Asuhan Keperawatan Pada ny N .

Post Craniotomy

Dengan Diagnosa Cedera Kepala Berat (Ckb) tingkat kesadaran koma Di Intensive
Care

Unit (Icu).

OLEH :

NAMA : LISRAWATI TAMBA

KELAS : PSIK 3.4

NPM : 17.11.103

DOSEN PENGAMPUH :

Ns.Hizkianta Sembiring S.Kep

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN PROGRAM SARJANA FAKULTAS

KEPERAWATAN

INSTITUTE KESEHATAN DELI HUSADA DELI TUA

T.A 2020/2021
ASUHAN KEPERAWATAN CIDERA KEPALA

1. Pengkajian
a. Pengkajian primer
1) Airway dan cervical control
Periksa adanya obstruksi jalan nafas yang dapat disebabkan benda asing,
fraktur tulang wajah, fraktur mandibula atau maksila, fraktur larinks atau
trakea. Selama memerikasa dan memperbaiki jalan nafas, harus diperhatikan
bahwa tidak boleh dilakukan ekstensi, fleksi atau rotasi dari leher.
2) Breathing dan ventilation
Jalan nafas tidak baik tidak menjamin ventilasi yang baik. Pertukaran gas
terjadi pada saat bernafas mutlak untuk pertukaran oksigen dan mengeluarkan
karbon dioksida dari tubuh. Ventilasi yang baik meliputi : fungsi yang baik
dari paru , dinding dada dan dafgrama.
3) Curculition dan homorrhage control
a) Volume darah dan curah jantung
Kaji pendarahan klien. Suatu keadan hopotensi harus dianggap
disebabkan oleh hipovelimia. 3 observasi yang dalam hitungan detik dapat
memberikan informasi mengenai keadaaan hemodinamik yaitu kesadaran,
warna kulit dan nadi.
4) Disability
Penilaian neurologis secara cepat yaitu tingkat kesadaran, ukuran dan reaksi
pupil.
5) Exposure dan Environment Control
Dilakukan pemeriksaan fisik head toe toe untuk memeriksa jejas.

b. Pengkajian Sekunder
1) Identitas
Nama : ny. N
Umur : 67 Thn
Jenis Kelamin : Permpuan
 Agama : Islam
Kebangsaan/Suku : Indonesia/Jawa
Berat Badan : 50 Kg
Tinggi Badan : 160 Cm
Pendidikan : SLTA Sederajat
Pekerjaan : Wirausaha
Status Perkawinan : Kawin
Alamat : Huta II Tumorang

2) Aktifitas/istirahat
Gejala : Merasa lelah, lemah, kaku, hilang keseimbangan.
Tanda : Perubahan kesadran, leturgi, hemiparase,
puandreplegia, antaksia, cara berjalan tegang.

3) Sirkulasi
Gejala : Perubahan tekanan darah (hipertensi) bradikardi,
takikardi.

4) Integritas Ego
Gejala : Perubahan tingkah laku dan keperibadia.
Tanda : cemas, mudah tersinggung, angitasi, bingung, depresi
dan implusif.

5) Makanan/cairan
Gejala : mual, muntah dan mengalami perubahan slera.
Tanda : muntah, gangguan menelan.

6) Eliminasi
Gejala : Inkontinensia, kandung kemih atau usus atau
mengalami gangguan fungsi.
7) Neurosensori
 Gejala : Kehilangan kesadaran sementara, amnesia, vertigo,
sinkope, kehilangan pendengaran, gangguan pengecapan dan penciuman,
perubahan pengelihatan seperti ketajaman.
Tanda : Perubahan kesadaran bisa sampai koma, perubahan
status mental , kosentrasi, pengaruh emosi atau tingkah laku dan memories.
8) Nyeri/kenyamanan
Gejala : Sakit kepala.
Tanda : wajah menyeringi, respon menarik pada rangsangan
nyeri hebat,gelisah, tidak bisa istirahat, merintih.
9) Pernafasan
Tanda : Perubahan pola pernafasan ( apnoe yang di selingi
oleh hoperventilasi nafas berbunyi)
10) Keamanan
Gejala : Trauma baru/trauma kareana kecelakaaan.
Tanda : Fraktur/dislokasi, gangguan pengelihatn, gangguan
rentang gerak, tonos otot hilang, kekuatan secara umum mengalami paralisis,
demam, gangguan dalam regulasi suhu tubuh.
11) Interaksi Sosial
Tanda : Apsia motorik atau sensorik, bicara tanpa arti, bicara
berulang-ulang disatria.
ANALISIS DATA

