LEMBAR PENGKAJIAN

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn.G DENGAN MASALAH KEPERAWATAN

DIABETES MELLITUS TIPE II
DI RUANG DAHLIA PUSKESMAS JENANGAN

Oleh:
IBNU HABIB MUSTOFA
VIVIT
DEDY

KELAS: ALIH JENJANG

PROGRAM STUDI S 1 KEPERAWATAN
FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH PONOROGO
 2019FORMAT PENGUMPULAN DATA UMUM KEPERAWATAN

Tgl Pengkajian: 18 November 2019 No. Register: 00.24.02

Jam Pengkajian: 18.30 WIB Tgl MRS:18 November 2019
Ruang/Kelas: Dahlia 1 Jam MRS: 13.30 WIB

I. IDENTITAS
1. Identitas Pasien 2. Identitas Penanggung Jawab
Nama : Tn. G Nama : Ny. D
Umur :72 th Umur : 34 th
Jenis Kelamin: Laki-laki Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam Agama : Islam
Pendidikan : SMP Pekerjaan : Swasta
Gol. Darah :- Hubungan
Alamat : Jenangan 2/1 dengan Klien : Anak Kandung

Gogokalang

II. KELUHAN UTAMA

1. Keluhan Utama
Klien mengatakan lemas
2. Keluhan Utama Saat Pengkajian
Klien mengatakan lemas
III. DIAGNOSI MEDIS
DM Tipe II, Susp Retinopathy DM
IV. RIWAYAT KESEHATAN
1. Riwayat Penyakit Sekarang
Paseien mengeluh badan terasa lemas, pusing, tidak bertenaga mulai 3 hari yang lalu,
sudah minum obat tapi keluhan berkurang.
Pada jam 13.30 px dibawa ke PKM, kemudian rawat inap.
2. Riwayat Kesehatan Yang Lalu
5 tahun yang lalu pasien pernah dicek gulanya, GDA 340 mg/dL, nafsu makan
bertambah, malam sering kencing ±6x, sering merasa haus, berat badan turun. Pada 2 th
kemudian pasien didiagnosa darah tinggi pada waktu periksa tekanan darah 180/90
mmHg.
3. Riwayat Kesehatan Kerja
Anggota keluarga dari pasien ada yang menderits sakit Diabetes Mellitus (Ibunya).

V. RIWAYAT KEPERAWATAN KLIEN

 1. Pola Aktivitas Sehari-hari (ADL)

ADL Di Rumah Di Rumah Sakit

Pola pemenuhan Px mengatakan makan Px makan + minum
kebutuhan nutrisi dan 3x/hari, porsi cukup sesuai diit yang
cairan (makan dan Minum 1hari ±1-2 liter diberikan di PKM
minum)
Pola Eliminasi
BAK: Sering ±9-10x/hari BAK 8x/hari
Warna urin kekuningan Warna kuning
Bau khas urine
BAB: BAB 1x/hari normal Selama dipkm
bau khas feses klienbelum BAB
Pola Istirahat Tidur Px tidur ±7-8 jam dalam Tidur ±5jam/hari,
sehari, sering terbangun sering bangun karena
karena BAK tidak nyaman di PKM
Pola Kebersihan Diri Mandi 2x/hari Mandi disibin oleh
(PH) Keramas 3x semingu keluarga 2x/hari, px
Gosok gigi 2x/hari belum keramas di
PKM
Gosok gigi tiap habis
makan
Aktivitas Lain Melakukan aktivitas Hanya berbaring dan
jualan dirumah duduk ditempat tidur
px

2. Riwayat Psikologi
Pasien kooperatif, pasien merasa penyakitnya cobaan dari Tuhan
3. Riwayat Sosial
Dirumah : Pasien memiliki hubungan baik dengan masyarakat, aktif
dalam kegiatan masyarakat
Di PKM : Px banyak yang menjenguk keluarga maupun tetangga
4. Riwayat Spiritual
Dirumah : Pasien disiplin dalam sholatnya, ps menunaikan sholat 5
waktu
Di PKM : Px tetap melaksanakan sholat walaupun dalam keadaan sakit
sambil berbaring

