FAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Calon Penerima Beasiswa : NYIMAS DWIFA AMALIA

NIK : 1508110905110008
NIM : 113160177
Alamat Rumah : Ds. MANGGIS Jln. BENDUNG RT 005/ RW 002
: Kel. MANGGIS Kec. BATHIN III Kab. Bungo
Alamat email : Nyimasamalia99@gmail.com
No. Telp/HP : 082394887929
Perguruan Tinggi : UNIVERSITAS PEMBANGUNAN NASIONAL
: “ VETERAN” YOGYAKARTA
Jurusan / Fakultas : Tek. Perminyakan / Teknologi Mineral
Perguruan Tinggi
Alamat Perguruan Tinggi : Jl. SWK 104 (Lingkar Utara) Condongcatur,
:Yogyakarta 55283
Alamat Email PT : info@upnyk.ac.id
No. Telp PT : (0274) 486733, Fax (0274) 486400

Dalam rangka mengikuti seleksi Bantuan Beasiswa Prestasi Pemerintah Provinsi Jambi
Tahun Anggaran 2017, dengan ini menyatakan bahwa saya :

1. Data diri, data kependudukan, transkrip nilai, data Perguruan Tinggi dan data lainnya
yang saya berikan adalah benar.
2. Akan menyampaikan bukti tanda terima (Foto copy buku tabungan dan kwitansi)
bantuan yang telah disalurkan kepada Dinas Pendidikan Provinsi Jambi sesuai dengan
waktu yang telah ditentukan dalam petunjuk teknis Bantuan Beasiswa Prestasi
Pemerintah Provinsi Jambi Tahun Anggaran 2017.

Apabila saya melanggar hal-hal yang telah saya nyatakan dalam FAKTA INTEGRITAS
ini, saya bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan ketentuan perundang-undangan.

Jambi, …………………… 2017

Hormat Saya,

Materai
6000

NYIMAS DWIFA AMALIA

NIM : 113160177