Lampiran 2

INFORMED CONCENT
(LEMBAR PERSETUJUAN)

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama / Inisial :

Umur :

Agama :

Umur Kehamilan :

Setelah mendapatkan keterangan secukupnya serta mengetahui tentang manfaat penelitian

yang berjudul “Pengaruh Terapi Dzikir Terhadap Kecemasan Ibu Hamil

Primigravida Trimester I dan III Di UPTD Puskesmas Rawat Inap Tulang Bawang

Baru Kecamatan Bunga Mayang Kabupaten Lampung Utara Tahun 2020”, saya

menyatakan bersedia / tidak bersedia* diikutsertakan dalam penelitian ini.

Demikian surat persetujuan ini saya buat untuk dapat digunakan sebagaimana

mestinya.

Metro, Maret 2020

Penelitian Responden

DWI FITRIYANI (………………………….)

NPM. 190102256P

Keterangan :
* coret yang tidak perlu