VI. PEMERIKSAAN FISIK

A. Keadaan Umum
 K/U tampak lemah
Kesadaran Composmentis
Lila 35 cm
B. Pemeriksaan Tanda-tanda Vital

SAAT SEBELUM SAKIT SAAT PENGKAJIAN

Px mengatakan tekanan darah TD :180/90mmHg
biasanya 140/80mmHg Nadi: 88x/menit
Suhu: 36,6ºC
RR : 22x/menit
SPO2 : 92%

C. Pemeriksaan Wajah
- Wajah bulat
- Mata simetris kanan dan kiri penglihatan kabur
- Mulut tidak ada lesi tidak ada kelainan dimulut
D. Pemeriksaan Kepala Dan Leher
- Tidak ada nyeri tekan, rambut berwarna putih, tidak ada luka, tidak ada
benjolan.
- Lentur simetris tidak ada peradangan, tidak ada pembesaran vena jugularis, tidak
nyeri telan.
E. Pemeriksaan Thoraks/dada
- Bentuk dada normal/simetris, tidak ada retraksi intercostae
- Tidak ada pernapasan cuping hidung, suara napas vesikuler, tidak ada suara
napas tambahan,.
F. Pemeriksaan Abdomen
- Bentuk abdomen buncit, tidak ada distensi, tidak ada acites, tidak ada luka, tidak ada
masa/benjolan.
- Peristaltic usus 10x/menit, tidak ada nyeri tekan, suara tympani.
G. Pemeriksaan Genetalia dan Rektal
Tidak terkaji
H. Pemeriksaan Punggung Dan Tulang Belakang
Punggung normal

I. Pemeriksaan Ekstremitas/Muskuloskeletal

4 4
4 4
 Kekuatan Otot:

J. Pemeriksaan Fungsi Pendengaran/Penghidu/tenggorokan

- Telingan kanan dan kiri simetris, ada gangguan pendengaran
- Bentuk hidung simetris kanan dan kiri, tidak ada gangguan fungsi penciuman
- Tenggorokan bentuk simetris, tidak ada peradangan, tidak ada jaringan parut, tidak
ada masa, tidak ada pembesaran kelenjar limfe/kelenjar tyroid
- Tidak ada pembesaran vena jugularis, tidak ada nyeri telan.
K. Pemeriksaan Fungsi Penglihatan
Mata simetris kanan dan kiri, penglihatan kabur
L. Pemeriksaan Fungsi Neurologis
Px mengeluh pusing, mual +, muntah +, tidak ada kaku kuduk
GCS, USG
M. Pemeriksaan Kulit/Integument
Ada luka gangrene dikaki kiri ±10 cm, luka warna putih, turgor kulit baik, CRT.
N. Pemeriksaan Penunjang/Diagnostik Medik
Pemeriksaan Lab:
a. GDS : 450 mg/dL
b. HB : 13,5 g/dL N: L: 14-18 g/dL

P: 12-15 g/dL

c. Hematokrit : 39,1% N: L: 42-50%

P: 40-47%
d. Eritrosit : 12.000/mm2 4,5-5,0 peta/mm2
e. Lekosit : 2.900/mm2 N: 4.000-10.000/mm2
f. Trombosit : 194.000/mm2 N: 150.000-450.000/mm2
VII. TINDAKAN DAN TERAPI
1. Observasi TTV
2. Rawat luka 1x/hari
3. Tindakan kolaborasi dengan tim medis
4. Injeksi ondancentron 3x1 amp
5. Injeksi cefotaxim 3x1 vial
6. Injeksi antrain 3x1 amp
7. Peroral
a. Glibenklamide 10 mg 1-0-0
b. Metformin 500 mg 0-1-1

ANALISA DATA
Nama : Tn. G
Umur : 72 th
No. Reg. : 00.24.02
Tanggal/Jam Masalah/ Penyebab/
Kelompok Data
Problem Etiologi
18 November DS: Klien mengatakan Intoleransi Kelemahan Fisik
2019 badan terasa lemas aktivitas
18.30 WIB DO:
- KU: Lemah
- Kesadaran:
Composmentis
- Px terlihat lemah
- TD: 180/90mmHg
- Nadi: 88x/menit
- RR: 22x/menit
- Suhu: 36,6 ºC
- Aktivitas dibantu
Keluarga
- Kekuatan otot:
4 4
4 4

