MATERAI
6.000,-

FRANSISKUS RUDIYANTO STANIS LAUS YANDIKA MAYLANDO

Mengetahui
Lurah/Kepala Desa

PRAMONO
 KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK
INDONESIA
DAERAH LAMPUNG

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

Nama Lengkap : STANIS LAUS Agama : KATHOLIK

YANDIKA
MAYLANDO
: ............................... Kawin/Belum kawin : BELUM KAWIN
Jenis Kelamin Pria Alamat : DUSUN 1
Tempat Lahir : SIMPANG AGUNG SIMPANG AGUNG RT/RW 008/002
Tanggal Lahir : 17 MEI 2000 KEC. SEPUTIH AGUNG
Suku : JAWA KAB. LAMPUNG TENGAH
Tinggi Badan : 170 cm KECAKAPAN
Berat badan : 64 kg Bahasa Menulis
Rambut : LURUS INDONESIA HURUF BALOK
Mata : HITAM JAWA ...............................
Ciri lain : KULIT SAWO ............................... ...............................
MATANG
Golongan Darah :O ............................... ...............................
Pendidikan Umum Kursus-kursus :
SD : SD N 2 SIMPANG ........................................................................
AGUNG
SMP : SMP N 1 SEPUTIH ........................................................................
AGUNG
SMA : SMA N 1 SEPUTIH ........................................................................
AGUNG
PT/Akd : ............................... Prestasi:
........................................................................ JUARA 4 KOMPETISI FESTIVAL U – 13 SE
........................................................................ LAMPUNG
JUARA 2 SINGA CUP 2014
........................................................................
JUARA 2 INTERCITY FOOTBALL MATCH
JUARA 1 MKKS BOLA SE LAMPUNG TENGAH
TINGKAT SMA
JUARA 2 DANDIM CUP – III TAHUN 2016
Pengalaman kerja :
........................................................................ ........................................................................
........................................................................ ........................................................................

KELUARGA
1. Nama ayah kandung : FRANSISIKUS RUDIYANTO
Tempat/tanggal lahir : SIMPANG AGUNG, 19 SEPTEMBER 1977
Pekerjaan : NELAYAN / PERIKANAN
Alamat : BLOK 04.31.05 BUMI DIPASENA AGUNG
RT/RW 001/004 KEC. RAWAJITU TIMUR
KAB. TULANG BAWANG

2. Nama ibu kandung : WAYAN SUDARTI

Tempat/tanggal lahir : SWASTIKA BUANA, 25 AGUSTUS 1975
Pekerjaan : IBU RUMAH TANGGA
Alamat : BLOK 04.31.05 BUMI DIPASENA AGUNG
RT/RW 001/004 KEC. RAWAJITU TIMUR
KAB. TULANG BAWANG

3. Nama ayah wali

Tempat/tanggal lahir :
Pekerjaan :
Alamat :

4. Nama ibu wali : YANING

Tempat/tanggal lahir : MALANG, 30 JUNI 1975
Pekerjaan : PETANI/PEKEBUN
Alamat : DUSUN 1 SIMPANG AGUNG RT/RW 008/002
KEC. SEPUTIH AGUNG KAB. LAMPUNG TENGAH

5. Saudara
No Nama Lengkap P/W Usia/Thn Kandung/Tiri/Angkat Pekerjaan Alamat
FRANSISKA W 12 KANDUNG PELAJAR BLOK 04.31.05 BUMI
1 DIYAN PASYA THN DIPASENA AGUNG
KEC. RAWAJITU TIMUR
KAB. TULANG
BAWANG

6. Saudara dari bapak

No Nama Lengkap P/W Usia/Thn Kandung/Tiri/Angkat Pekerjaan Alamat
FRANSISIKA W 45 KANDUNG IBU DUSUN 1 SIMPANG
1 ENI THN RUMAH AGUNG RT/RW
008/002 KEC.
WIDYAWATI TANGGA SEPUTIH AGUNG
KAB. LAMPUNG
TENGAH

7. Saudara dari ibu

No Nama Lengkap P/W Usia/Thn Kandung/Tiri/Angkat Pekerjaan Alamat
 1 KETUT ASTE P 47 THN KANDUNG PETANI SWASTIKA BUANA
44 THN
2 MADE SUWARI W KANDUNG PETANI SWASTIKA BUANA

Lain-lain :
1. Organisasi yang pernah diikuti (nama organisasi, jabatan, tahun) :
a.
b.
c.
d.
2. Cabang olah raga yang aktif diikuti :
a. SEPAK BOLA
b.
c.
d.

3. Cabang kesenian yang aktif diikuti :

a.
b.
c.
d.