Analisis Data Keperawatan

N DATA ETIOLOGI MASALAH

1 DS : tidak dapat dinilai Ketidakefektifan
DO : Cidera kepala bersihan jalan nafas
1. Penurunan
Cidera otak primer
kesadaran
2. Keasadaran koma
Kerusakan sel otak
3. Terpasang
ventilator Rangsangan simpatis
4. RR : 30/m
N : 65 x/m Tahanan vaskuler sistemik
& TD
TD : 100/60
mmHg
Tek.pembuluh drh
5. Terdapat secret di pumonal
selang ETT dan
mulut Tek. Hidrostik

6. Suara nafas
Kebocorana cairan kapiler
tambah stridor

Odema paru

Penumpukan cairan secret

Disfusi O2 terhambat

Ketidakefektifam bersihan
jalan nafas
2 DS : tidak dapat dinilai
DO : Cidera kepala Krtidakefektifann
1. Penurunan perfusi jaringan
kesadaran Cidera otak primer serebral
2. Kesadran; koma
Kerusakan sel otak
3. GCS : 2t
4. Terpasang
Gangguan autroreglasi
ventilator
5. RR : 30 x/m
N : 65 x/m Aliran darah keotak

T : 37,5 ‘C
TD: 100/60 O2
mmHg
6. Pupil anisokor
Gangguan Mobilisasi
7. Kebiruan sekitar
mata(jejas)
8. Kepala bengkak Asam laktat
dan asimetris

Ketidakefektifan perfusi
jaringan cerebral
1. Masalah keperawatan
a. Ketidakefektifan perfudi jaringan serebral
b. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas

2. Prioritas masalah
a. Ketidakeftktifan bersihan jalan nafas
b. Ketidakefektifan pola nafas

3. Diagnosa keperawatan
a) Ketidakefektifan bersihan jalan nafas b/d obstruksi jalan nafas ditandai dengan :
DS : tidak dapat dinilai
DO :
1. Penurunan kesadaran
2. Kesadaran koma
3. GCS : E1VtM1
4. Terpasang ventilator
5. RR : 30 x/m
N : 65 x/m
T : 37’C
TD : 100/60 mmHg
6. Terdapat secret di selang ETT dan mulut
7. Suara nafas stridor
b) Ketidakefektifann perfusi jaringan serebral b/d trauma di tandai dengan :
DS : tidak dapat dinilai
DO :
1. Penurunan kesadaran
2. Kesadran ; coma
3. RR : 30 x/m
N : 65 x/m
T : 37’C
TD : 100/60 mmHg
4. Pupil aniskor
5. Kebiruan sekitar mata(jejas)
6. Kepala bengkak dan asimetris
INTERVENSI

N DIAGNOSA KEPERAWATAN RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

O NOC NIC
1 Ketidakefektifan bersihan jalan nafas b/d NOC : Status NIC : manejemen jalan
obstruksi jalan nafas di tandai dengan pernafasan : nafas
DS : tidak dapat dinilai Kapatenan jalan 1. Monitor ststus
DO : nafas pernafasan dan
1. kesadaran Setelah dilakukan oksigenisasi
2. Kesadaran koma tindakan selama 2. Buka jalan nafas
3. GCS : E1VtM1 1x24 jam pernafasan dengan teknik chin
4. Terpasang ventilator klien tidak terganggu lift arau jaw thurst
5. RR : 30 x/m 3. Indentifikasi
N : 65 x/m kebutuhan aktual/
T : 37’C potensial untuk
TD : 100/60 mmHg memasukan alat
6. Terdapat secret di selang bmembuka jalan
ETT dan mulut nafas
7. Suara nafas stridor 4. Masukan alat
nasopharingeal
airway(NPA) atau
oroharingieal
(OPA)
5. Posisikan klien
untuk maksimalkan
ventilasi
6. Lakukan
penyedotan melalui
endotrakea
7. Kelola nebulizer
ultrasonik
8. Posisikan untuk
meringankan seasak
nafas
 9. Askultasi suara
nafas, catat area
yang ventilisasinya
menurun atau tidak
ada dan adanya
suara tambahan
10. Edukasi keluarga
klien tentang
keadaan klien
11. Kolaborasi dengan
tim dokter dan
pemberian obat

2 Ketidakefektifann perfusi jaringan serebral NOC : perfusi NIC : monitor tekanan

b/d trauma di tandai dengan : jaringan serebral intra kranial
DS : tidak dapat dinilai Setelah dilakukan 1. Monitor status
DO : tindakan selama neorologis
1. Penurunan kesadaran 1x24 jam perfusi 2. Monitor intake and
2. Kesadran ; coma jaringan serebral output
3. RR : 30 x/m klien tidak ada 3. Monitor tekanan
N : 65 x/m masalah aliran darah ke otak
T : 37’C 4. Monitor tingkat
TD : 100/60 mmHg CO2 dan
4. Pupil aniskor pertahankan dalam
5. Kebiruan sekitar mata(jejas) parameter yang di
6. Kepala bengkak dan asimetris tentukan
5. Periksa klien terkait
adanya tanda kaku
kuduk

6. Berikan informasi
kepada
keluarga/orang
prnting lainnya
 7. Beritahu dokter
untuk peningkatan
TIK yang tidak
beraksi sesuai
peraturan
perawatan
8. Kolaborasi dengan
tim dokter dalam
pemberian obat

IMPLEMENTASI

No Diagnosa Hari/ta Tindakan Keperawatan EVALUASI

Keperaawatan nggal
1 Ketidakefektifan Jum’at, 1. Memonitor status Jum’at,03-04-2020 pukul
bersihan jalan 3-04- pernafasan dan 20.00 Wib
nafas b/d 2020 oksigenisasi S:-
obstruksi jalan 15.0 W 2. Memposisikan klien O:
nafas ditandai ib untu 1. ku: meninggal
dengan memaksimalkan 2. kesadaran: -
DS : tidak dapat ventilasi 3. GCS: -
dinilai R/ posisi pasien semi 4. Terpasang
DO : flower ventilator
1. Penurunan 3. Melakukan 5. RR : - x/m
kesadaran penyedotan suctioan N : - x/m
2. Kesadaran melaui endotrakea T :- ‘C
; koma R/ : penumpukan TD: - mmHg
3. GCS sekret berkurang
E1VtM1 setalah di suctioan A : ketidakefektifan
4. Terpasang 4. Memposisikan untuk berisihan jalan nafaas
ventilator meringankan sesak belum teratasi
5. RR : 30 napas P : Intervensi di hentikan
x/m R/ : posisi tempat ( klien meninggal )
 N : 65 x/m tidur di tinggikan
T : 37,5 ‘C ( semi flower)
TD : 5. Berkolaborasi
100/60 dengan tim dokter
mmHg dalam pemberian
6. Terdapat obat
secret di a) Ceftriaxone
tenggorok b) Omeprazole
an dan c) Paracetamol
mulut d) Ringer fundin
e) dobutamin
2 Ketidakefektifan Jum’at, 1. Memonitoring status Jum’at,03-04-2020 pukul
perfusi jaringan 03-03- nerologis 20.00 Wib
selebral b/d 2020 2. Menyesuaikan kepala S:-
trauma di tandai tempat tidur utk O:
dengan 15.00 mengoptimalkan perfusi 1. ku: meninggal
DS : tidak dapat Wib jaringan selebral 2. kesadaran: -
diketahui R/ : posisi klien telentang 3. GCS: -
DO : 3. Memberikan informasi 4. Terpasang
1. Penurunan kepada keluarga klien ventilator
kesadaran R/: keluarga harus menrima 5. RR : - x/m
2. Kesadaran dan pasrah dengan keadaaan N : - x/m
; koma klien semakin kritis T :- ‘C
3. GCS 4. Kolaborasi dengan tim TD: - mmHg
E1VtM1 dokter dalam pemberian
4. Terpasang obat A : ketidakefektifan
ventilato a) Ceftriaxone berisihan jalan nafaas
5. RR : 30 b) Omperazole belum teratasi
x/m c) paracetamole P : Intervensi di hentikan
N : 65 x/m d) ringer fundin ( klien meninggal )
T : 37,5 ‘C e) dobutamin
TD :
100/60
mmHg
6. Pupil
aniskor
7. Keabiruaa
n sekitar
mata
(jejas)
8. Kepala
bengkak
dan
asimetris