FORMAT LAPORAN PENDAHULAN KEPERAWATAN GERONTIK SMT VI

(Dengan Diagnosa Keperawatan)

1. Pengertian

2. Etiologi

3. Tanda gejala

4. Patofisiologi

5. Pathway

6. Pemeriksaan penunjang

7. Penatalaksanaan

8. Fokus Pengkajian

9. Diagnosa keperawatan yang mungkin muncul

10. Intervensi keperawatan

 FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK

A. Pengkajian :
Tanggal : ..................................................., jam : .................

1. Identitas Klien
a. Nama :
b. Umur :
c. Alamat :
d. Pendidikan :
e. Jenis Kelamin :
f. Suku Bangsa :
g. Agama :
h. Status Perkawinan :
k. Orang paling dekat untuk dihubungi :

2. Status Kesehatan Saat ini :

a. Keluhan utama
b. Riwayat kesehatan sekarang (PQRST)

3. Riwayat Kesehatan Dahulu

4. Riwayat Kesehatan Keluarga.

5. Pemeriksaan Fisik
Dilengkapi pengukuran status fungsional klien

a. Keadaan Umum
Kelelahan
Perubahan BB setahun ini
Perubahan nafsu makan
Demam
Keringat malam
Kesulitan tidur
Sering pilek, infeksi
TB . . … cm, BB ........
Postur tubuh
Penilaian terhadap seluruh status kesehatan
Ket :

b. Sistem Integumen
Lesi atau luka
Pruritus
Perubahan pigmen kulit
Perubahan tekstur kulit
Kulit kering
Keratosis
Sering memar / haematoma
Kelainan pada rambut /rontok
Kelainan pada kuku
Kelainan pada jari kaki
Penurunan respons terhadap ketajaman dan ketumpulan
Penurunan sensitivitas sentuhan
Warna kulit
Suhu
Pola penyembuhan luka
Ket:
c. Sistem Hemopoitik
Perdarahan
Pembengkakan kelenjar limfa
Conjungtiva anemis
Muka pucat
Kadar haemoglobin
Ket:

d. Sistem Penginderaan
Mata
Perubahan penglihatan
Penggunaan kacamata
Nyeri pada mata
Air Mata Berlebih
Ptosis
Edema sekitar mata
Diploppia
Penglihatan kabur
Kekeringan pada mata
Penggunaan obat tetes mata
Fotopobia
Kesulitan menentukan objek yang jauh
Kesulitan menentukan objek yang dekat
Adanya halo ( spt melihat pelangi )
Riwayat infeksi
Peningkatan TIO (Tekanan Intra Okuler)
Riwayat operasi
Ket:
 Hidung
Mendengkur
Epistaksis
Iritasi mukosa hidung
Penurunan ketajaman penciuman
Nyeri pada sinus
Penggunaan obat nasal
Riwayat infeksi
Penilaian kemampuan olfaktori
Ket:

Lidah / perasa
Penurunan sensasi rasa
Lidah kotor dan pecah-pecah
Ket :

Telinga

Keluhan
Simetris
Tinitus
Penurunan pendengaran kanan / kiri
Serumen
Penggunaan obat tetes telinga / obat lain
Ket :
e. Sistem Pencernaan
Dysfagia
Nyeri ulu hati
Mual/muntah
Penurunan nafsu makan
Odinofagia (nyeri saat menelan)
Nyeri perut bagian kiri bawah
Nyeri tekan daerah ulu hati
Benjolan atau massa pada abdomen
Diare
Konstipasi
Hemmorhoid
Perdarahan pada rectum
Keutuhan gigi
Penggunaan gigi palsu
Perdarahan gusi
Karies gigi
Halitosis
Penggunaan obat-obatan
Ket:

f. Sistem Pernafasan
Batuk
Sesak nafas
Sputum
Nyeri dada saat bernapas
Kesimetrisan ekspansi paru
Kesimetrisan taktil premitus
Hemaptoe
Wheezing
Respirasi rate …………… reguler / irreguler
Ket:
g. Sistem Kardiovaskular
Nyeri dada
Palpitasi
Pusing
Peningkatan JVP (Jugularis Vena Pressure)
Edema kaki / tungkai
Varises
Akral dingin
Heart rate ……………Reguler / Irreguler ……………
Ket:

h. Sistem Perkemihan
Disuria
Inkontinensia
Nokturia
Poliuria
Oliguria
o Anuria
Hematuria
Urgensi
Distensi kandung kemih
Riwayat pembedahan
Nyeri saat berkemih
Palpasi nyeri area pinggang
Nyeri tekan pada abdomen
Ket :

i. Sistem Genitoreproduksi
Lesi
Benjolan payudara
Nyeri tekan payudara
Riwayat Cancer /tumor payudara
Masalah prostat pada laki-laki
Perubahan libido
Keluar rabas vagina
Penggunaan terapi estrogen
Perdarahan vagina
Kekeringan / rasa gatal pada vagina
 Menopause
PAP SMEAR
Ket :

j. Sistem Muskuloskeletal
Nyeri sendi
Kekakuan sendi
Parestesia
Kifosis
Skoliosis
Lordosis
Nyeri tekan diatas prosesus xipoideus
Pembengkakan sendi
Deformitas
Spasme
Kram
Kelemahan otot
Nyeri punggung
Riwayat cedera pada muskuloskeletal
Penggunaan obat-obatan
Ket:

k. Sistem Syaraf
Sakit kepala
Sinkope
Paralisis
Parastesia
Masalah koordinasi
Tremor
o Penurunan fungsi motorik
Riwayat kejang
 Kaku kuduk
Penurunan kognitif komunikatif
Penurunan status mental
Ket :

l. Sistem Endokrin
Goiter
Intolerance panas
Intolerance dingin
Pigmentasi kulit
Polipagia
Polidipsi
Poliuria
Retinopati
Peningkatan gula darah
Ket :

1. Status Fungsional (KATZ INDEKS & BARTHEL INDEKS)

2. Mental (SPMSQ & MMSE)

3. Pengkajian social

4. Spiritual
I. ANALISA DATA (data pengkajian fisik-fungsional-mental-spiritual-sosial)
No Data Etiologi Masalah
1

dst
II. Diagnosa Keperawatan
Prioritas Diagnosa Keperawatan
1. ................................................................................................................... …………………
2. ................................................................................................................... …………………
3. ................................................................................................................... …………………
4. ................................................................................................................... …………………
5. ................................................................................................................... …………………
III. RENCANA KEPERAWATAN

Nama : Umur :
Tujuan & criteria Rasional
No Tgl Dx Intervensi
hasil
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

Tgl/
No.Dx Implementasi Evaluasi Paraf
Jam