4. Keterangan lain yang perlu dikemukakan :

a. Tidak pernah dipidana karena melakukan suatu kejahatan
b. Tidak terkait perjanjian ikatan dinas dengan instansi lain

Daftar riwayat hidup ini saya buat dengan

sebenar-benarnya.
Dan apabila terdapat keterangan yang
dipalsukan, saya bersedia dituntut secara hukum

Mengetahui Tanda tangan

Lurah/Kepala Desa

Pas foto
4x6
(warna)
PRAMONO STANIS LAUS YANDIKA MAYLANDO
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH LAMPUNG

SURAT PERJANJIAN IKATAN DINAS PERTAMA ANGGOTA POLRI

Berdasarkan pasal 24 ayat (1) dan (2) Undang-Undang No. 2 Tahun 2002 tanggal 8 Januari
2002 tentang Kepolisian Negara Republik Indonesia dan Keputusan Kepala Kepolisian
Negara Republik Indonesia Nomor: Kep/560/III/2020 tentang Penerimaan Bintara Polri T.A.
2020.

Yang bertanda-tangan dibawah ini:

I. Nama : STANIS LAUS YANDIKA MAYLANDO
Tempat/Tanggal Lahir : SIMPANG AGUNG, 17 MEI 2000
Pendidikan : SMA
Alamat : DUSUN 1 SIMPANG AGUNG RT/RW 008/002
KEC. SEPUTIH AGUNG
KAB. LAMPUNG TENGAH

selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA; dan

II. KEPALA KEPOLISIAN DAERAH LAMPUNG

Bertindak atas nama KEPALA KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Pasal 1

PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA bersepakat untuk mengadakan hubungan hukum
dalam bentuk Ikatan Dinas Keanggotaan POLRI yang akan dijalani secara sukarela oleh
PIHAK PERTAMA.

Pasal 2

PIHAK PERTAMA secara sukarela mengikatkan diri dalam dinas keanggotaan POLRI
sebagai Anggota Polri selama 10 (sepuluh) tahun terhitung mulai tanggal pengangkatan
menjadi BINTARA Polri dengan golongan IIA.

/ Pasal ........
Pasal 3

PIHAK PERTAMA bersedia menjalani Pendidikan Pembentukan yang ditentukan dengan

sungguh-sungguh dan bersedia mengganti segala biaya yang telah dikeluarkan oleh Negara
selama menjalani pendidikan pembentukan, apabila dengan sengaja dan atau karena
kesalahannya sendiri tidak menyelesaikan pendidikan pembentukan tersebut.

Pasal 4

PIHAK PERTAMA bersedia tunduk kepada hukum dan disiplin POLRI

Pasal 5

PIHAK PERTAMA bersedia menerima segala akibat hukum yang timbul apabila PIHAK
PERTAMA setelah lulus pendidikan pembentukan tidak melaksanakan atau tidak
menyelesaikan Ikatan Dinas Pertama.

Pasal 6

PIHAK KEDUA menjamin segala hak yang harus diterima oleh PIHAK PERTAMA selama
menjalani dinas keanggotaan POLRI sesuai ketentuan perundang-undangan yang berlaku.

Pasal 7

Surat Perjanjian Ikatan Dinas Pertama ini dibuat dan ditandatangani oleh kedua belah pihak
di kotapolda*, pada hari .............. tanggal ................ sebagai bukti terjadinya hubungan
hukum dalam dinas keanggotaan POLRI.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

KEPALA KEPOLISIAN DAERAH LAMPUNG

MATERAI
6.000,-

................................................................... STANIS LAUS YANDIKA MAYLANDO

 SURAT PERNYATAAN
TIDAK TERIKAT OLEH SUATU PERJANJIAN IKATAN DINAS

1. Yang bertanda tangan dibawah ini :

a. Nama : STANIS LAUS YANDIKA MAYLANDO

b. Tempat/tgl lahir : SIMPANG AGUNG, 17 MEI 2000
c. Agama : KATHOLIK
d. Pendidikan : SMA
e. Alamat : DUSUN 1 SIMPANG AGUNG RT/RW 008/002
KEC. SEPUTIH AGUNG
KAB. LAMPUNG TENGAH

MENYATAKAN

2. Bahwa saya sampai dengan saat ini tidak/belum terikat oleh suatu perjanjian ikatan dinas
dengan suatu instansi pemerintah maupun swasta.

3. Apabila dikemudian hari ternyata bahwa pernyataan saya tersebut tidak benar, saya
bersedia dikenakan sanksi/hukuman menurut ketentuan/peraturan yang berlaku
dilingkungan Polri.

4. Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.