18 November DS: Klien mengatakan ada Gangguan Gangrene dikaki

2019 luka dikaki kiri integritas kulit kiri
18.30 WIB DO:
KU: Lemah
- Kesadaran:
Composmentis
- Px terlihat lemah
- TD: 180/90mmHg
- Nadi: 88x/menit
- RR: 22x/menit
- Suhu: 36,6 ºC
- GDS: 450 mg/dL
- Ada luka gangrene
dikaki
- kiri bawah ±10cm warna
- luka putih, berbau
18 November DS: Px mengatakan Resiko Injuri Gangguan
2019 penglihatan kabur Penglihatan
18.30 WIB DO: KU: Lemah
- Kesadaran:
Composmentis
- Px terlihat lemah
- TD: 180/90mmHg
- Nadi: 88x/menit
- RR: 22x/menit
- Suhu: 36,6 ºC
- GDS: 450 mg/dL
- Mata simetris kanan dan
kiri penglihatan kabur
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama : Tn. G

Umur : 72 th

No. Reg : 00.24.02

No Diagnosa Keperawatan Tujuan/Kriteria Hasil Intervensi Rasional TTD

1. Intoleransi aktivitas B/d Setelah dilakukan asuhan 1. Kaji adanya faktor yang menyebabkan kelelahan 1. R/ Untuk mengetahui faktor
kelemahan menyeluruh keperawatan selama 1x24 jam px 2. Motivasi nutrisi dan sumber energi yang adekuat penyebab kelelahan
bertolerasi terhadap aktivitas 3. Monitor respon kardiovaskuler terdapat aktivitas 2. R/ Kebutuhan nutrisi px
dengan Kriteria Hasil: (takikardi, disritmia, sesak napas, diaphoresis, pucat, terpenuhi
1. Berpartisipasi dalam aktifitas perubahan hemodinamik) 3. R/ Untuk mengetahui respon
fisik tanpa disertai 4. Bantu px untuk mengidentifikasi aktivitas yang mampu kardiovaskuler
peningkatan TD, Nadi dan RR dilakukan 4. R/ Untuk mengetahui
2. Mampu melakukan aktivitas 5. Bantu untuk mengidentifikasi dan mendapatkan yang kemampuan aktivitas px
sehari-hari (ADLs) secara diperlukan untuk aktivitas yang diinginkan 5. R/ Px mampu beraktivitas
mandiri 6. Pantau TTV 6. R/ Mengetahui TTV dari
3. Keseimbangan aktivitas dan 7. Kolaborasi dengan tim medis dalam pemberian terapi klien
istirahat
2. Gangguan integritas kulit Setelah dilakukan tindakan 1. Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering 1. R/ Mencegah infeksi
b/d gangrene pada keperawatan selama 1x24 jam 2. Monitor kulit akan adanya kemerahan 2. R/ Mengetahui tanda-tanda
ekstremitas kerusakan integritas kulit teratasi 3. Monitor aktivitas dan mobilisasi px infeksi
dengan kriteria hasil: 4. Monitor status nutrisi px 3. R/ Agar tidak terjadi cidera
1. Integritas kulit yang baik 5. Observasi luka: lokasi dimensi, kedalaman luka, 4. R/ Penyembuhan luka
dapat dipertahankan karakteristik, warna cairan, granulasi, jaringan nekrotik, segera pulih
 2. Perfusi jaringan baik tanda-tanda infeksi local 5. R/ Mengetahui jenis luka
3. Menunjukkan pemahaman 6. Ajarkan kepada keluarga tentang luka dan perawatan 6. R/ Keluarga tahu kondisi
dalam proses perbaikan kulit luka luka dan perawatan luka
dan mencegah terjadinya 7. Lakukan teknik perawatan luka dengan steril 7. R/ Tidak terjadi infeksi
cidera berulang 8. Kolaborasi ahli gizi pemberian diit 8. R/ Proses penyembuhan
4. Mampu melindungi kulit dan luka segera pulih
mempertahankan
kelembapan kulit dan
perawatan alami
5. Menunjukkan terjadinya
proses penyembuhan luka
3. Resiko jatuh b/d gangguan Setelah dilakukan tindakan 1. Mengidentifikasi defisit kognitif atau fisik pasien yang 1. R/ untuk mengetahui
penglihatan keperawatan selama 1x24 jam dapat meningkatkan potensi jatuh dalam lingkungan pengetahuam klien tentang
diharapkan resiko jatuh pasien tertentu resiko jatuh
tidak ada. 2. Mengidentifikasi perilaku dan factor yang 2. R/ untuk mengetahui faktor
NOC: mempengaruhi risiko jatuh terjadinya jatuh
1. Trauma risk for injury 3. Sarankan perubahan dalam gaya berjalan kepada pasien 3. R/ agar pasien merubah
2. Injury risk for 4. Gunakan rel sisi ranjang untuk mencegah jatuh dari gaya berjalan
Dengan kriteria hasil: tempat tidur 4. R/ untuk meminimalkan
1. Keseimbangan : 5. Membantu pasien ke toilet resiko jatuh pasien
kemampuan untuk 6. Sarankan menggunakan alas kaki yang aman 5. R/ agar pasien terhindar dari
mempertahankan 7. Berkolaborasi dengan tim kesehatan lain untuk jatuh
ekuilibrium meminimalkan efek samping dari obat yang 6. R/ agar tidak ada efek
2. Kemampuan otot untuk berkontribusi terhadap jatuh samping obat
bekerja sama secara
 volunteer melakukan
gerakan yang bertujuan
3. Tidak ada kejadian jatuh
4. Pengetahuan tentang
keamanan pribadi
5. Integritas jaringan kulit
dan membrane mukosa

