Lampiran 8.

FFQ (Food Frequency Questionnaire)

FORM FFQ (Food Frequency Questionnaire)

No. Responden :
Tgl. Wawancara :

Keterangan / Petunjuk pengisian:

1. Tuliskan kebiasaan konsumsi makan anda pada kuesioner frekuensi makanan dibawah ini. Anda tidak perlu mengisi semua kolom
frekuensi, tetapi pilih salah satu yang paling sesuai dengan kebiasaan makan anda
2. Berikan tanda checklist (√) pada kolom frekuensi makanan.

Frekuensi Konsumsi
Nama Bahan
Tidak Keterangan
makanan >1x/hari 1x/hari 4-6x/minggu 1-3x/minggu 1x/bulan 1x/tahun
Pernah
1. Makanan Pokok
a. Nasi beras giling
b. Nasi Jagung
c. Roti tawar putih
d. Mie
e. Kentang
f. Singkong

51
 Frekuensi Konsumsi
Nama Bahan
Tidak Keterangan
makanan >1x/hari 1x/hari 4-6x/minggu 1-3x/minggu 1x/bulan 1x/tahun
Pernah
g. Ubi
h. Lainnya,
sebutkan..............
2. Lauk Hewani
a. Ikan asin
b. Ikan pindang
c. Ayam tanpa kulit
d. Daging
e. Telur ayam
f. Ikan Cakalan
g. Lainnya,
sebutkan..............
3. Lauk nabati
a. Tempe
b. Tahu
c. Lainnya,
sebutkan..............
4. Sayur-sayuran
a. Kacang panjang
b. Mentimun
c. Bayam
d. Kangkung

52
 Frekuensi Konsumsi
Nama Bahan
Tidak Keterangan
makanan >1x/hari 1x/hari 4-6x/minggu 1-3x/minggu 1x/bulan 1x/tahun
Pernah
e. Wortel
f. Taoge
g. Sawi
h. Jagung muda

i. Lainnya,
sebutkan..............
5. Buah-buahan
a. Pisang
b. Pepaya
c. Apel
d. Jeruk
e. Melon
f. Lainnya,
sebutkan..............
6. Lain-lain
a. Susu skim
b. Susu sapi
c. Teh

d. Lainnya,
sebutkan..............

53
Sumber: Supariasa, dkk. (2012)

54