Mengetahui Simpang Agung, 14 Maret 2020

Lurah / Kepala Desa calon

MATERAI
6.000,-

PRAMONO STANIS LAUS YANDIKA MAYLANDO

Camat Seputih Agung

CHANDRA SUKMA,S.STP.MM
PENATA TK.1 III/d
NIP. 198411262004121003
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH POLDA LAMPUNG

SURAT PERNYATAAN ORANG TUA/WALI

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : FRANSISKUS RUDIYANTO
Tempat/tgl lahir : SIMPANG AGUNG, 19 SEPTEMBER 1977
Pekerjaan : NELAYAN/PERIKANAN
Alamat : BLOK 04.31.05 BUMI DIPASENA AGUNG
RT/RW 001/004
KEC.RAWAJITU TIMUR
KAB. TULANG BAWANG
selaku orang tua/wali dari :
Nama : STANIS LAUS YANDIKA MAYLANDO
No Ujian :
Tempat/tgl lahir : SIMPANG AGUNG, 17 MEI 2000
Pendidikan : SMA
Alamat : DUSUN 1 SIMPANG AGUNG RT/RW OO8/002
KEC. SEPUTIH AGUNG
KAB. LAMPUNG TENGAH
Hubungan keluarga dengan calon peserta tes : AYAH KANDUNG

Dengan ini membuat pernyataan sebagai berikut :

1. Bahwa saya tidak akan meminta bantuan dan memberikan sesuatu kepada panitia
atau pihak lain yang berkaitan dengan penerimaan anggota Polri.
2. Akan memberikan keterangan yang sebenar-benarnya tentang riwayat kesehatan
calon sebelum mendaftar dan keterangan lain yang diperlukan.
3. Menghadirkan seluruh dokumen dan ijazah yang asli ke panitia penerimaan
anggota Polri.
4. Apabila pernyataan saya tersebut tidak benar, maka saya bersedia untuk :
a. Diproses sesuai dengan ketentuan hukum yang berlaku.
b. Menerima segala akibat hukum dari peserta yang dikeluarkan dari anggota
Polri
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dan
tekanan dari pihak manapun.
........................., .................. 2020
Calon siswa yang membuat pernyataan,
Orang tua wali
MATERAI
6.000,-

STANIS LAUS YANDIKA MAYLANDO FRANSISKUS RUDIYANTO

 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini saya:

Nama : STANIS LAUS YANDIKA MAYLANDO
Alamat : DUSUN 1 SIMPANG AGUNG RT/RW 008/002
KEC.SEPUTIH AGUNG
KAB. LAMPUNG TENGAH
Seleksi : Calon Bintara Polri T.A. 2020
Nomor Peserta: ………………………………………………………..

Sebagai peserta seleksi penerimaan anggota Polri, dengan penuh kesadaran dan kesungguhan
menyatakan :
1. Akan mengikuti proses seleksi penerimaan anggota Polri dengan mengutamakan
kejujuran sesuai dengan kemampuan yang saya miliki.
2. Tidak akan melakukan tindakan kolusi dan nepotisme maupun tindakan lain yang
menyimpang dari ketentuan, baik dengan panitia seleksi ataupun pihak lain (menyuap
ataupun menjanjikan sesuatu) yang dapat mempengaruhi obyektifitas penilaian karena
dapat merugikan diri saya sendiri, orang lain dan Kepolisian Negara Republik
Indonesia.
Saya menyadari bahwa untuk menjadi anggota Polri harus diawali dengan mengutamakan
kejujuran, maka apabila saya tidak melaksanakan pernyataan ini maka saya bersedia untuk
dikenakan sanksi administrasi berupa pemberhentian dari proses seleksi dan dinyatakan
gugur.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.

mengetahui ………..., ………….. 2020

ORANG TUA / WALI Saya yang menyatakan
Materai
(Tanda Tangan)
Rp 6.000,-

FRANSISKUS RUDIYANTO
STANIS LAUS YANDIKA MAYLANDO
 SURAT PERNYATAAN

TIDAK MELAKUKAN PERBUATAN YANG MELANGGAR NORMA AGAMA,

NORMA KESUSILAAN, NORMA SOSIAL DAN NORMA HUKUM

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama lengkap : STANIS LAUS YANDIKA MAYLANDO

Tempat/Tanggal lahir
Agama
Jenis kelamin
Pendidikan terakhir
Alamat lengkap rumah
Nomor telepon
: SIMPANG AGUNG, 17 MEI 2000
: KATHOLIK
: LAKI-LAKI
: SMA
: DUSUN 1 SIMPANG AGUNG RT/RW OO8/002
KEC. SEPUTIH AGUNG
KAB. LAMPUNG TENGAH
: 082177296650

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya Tidak Melakukan Perbuatan Yang

Melanggar Norma Agama, Norma Kesusilaan, Norma Sosial Dan Norma Hukum .

Apabila pernyataan saya ini ternyata di kemudian hari terbukti tidak benar dan/atau
ternyata saya melanggar pernyataan tersebut, maka saya bersedia mendapatkan
sanksi hukum sesuai ketentuan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan
sebagai bukti pemenuhan syarat untuk menjadi anggota Polri.

……., Maret 2020

Yang menyatakan,

Materai 6000

STANIS LAUS YANDIKA MAYLANDO

 SURAT PERNYATAAN
TIDAK MENDUKUNG ATAU IKUT SERTA DALAM ORGANISASI ATAU PAHAM YANG
BERTENTANGAN DENGAN PANCASILA, UNDANG-UNDANG DASAR 1945, NKRI DAN
BHINNEKA TUNGGAL IKA

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama lengkap :
STANIS LAUS YANDIKA MAYLANDO
Tempat/Tanggal lahir :
SIMPANG AGUNG, 17 MEI 2000
Agama :
KATHOLIK
Jenis kelamin :
LAKI-LAKI
Pendidikan terakhir : SMA
Alamat lengkap rumah : DUSUN 1 SIMPANG AGUNG RT/RW OO8/002
KEC. SEPUTIH AGUNG

KAB. LAMPUNG TENGAH

Nomor telepon : 082177296650

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya Tidak Mendukung Atau Ikut Serta Dalam
Organisasi Atau Paham Yang Bertentangan Dengan Pancasila, Undang-Undang Dasar
1945, Nkri Dan Bhinneka Tunggal Ika .

Apabila pernyataan saya ini ternyata di kemudian hari terbukti tidak benar dan/atau ternyata
saya melanggar pernyataan tersebut, maka saya bersedia mendapatkan sanksi hukum
sesuai ketentuan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan
sebagai bukti pemenuhan syarat untuk menjadi anggota Polri.

……, Maret 2020

Yang menyatakan,

Materai

STANIS LAUS YANDIKA MAYLANDO

 PEMERIKSAAN BERKAS ASLI

NO BERKAS ADM YG KETENTUAN KETERANGAN

DIPERIKSA ADA TIDAK
1. IJAZAH SD Asli ADA
2. IJAZAH SMP Asli ADA
3. IJAZAH Asli ADA
SMA/SEDERAJAT
4. IJAZAH D-III,D-IV/S1 Asli TIDAK
AKREDITASI & -Akreditasi, dengan IPK 2,75 TIDAK
NILAI IPK
5. AKTE KELAHIRAN Asli ADA
LAHIR
6. KARTU TANDA Asli ADA
PENDUDUK
7. KARTU KELUARGA Asli ADA
8. SURAT - Asli, bermaterai ADA
PERMOHONAN - Tulisan tangan dg huruf balok,
MENJADI ANGGOTA tanpa coretan/dihapus
POLRI - Ditulis dg tinta warna hitam di
atas kertas folio bergaris
9. SURAT - Asli ADA
KETERANGAN - Dari institusi kesehatan
BERBADAN SEHAT
10. SURAT - Asli ADA
KETERANGAN - Dari Polres setempat (sesuai
CATATAN KTP/KK)
KEPOLISIAN (SKCK)
11. SURAT - Asli ADA
PERSETUJUAN - Sesuai format yang telah
ORANG TUA/WALI ditetapkan
- Diketahui oleh Lurah/Kades
setempat (sesuai domisili orang
tua/wali)
12. SURAT - Asli, bermaterai ADA
PERNYATAAN - Sesuai format yang telah
BELUM PERNAH ditetapkan
MENIKAH - Diketahui oleh Lurah/Kades
setempat (sesuai KTP/KK)
13. DAFTAR RIWAYAT - Asli ADA
HIDUP - Sesuai format yang telah
ditetapkan
 - Diketahui oleh Lurah/Kades
setempat (sesuai KTP/KK)
14. SURAT PERJANJIAN - Asli, bermaterai ADA
IKATAN DINAS - Sesuai format yang telah
PERTAMA ditetapkan
- Di ttd oleh pihak ke-1 & pihak
ke-2
15. SURAT - Asli, bermaterai ADA
PERNYATAAN - Sesuai format yang telah
TIDAK TERIKAT ditetapkan
OLEH SUATU - Diketahui oleh Lurah/Kades
setempat (sesuai KTP/KK)
PERJANJIAN
IKATAN DINAS
16. SURAT - Asli, bermaterai ADA
PERNYATAAN - Sesuai format yang telah
ORANG TUA/WALI ditetapkan