CATATAN TINDAKAN KEPERAWATAN

Nama : Tn. G
Umur : 72 th
No. Reg. : 00.24.02
No.
Dx. Tanggal/jam Tindakan Keperawatan Respon TTD

1. 18 November 2019 1. Mengkaji adanya faktor yang menyebabkan kelelahan 1. Klien mengerti apa penyebab badan tersa lemas
18.30 WIB 2. Memotivasi nutrisi dan sumber energi yang adekuat 2. Klien tau akan nutrisi yg dibutuhkan
3. Memonitor respon kardiovaskuler terdapat aktivitas (takikardi, 3. Respon kardiovaskuler normal
disritmia, sesak napas, diaphoresis, pucat, perubahan 4. Klien berusaha untuk aktifitas sendiri
hemodinamik) 5. Klien mampu mengidentifikasi aktivitas apa yang
4. Membantu px untuk mengidentifikasi aktivitas yang mampu diinginkan
dilakukan 6. Klien kooperatif pada saat pemeriksaan
5. Membantu untuk mengidentifikasi dan mendapatkan yang 7. Sudah dilakukan kolaborasi dengan dokter
diperlukan untuk aktivitas yang diinginkan
6. Mengukur TTV
7. Melakukan kolaborasi dengan tim medis dalam pemberian terapi
2. 18 November 2019 1. Menjaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering
19.00 WIB 2. Memonitor kulit akan adanya kemerahan
3. Memonitor aktivitas dan mobilisasi px
4. Memonitor status nutrisi px
5. Mengobservasi luka: lokasi dimensi, kedalaman
karakteristik, warna cairan, granulasi, jaringan nekrotik, tanda-
tanda infeksi local
6. Mengajarkan kepada keluarga tentang luka dan perawatan luka
7. Melakukan teknik perawatan luka dengan steril
8. Berkolaborasi ahli gizi pemberian diit
3. 18 November 2019 1. Melakukan identifikasi kognitif dan fisik pasien
19.00 WIB 2. Melakukan identifikasi perilaku dan factor risiko jatuh
3. Menyarankan pasien unntuk selalu jalan perlahan dan
berpegangan dengan rel yang ada di tembok dan kamar mandi
4. Memasang pengaman samping tempat tidur
5. Membantu dan menyarankan keluarga mmenggandeng pasien ke
toilet
6. Menyarankan menggunakan alas kaki yang kuat, tidak licin dan
sesuai ukuran kaki pasien
7. Berkolaborasi dengan tim kesehatan lain untuk meminimalkan
efek samping dari obat yang berkontribusi terhadap jatuh
1. Klien mau jaga kebersihan
2. Luka masih agak merah
3. Aktivitas klien dibantu keluarga
4. Klien makan makanan jatah dari PKM
luka, 5. Luka dikaki kiri ±10 cm warna putih, berbau
6. Keluarga belum berani rawat luka sendiri
7. Sudah dilakukakn rawat luka,luka masih basah
8. Sudah dilakukan kolaborasi dengan ahli gizi dalam
pemberian diit
1. Pasien mengatakan badanya lemes, sempoyongan ketika
berjalan
2. Pasien mengerti dan akan mengikuti anjuran perawat
3. Pasien mengerti fugsi pengaman samping tempat tidur dan
merasa ama saat tidur
4. Pasien mengerti dan akan meminta bantuan ke keluarga
saat akan ke kamar mandi
5. Pasien mengerti dan meminta keluarga menyediakan alas
kaki sesuai anjuran perawat
6. Tidak ada obat-obatan yang menimbulkan efek hipotensi
 CATATAN PERKEMBANGAN KEPERAWATAN