17. SURAT PENYATAAN - Asli, bermaterai ADA

TIDAK - Sesuai format yang telah
MELAKUKAN KKN ditetapkan

18. SURAT PERNYATAAN - Asli, bermaterai ADA

TIDAK MENDUKUNG - Sesuai format yang telah
ATAU IKUT SERTA ditetapkan
DALAM ORGANISASI
ATAU PAHAM YANG
BERTENTANGAN
DENGAN PANCASILA,
UNDANG-UNDANG
DASAR 1945, NKRI
DAN BHINNEKA
TUNGGAL IKA
19. TIDAK MELAKUKAN - Asli, bermaterai ADA
PERBUATAN YANG - Sesuai format yang telah
MELANGGAR NORMA ditetapkan
AGAMA, NORMA
KESUSILAAN,
NORMA SOSIAL DAN
NORMA HUKUM;
 PEMERIKSAAN BERKAS FOTOCOPY/LIGALISIR

NO BERKAS ADM YG KETENTUAN KETERANGAN

DIPERIKSA
ADA TIDAK

1. IJAZAH SD Dilegalisir ADA

2. IJAZAH SMP Dilegalisir ADA

3. IJAZAH Dilegalisir ADA

SMA/SEDERAJAT

4. IJAZAH D-III,D-IV/S1 Dilegalisir TIDAK

AKREDITASI & NILAI IPK -Akreditasi, dengan IPK 2,75
5. TIDAK

6. AKTE KELAHIRAN Dilegalisir/Kecuali yang sudah ada ADA

LAHIR barcode tidak perlu di legalisir

7. KARTU TANDA Dilegalisir ADA

PENDUDUK

8. KARTU KELUARGA Dilegalisir /Kecuali yang sudah ada ADA

barcode tidak perlu di legalisir
9. SURAT - Bermaterai ADA
PERMOHONAN - Tulisan tangan dg huruf balok,
MENJADI ANGGOTA tanpa coretan/dihapus
POLRI - Ditulis dg tinta warna hitam di
atas kertas folio bergaris
10. SURAT - Dilegalisir ADA
KETERANGAN - Dari institusi kesehatan
BERBADAN SEHAT
11. SURAT - Dilegalisir ADA
KETERANGAN - Dari Polres setempat (sesuai
CATATAN KTP/KK)
KEPOLISIAN (SKCK)
12. SURAT - Sesuai format yang telah ADA
PERSETUJUAN ditetapkan
ORANG TUA/WALI - Diketahui oleh Lurah/Kades
setempat (sesuai domisili orang
tua/wali)
13. SURAT - Bermaterai ADA
PERNYATAAN - Sesuai format yang telah
BELUM PERNAH ditetapkan
MENIKAH - Diketahui oleh Lurah/Kades
setempat (sesuai KTP/KK)
14. DAFTAR RIWAYAT - Sesuai format yang telah ADA
HIDUP ditetapkan
- Diketahui oleh Lurah/Kades
setempat (sesuai KTP/KK)
15. SURAT PERJANJIAN - Bermaterai ADA
IKATAN DINAS - Sesuai format yang telah
PERTAMA ditetapkan
- Di ttd oleh pihak ke-1 & pihak
 ke-2
16. SURAT - Bermaterai ADA
PERNYATAAN - Sesuai format yang telah
TIDAK TERIKAT ditetapkan
OLEH SUATU - Diketahui oleh Lurah/Kades
PERJANJIAN setempat (sesuai KTP/KK)
IKATAN DINAS
17. SURAT - Bermaterai ADA
PERNYATAAN - Sesuai format yang telah
ORANG TUA/WALI ditetapkan
18. ADA
SURAT PENYATAAN - Asli, bermaterai
TIDAK - Sesuai format yang telah
MELAKUKAN KKN ditetapkan

19. SURAT PERNYATAAN - Asli, bermaterai ADA

TIDAK MENDUKUNG - Sesuai format yang telah
ATAU IKUT SERTA ditetapkan
DALAM ORGANISASI
ATAU PAHAM YANG
BERTENTANGAN
DENGAN PANCASILA,
UNDANG-UNDANG
DASAR 1945, NKRI
DAN BHINNEKA
TUNGGAL IKA
20. ADA
TIDAK MELAKUKAN - Asli, bermaterai
PERBUATAN YANG - Sesuai format yang telah
MELANGGAR NORMA ditetapkan
AGAMA, NORMA
KESUSILAAN,
NORMA SOSIAL DAN
NORMA HUKUM;