Nama : Tn. G
Umur : 72 th
No. Reg. : 00.24.02
No.
Dx. Tanggal/Jam Perkembangan TTD

1. 18 November S : Klien mengatakan badan masih terasa lemas

2019 O : K/U Lemah
20.45 WIB - kesadaran Composmentis,
- GCS 4,5,6
- TTV TD 180/90 mmhg,
- Nadi 88 x/menit,
- RR 22 x/menit,
- Suhu 36,6 ºC,
- GDS 454
- Aktifitas masih dibantu keluarga
- Kekuatan otot

4 4
4 4

A : Masalah Intoleransi Aktifitas teratasi sebagian

P : Lanjutkan Intervensi 1,2,3,4,5,6,7
2. 18 November S : Klien mengatakan luka belum kering tidak gatal, dan
2019 berbau
20.45 WIB O:- TTV TD 180/90 mmhg,
- Nadi 88 x/menit,
- RR 22 x/menit,
- Suhu 36,6 ºC,
 - GDS: 450 mg/dL
- Ada luka gangrene dikaki
- kiri bawah ±10cm warna
- luka putih, berbau
A: Masalah gangguan integritas kulit belum teratasi
P : Lanjutkan Intervensi
3. 18 November S: Klien mengatakan penglihatan masih kabur
2019 O: KU: Lemah
20.45 WIB - Kesadaran: Composmentis
- Px terlihat lemah
- TD: 180/90mmHg
- Nadi: 88x/menit
- RR: 22x/menit
- Suhu: 36,6 ºC
- GDS: 450 mg/dL
- Mata simetris kanan dan kiri penglihatan kabur
A: Masalah Resiko Jatuh belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi
 EVALUASI KEPERAWATAN

Nama : Tn. G
Umur : 72 th
No. Reg. : 00.24.02
No.
Dx. Tanggal/Jam Perkembangan TTD

18 November S : Klien mengatakan badan masih terasa lemas

1. 2019 O : K/U Lemah
20.45 WIB - kesadaran Composmentis,
- GCS 4,5,6
- TTV TD 180/90 mmhg,
- Nadi 88 x/menit,
- RR 22 x/menit,
- Suhu 36,6 ºC,
- GDS 454
- Aktifitas masih dibantu keluarga
A : Masalah Intoleransi Aktifitas teratasi sebagian
P : Lanjutkan Intervensi
18 November S : Klien mengatakan luka belum kering tidak gatal, dan
2. 2019 berbau
20.45 WIB O : - TTV TD 180/90 mmhg,
- Nadi 88 x/menit,
- RR 22 x/menit,
- Suhu 36,6 ºC,
- GDS: 450 mg/dL
- Ada luka gangrene dikaki
- kiri bawah ±10cm warna
- luka putih, berbau
A: Masalah gangguan integritas kulit belum teratasi
P : Lanjutkan Intervensi
18 November Klien mengatakan penglihatan masih kabur
3. 2019 O: KU: Lemah
20.45 WIB - Kesadaran: Composmentis
- Px terlihat lemah
- TD: 180/90mmHg
- Nadi: 88x/menit
- RR: 22x/menit
- Suhu: 36,6 ºC
- GDS: 450 mg/dL
- Mata simetris kanan dan kiri penglihatan kabur
A: Masalah Resiko Jatuh belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi