MAKALAH PORTOFOLIO

KASUS MEDIS
Molahidatidosa

Disusun oleh:
dr. C. A. Maharani Dewi Adhiwirawan

Pembimbing :
dr. Rommy A. Kurniawan, Sp. OG

Pendamping :
dr. Lince Holsen
dr. Mey Indradewi

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH DR. TC HILLERS

MAUMERE
KABUPATEN SIKKA, NUSA TENGGARA TIMUR
PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA
PERIODE FEBRUARI 2019-FEBRUARI 2020
 Portofolio Medis

Nama Peserta: dr. C.A. Maharani Dewi Adhiwirawan

Nama Wahana: RSUD dr.TC Hillers Maumere

Tanggal (kasus):
Topik: Molahidatidosa
17 september 2019

Identitas Pasien: Ny. D, 40 tahun No. RM: 248800

Nama Pembimbing:
dr. Rommy Kurniawan, Sp.OG
Tanggal Presentasi: 19 Oktober 2019

Tempat Presentasi: RSUD dr.TC Hillers Maumere

Obyektif Presentasi:-
 Keilmuan  Keterampilan  Penyegaran  Tinjauan Pustaka

 Diagnostik  Manajemen  Masalah Istimewa

 Neonatus  Bayi  Anak  Remaja Dewasa  Lansia  Bumil

1. Deskripsi: Ny. D dengan keluhan perut dirasakan membesar

2. Tujuan: Mengenali dan mendiagnosis dan tatalaksana Molahidatidosa

Bahan bahasan:  Tinjauan Pustaka  Riset Kasus  Audit

Cara membahas:  Diskusi Presentasi dan diskusi  Email  Pos

Nama klinik: RSUD TC Hillers Maumere Terdaftar sejak: 17 september 2019

Telp: 0380 - 21617

2
 ILUSTRASI KASUS

1.1 Identitas Pasien

Nama : Ny. D
Tanggal Lahir : 19 Juli 1979
Usia : 40 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Wairotang
Agama : Katolik
Pembiyaan : JKN
Ruang perawatan : Anggrek
Lama perawatan : 3 hari (17-19 September
2019)
No. rekam Medis : 248800

1.2Anamnesis

Anamnesis dilakukan secara autoanamnesis pada tanggal 17 September 2019

Keluhan Utama
Perut dirasakan membesar.

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien rujukan dari praktek dokter spesialis dengan molahidatidosa. Keluhan perut
dirasakan membesar sejak 1 bulan SMRS. Pasien mengatakan sudah tidak haid sejak ± 3
bulan SMRS. Mual(+), muntah (-), payudara terasa kencang. Saat dilakukan pemeriksaan
kehamilan hasil positif. Saat di USG baru diketahui bahwa hamil anggur. Keluar darah dari
jalan lahir (-), keluar jaringan berbentuk busa (-),berdebar-debar (-), mudah lelah (-), sesak (-).
BAB dan BAK dalam batas normal.

Riwayat Penyakit Dahulu

Penyakit jantung, penyakit hati, penyakit ginjal, penyakit paru, penyakit diabetes
melitus, hipertensi disangkal.

Riwayat Penyakit Keluarga

Keluarga pasien tidak memiliki penyakit yang bermakna.

3
ANAMNESIS OBSTETRIK GINEKOLOGI
1. Riwayat Perkawinan dan Kehamilan
Kawin : 1 kali (selama 15 tahun)
Kehamilan : 3Abortus: 2
P1 : 2006/Abortus inkomplit / kuret
P2 : 2007/Abortus komplit / tidak dikuret
2. Riwayat Haid
Menarche: 14 tahun, siklus teratur tiap 28-30 hari, lamanya 3-4 hari,
Sebelumnya 1-2 pembalut/hari
Nyeri saat haid hingga tidak dapat bekerja: (-)
HPHT : 24 Juni 2019
3. Riwayat Kontrasepsi
(-)
4. Riwayat Penyakit, Operasi dan Pemeriksaan Dahulu
Keputihan : (-)
Riwayat penyakit kelamin : (-)
Riwayat operasi : (-)

1.3 Pemeriksaan Fisik ( 17 September 2019)

Keadaan umum : Tampak sakit Ringan
Kesadaran : Compos mentis
Tanda-tanda vital
 Tekanan darah : 120/80 mmHg
 Nadi : 88 kali/menit
 Laju napas : 20 kali/menit
 Suhu : 36.5oC

Pemeriksaan fisik
 Kepala : konjungtiva anemis (-), sklera ikterik (-), pupil isokor
3mm/3mm, reflex cahaya langsung dan tidak langsung +/+
 Leher : KGB tidak teraba, JVP normal
 Cor : S1&S2 single regular, murmur - gallop -
 Pulmo : pengembangan dada simetris, fremitus normal, bunyi
napas vesikuler +/+, rhonki -/-, wheezing -/-
4
  Abdomen : cembung, BU +, nyeri tekan (-)
 Ekstremitas : akral hangat, CRT < 2 detik, edema -/-/-/-

Pemeriksaan Obstetrik
 Palpasi : TFU 2 jari bawah pusat kesan lebih besar dari usia kandungan,
His (-), djj (-)
 VT : Tidak dilakukan

5
1.4Pemeriksaan Penunjang

Laboratorium (17/07/2019)

Hasil Nilai Rujukan

Hemoglobin 11.4 g/dL 11,5-16,5
Hematokrit 33.87 % 37,0-47,5
MCV 74.1 fl 76,0-96,0
MCH 24.9 pg 27,0-32,0
MCHC 33.7 g/dL 30,0-35,0
Leukosit 13.3 ribu/µL 4,00-11,00
Trombosit 254 ribu/µL 150-450
Eritrosit 4.57 juta/µL 3,80-5,80
CT 8’00” 5-15
BT 2’00” <8
HbsAg Non Reaktif Non Reaktif

USG (17/09/2019)

Uterus antefleksi, tampak gambaran honeycomb appearance, adnexa kesan normal

Cairan bebas (-)

Kesimpulan : Molahidatidosa

6
1.5Diagnosis

G3P0A2 dengan molahidatidosa

1.6Manajemen

- pro kuretase dan pemeriksaan PA

1.7. Prognosis
Ad vitam : dubia ad bonam
Ad functionam : dubia ad bonam
Ad sanationam : dubiaad bonam

Follow Up bangsal
17/9/2019

S: (-)
O: KU: Tampak sakit sedang Kesadaran: CM
TTV dbn, PF umum dbn
TFU 2 jari bawah pusat
A: Molahidatidosa
P: rencana suction kuret 18/9/2019
18/9/2019

S: (-)
O: KU: Tampak sakit sedang Kesadaran: CM
TTV dbn, PF umum dbn
TFU 2 jari bawah pusat
A: Molahidatidosa
P: rencana suction kuret 18/9/2019

18/9/2019 (13.00 WITA)

S: keluar darah sedikit dari jalan lahir, nyeri perut (-)

7
O: KU: Tampak sakit sedang Kesadaran: CM
TTV dbn, PF umum dbn
TFU 2 jari bawah pusat
A: Molahidatidosa post Kuretase H 0
P: - IVFD RL + oksitosin 20 unit 20 tpm
- Cefadroxil 2 x 500 mg PO
- Asam mefenamat 3 x 500 mg PO
- Metilergometrin 3 x 0.125 mg PO

8
19/9/2019

S: keluar darah sedikit-sedikit dari jalan lahir

O: TTV dbn, PF umum dbn
TFU 2 jari bawah pusat
A: Molahidatidosa post kuretase H1
P: - Aff infus
- Cefadroxil 2 x 500 mg po
- Asam mefenamat 3 x 500 mg po
- Metilergometrin 3 x 0.125 mg po
- BPL

9
10
 PEMBAHASAN

2.1 Mola Hidatidosa

Mola hidatidosa adalah suatu kehamilan yang berkembang tidak wajar dimana

terjadi keabnormalan dalam konsepsi plasenta yang disertai dengan perkembangan

parsial atau tidak ditemukan adanya pertumbuhan janin, hampir seluruh vili korialis

mengalami perubahan berupa degenerasi hidropobik. Janin biasanya meninggal akan

tetapi villus-villus yang membesar dan edematus itu hidup dan tumbuh terus, gambaran

yang diberikan adalah sebagai segugus buah anggur.Jaringan trofoblast pada vilus

berproliferasi dan mengeluarkan hormon human chononic gonadotrophin (HCG) dalam

jumlah yang lebih besar daripada kehamilan biasa.

Penyakit trofoblas gestasional atau Gestational trophoblastic disease (GTD)

merupakan sebuah spektrum tumor-tumor plasenta terkait kehamilan, termasuk mola

hidatidosa, mola invasif, placental-site trophoblastic tumor dan koriokarsinoma, yang

memiliki berbagai variasi lokal invasi dan metastasis.Menurut FIGO,2006 istilah

Gestational trophoblastic neoplasia (GTN) atau Penyakit tropoblas ganas (PTG)

menggantikan istilah istilah yang meliputi chorioadenoma destruens, metastasizing

mole, mola invasif dan koriokarsinoma.2

Molahidatidosa, berdasarkan morfologi, histopatologi dan kariotyping

dibedakan menjadi molahidatidosa komplet dan molahidatidosa parsial.Sejumlah 15-

28% molahidatidosa mengalami degenerasi keganasan menjadi PTG.Diagnosis PTG

dapat ditegakkan berdasarkan diagnosis klinik dengan atau tanpa histologi.Diagnosis

PTG ditetapkan dengan pemeriksaan klinis dan pemeriksaan kadar β HCG. Banyak

kriteria diagnosis untuk menegakkan PTG. Pemeriksaan histologi seringkali tidak

dimungkinkan karena penderita pada umumnya berusia muda yang masih

membutuhkan fungsi organ reproduksi.

11
 Staging klinik menurut Hammondmenyatakan PTG terbagi 2 yaitu PTG tidak

bermetastasis dan PTG bermetastasis.PTG bermetastasis terbagi risiko rendah dan risiko

tinggi. Faktor risiko tinggi bila kadar HCG urin >100.000 u/ml atau kadar HCG serum

>40.000 u/ml, interval lebih dari 4 bulan, bermestastasis ke otak atau hati, kegagalan

kemoterapi sebelumnya, kehamilan sebelumnya adalah kehamilan aterm.

Sedangkan menurut The International Federation of Gynecology and Oncology (FIGO)

menetapkan beberapa kriteria yang dapat digunakan untuk mendiagnosis PTG yaitu:2

1. Menetapnya kadar Beta HCG pada empat kali penilaian dalam 3 minggu atau lebih

(misalnya hari 1,7, 14 dan 21)

2. Kadar Beta HGC meningkat >10% pada tiga pengukuran berturut-turut setiap

minggu atau lebih (misalnya hari 1,7 dan 14)

3. Tetap terdeteksinya kadar Beta HCG sampai 6 bulan atau lebih

4. Kriteria histologist untuk korioarsinoma

Secara histopatologis pembakuan istilah yang dianjurkan WHO adalah sebagai

berikut:2

1. Molahidatidosa : terbagi menjadi molahidatidosa komplit dan parsial

2. Mola invasif     : berupa gambaran hyperplasia trofoblas dan gambaran yang

menyerupai  jaringan plasenta. Pada pemeriksaan imnuhistokimia dapat

diketahui  bahwa mayoritasadalah sel trofoblas intermediet.Mola invasif dibedakan

dari koriokarsinoma dari adanya gambaran vili.

3. Koriokarsinoma gestasional: Karsinoma yang berasal dari jaringan trofoblas dengan

elemen sitotrofoblas dan trofolas.

4. Placental site trophoblastic tumor (PSST):Berasal dari tempat melekatnya plasenta

dan mayoritas adalah sel tropoblas intermediet. 

Pembagian staging FIGO 1982 bersifat sederhana, mengacu pada hasil pemeriksaan

klinis dan pencitraan, misalnya foto thorak.5

12
 Tabel I : Staging klinis menurut FIGO

Stadium 1 Tumor trofoblastik gestasional terbatas pada korpus uteri

Stadium II Tumor trofoblastik gestasional meluas ke adneksa atau

vagina, namun terbatas pada struktur genitalia.

Stadium III Tumor trofoblastik gestasional bermetastasis ke paru, dengan

atau tanpa metastasis di genitalia interna.

Stadium IV Bermetastasis ke tempat lain

Ada beberapa sistem yang digunakan untuk mengkategorikan penyakit

trofoblas ganas.Semua sistem mengkorelasikan antar gejala klinik pasien dan risiko

kegagalan pada kemoterapi. Sistem Skoring FIGO tahun 2000 merupakan modifikasi 

sistem skoring WHO. Perhitungang faktor prognostic dengan skor 0-6 dianggap

sebagai pasien dengan resiko rendah, sedangkan dengan skor >7 maka dianggap

sebagai beresiko tinggi.5,6  

Tabel II : Skoring  faktor risiko menurut FIGO (WHO) dengan staging FIGO 

Skor faktor risiko 0 1 2 4

menurut FIGO (WHO)

dengan staging FIGO

Usia < 40 >=40 - -
Kehamilan sebelumnya Mola Abortus Aterm -

Interval dengan <4 4-6 7-12 >12

kehamilan tersebut

(bulan)
Kadar hCG sebelum < 103 103-104 >104-105 >105

terapi (mIU/mL)
Ukuran tumor terbesar, - 3-4 > 5 cm -

termasuk uterus
Lokasi metastasis, Paru- Limpa, Traktus Otak, hepar

termasuk uterus paru ginjal gastrointestinal

13
 Jumlah metastasis yang - 1-4 5-8 >8

diidentifikasi
Kegagalan kemoterapi - - Agen tunggal Agen

sebelumnya multipel

2.2 Epidemiologi

Insidensi dan faktor-faktor etiologi yang mempengaruhi perkembangan penyakit

trofoblas gestasional sulit dikarakteristik. Masalahnya terdapat pada kesulitan

mengumpulkan data epidemiologi yang terpercaya, akibat adanya beberapa faktor yaitu

definisi kasus yang tidak konsisten, ketidakmampuan menentukan populasi yang berisiko,

tidak adanya pengumpulan data yang terpusat, kekurangan kelompok kontrol terhadap

kelompok yang berisiko, dan kelangkaan penyakit.6

Penelitian epidemiologi melaporkan variasi yang luas mengenai insidensi mola

hodatidosa. Di Amerika Utara, Australia, Selandia Baru, dan Eropa menunjukkan

insidensi mola hidatidosa antara 0,57-1,1 per 1000 kehamilan, sedangkan penelitian di

Asia Tenggara dan Jepang menunjukkan insidensi yang lebih besar yaitu 2,0 per 1000

kehamilan. Investigasi terhadap perbedaan insidensi antar etnik dan ras menunjukkan

adanya peningkatan insidensi mola hidatidosa pada Indian Amerika, Eskimo, Spanyol, dan

Afrika Amerika.6

Data mengenai insidensi khoriokarsinoma lebih terbatas. Keterbatasan data

mengenai insidensi khoriokarsinoma bukan hanya karena alasan seperti pada mola

hidatidosa tetapi juga karena kelangkaan penyakit dan kesulitan untuk membedakan secara

klinis antara khoriokarsinoma postmolar dengan mola invasif. Di Eropa dan Amerika

Utara, khoriokarsinoma mengenai 1 dari 40.000 kehamilan dan 1 dari 40 mola hidatidosa,

sedangkan di Asia Tenggara dan Jepang khoriokarsinoma mengenai 9,2 dan 3,3 per 40.000

kehamilan. Insidensi mola hidatidosa dan khoriokarsinoma menurun dalam 30 tahun

belakangan.6

14
 Beberapa faktor risiko yang berpotensi sebagai etiologi mola hidatidosa parsial dan

komplit telah dievaluasi. Dua faktor risiko yang telah ditetapkan adalah usia maternal yang

ekstrim dan kehamilan mola sebelumnya. Usiamaternal yang lanjut atau sangat muda

berkorelasi dengan peningkatan kejadian mola hidatidosa komplit. Dibandingkan dengan

wanita usia 21-35 tahun, risiko mola komplit 1,9 kali lebih tinggi pada wanita usia >35

tahun dan <21 tahun serta 7,5 kali lebih tinggi pada wanita usia >40 tahun. Kehamilan

mola sebelumnya merupakan faktor predisposisi untuk terjadinya kehamilan mola

berikutnya. Risiko pengulangan kehamilan mola setelah satu kali mola adalah 1%, atau

sekitar 10-20 kali pada populasi umum.6

Kelompok familial biparental mola hidatidosa komplit berhubungan dengan mutasi

gen missense NLRP7 pada kromosom 19q. Risiko obstetrik lain yang telah dilaporkan

adalah riwayat abortus spontan, 2-3 kali meningkatan risiko terjadinya kehamilan mola

bila dibandingkan dengan wanita tanpa riwayat keguguran. Meskipun beberapa

kemungkinan faktor lingkungan yang mempengaruhi mola komplit sudah banyak diteliti,

hubungan yang konsisten adalah hubungan terbalik antara beta karoten dan lemak hewani

dengan insidensi kehamilan mola. Induksi ovulasi untuk fertilitas dapat pula berhubungan

dengan peningkatan kehamilan yang mengandung sebuah fetus normal, beberapa fetus dan

kehamilan mola.6

Faktor risiko khoriokarsinoma meliputi mola hidatidosa komplit sebelumnya, etnik,

dan usia maternal lanjut. Khoriokarsinoma mengenai hampir 1000 kali mola komplit

sebelumnya dibandingkan dengan kejadian kehamilan lainnya.Risiko meningkat pada

wanita Asia dan Indian Amerika dan menurun pada Afrika Amerika. Sama halnya dengan

kehamilan mola, median usia wanita dengan khoriokarsinoma lebih tinggi daripada

kehamilan normal. Terdapat pula peningkatan risiko khoriokarsinoma pada wanita dengan

penggunaan kontrasepsi oral jangka panjang dan golongan darah A.6

2.3 Patofisiologi

15
 Menurut Sarwono, 2010, Patofisiologi dari kehamilan mola hidatidosa yaitu

karena tidak sempurnanya peredaran darah fetus, yang terjadi pada sel telur patologik

yaitu : hasil pembuahan dimana embrionya mati pada umur kehamilan 3 – 5 minggu dan

karena pembuluh darah villi tidak berfungsi maka terjadi penimbunan cairan di dalam

jaringan mesenkim villi.

Analisis sitogenetik pada jaringan yang diperoleh dari kehamilan mola

memberikan beberapa petunjuk mengenai asal mula dari lesi ini.Kebanyakan mola

hidatidosa adalah mola “lengkap” dan mempunyai 46 kariotipe XX.Penelitian khusus

menunjukkan bahwa kedua kromosom X itu diturunkan dari ayah.Secara genetik,

sebagian besar mola hidatidosa komplit berasal dari pembuahan pada suatu “telur

kosong” (yakni, telur tanpa kromosom) oleh satu sperma haploid (23 X), yang kemudian

berduplikasi untuk memulihkan komplemen kromosom diploid (46 XX). Hanya sejumlah

kecil lesi adalah 46 XY.

Pada mola yang “tidak lengkap” atau sebagian, kariotipe biasanya suatu triploid,

sering 69 XXY (80%).Kebanyakan lesi yang tersisa adalah 69 XXX atau 69

XYY.Kadang-kadang terjadi pola mozaik.Lesi ini, berbeda dengan mola lengkap, sering

disertai dengan janin yang ada secara bersamaan.Janin itu biasanya triploid dan cacat.

Gambar Susunan sitogenetik dari mola hidatidosa. A. Sumber kromosom dari mola

lengkap. B. Sumber kromosom dari mola sebagian yang triploid

16
 Ada beberapa teori yang diajukan untuk menerangkan patogenesis dari penyakit

trofoblas:

1. Teori missed abortion.

Teori ini menyatakan bahwa mudigah mati pada usia kehamilan 3-5 minggu

(missed abortion). Hal inilah yang menyebabkan gangguan peredaran darah

sehingga terjadi penimbunan cairan dalam jaringan mesenkim dari villi dan

akhirnya terbentuklah gelembung-gelembung. Menurut Reynolds, kematian

mudigah itu disebabkan karena kekurangan gizi berupa asam folik dan histidine

pada kehamilan hari ke 13 dan 21. Hal ini menyebabkan terjadinya gangguan

angiogenesis.

2. Teori neoplasma

Teori ini pertama kali dikemukakan oleh Park. Pada penyakit trofoblas,

yang abnormal adalah sel-sel trofoblas dimana fungsinya juga menjadi abnormal.

Hal ini menyebabkan terjadinya reabsorpsi cairan yang berlebihan kedalam villi

sehingga menimbulkan gelembung. Sehingga menyebabkan gangguan peredaran

darah dan kematian mudigah.

Gambaran Klinikopatologi Dari Penyakit Trofoblastik Gestasional

Penyakit trofoblas Gambaran Patologi Gambaran Klinis

gestasional
Mola hidatidosa 46, XX (terutama) 46, XY 15-20% gejala sisa

komplit Fetus/Embrio (-) hCG > 100.000mU/mL

Pembengkakan vili difusa komplikasi medis

Hyperplasia trofoblas difusa

Mola hidatidosa Triploid (69, XXY; 69, XYY; <15% gejala sisa trofoblas

parsial 69, XXX) hCG < 100.000mU/mL

17
 Fetus/Embrio abnormal komplikasi medis jarang

Pembengkakan vili fokal

Hyperplasia trofoblas fokal

Mola invasive Invasi myometrium 15% metastasis ke paru/vagina

Vili membengkak Sering didiagnosis secara klinis,

Trofoblast hiperplasia jarang diagnosis patologi

Khoriokarsinoma Hiperplasia dan anaplasia Penyebaran vascular ke tempat

trofoblast abnormal jauh_ paru/otak/liver

Vili (-) Penyakit ganas

Perdarahan dan nekrosis

PSTT Sel-sel tumor menginfiltrasi Sangat jarang

myometrium melalui invasi Kadar hCG kurang terpercaya

vascular/limfatik sebagai indikator

Sel-sel intermediet/villi (-) Kemoresistensi relatif

Kurang perdarahan/nekrosis Pengobatan : pembedahan

Pengecatan sel tumor positif

untuk hPL

18
 Mola hidatidosa komplit dengan hydropic villi, tidak adanya pembuluh darah villi, dan

proliferasi dari hiperplastik sitotrofoblas dan sinsitiotrofoblas.

Sebagian mola parsial memiliki kariotipe triplet (biasanya 69, XXY), sebagai hasil

dari fertilisasi ovum normal oleh 2 sperma. Kurang dari 5% mola parsial akan berkembang

menjadi postmola GTN; metastasis jarang terjadi dan diagnosis histopatologi dari

koriokarsinoma belum pernah dikonfirmasi setelah mola parsial.6

Gambar2. Mola Hidatidosa Parsial

Mola hidatidosa parsial dengan vili korionik dengan ukuran bervariasi dari ukuran dan

bentuk dengan edema fokal dan scalloping, stroma trofoblastik.

Mola invasif

Mola invasif adalah tumor jinak yang timbul dari invasi myometrial terhadap mola

hidatidosa melalui perluasan langsung menembus jaringan atau saluran vena. Sekitar 10-

17% dari mola hidatidosa akan menyebabkan mola invasif, dan sekitar 15% dari jumlah ini

akan bermetastasis ke paru atau vagina. Mola invasif lebih sering didiagnosis secara klinis

19
daripada patologi berdasarkan kenaikan hCG yang menetap setelah evakuasi mola dan

lebih sering diobati dengan kemoterapi tanpa diagnosis histopatologi.6

Gambar 3. Mola invasive. Mola invasive dengan ekstensi langsung jaringan mola,

termasuk hydropic vili, dan hiperplastik trofoblas yang meliputi myometrium.

Koriokarsinoma

Koriokarsinoma adalah suatu penyakit keganasan yang ditandai dengan hiperplasia

trofoblastik abnormal dan anaplasia, ketidakadaan vili korion, perdarahan, dan nekrosis,

dengan invasi langsung ke miometrium dan invasi vaskular yang mengakibatkan

penyebaran ke tempat-tempat yang jauh, paling sering ke paru, otak, hati, pelvis dan

vagina, ginjal, usus, dan limpa. Koriokarsinoma telah dilaporkan berhubungan dengan

setiap kejadian kehamilan, Sekitar 25% dari kasus diikuti aborsi atau kehamilan tuba. 25%

berhubungan dengan kehamilan preterm atau aterm, dan 50% lainnya timbul dari mola
20
 hidatidosa, meskipun hanya 2-3% dari mola hidatidosa yang berkembang menjadi

koriokarsinoma.6

Gambar 4. Koriokarsinoma

Koriokarsinoma terdiri dari sitotrofoblas dan sinsitiotrofoblas abnormal, dengan

hyperplasia dan anaplasia, tidak ada vili korionik, pendarahan, dan nekrosis.

Placental site trophoblastic tumor

PSTT adalah suatu penyakit yang sangat jarang yang timbul dari tempat implantasi

plasenta dan terutama terdiri dari trofoblas mononuklear intermediet tanpa infiltrasi vili

korion di dalam lembaran-lembaran atau tali-tali antara serat-serat myometrial. PSTT

berhubungan dengan invasi vaskular yang kurang, nekrosis, dan perdarahan yang lebih dari

koriokarsinoma, dan memiliki kecenderungan untuk bermetastase ke sistem limfatik.

Pewarnaan imunohistokimia memperlihatkan adanya sitokeratin yang difus dan laktogen

plasenta manusia, dimana hCG hanyalah fokal. Studi sitogenik telah memperlihatkan bahwa

PSTT lebih sering diploid daripada aneuploid . Sebagian besar PSTT mengikuti kehamilan

nonmola.6

21
 Gambar 5.Placental site trophoblastic tumor

Placental site trophoblastic tumordengan lembaran mononuclear intermediate trophoblast

cells tanpa chorionic villi yang menginfiltrasi diantara serat myometrial.

Epithelioid trophoblastic tumor (ETT)

Epithelioid trophoblastic tumor (ETT) adalah varian jarang dari PSTT yang

menstimulasi karsinoma.Berdasarkan sifat morfologi dan histokimia, kelihatannya ini

berkembang dari transformasi neoplastik trofoblas intermediet tipe korionik. Sebagian

besar ETT timbul beberapa tahun setelah persalinan aterm.6

2.4 Manifestasi Klinis

a. Perdarahan

Perdarahan uterus merupakan gejala mola hidatidosa yang paling umum

ditemui.Mulai dari sekedar spotting hingga perdarahan masif. Gejala perdarahan biasanya

terjadi antara bulan pertama sampai bulan ke tujuh dengan rata-rata minggu ke 12-14.

Dapat dimulai sesaat sebelum aborsi atau lebih sering dapat muncul secara intermiten,

sedikit-sedikit atau sekaligus banyak hingga menyebabkan syok atau kematian. Sebagai

akibat dari perdarahan tersebut gejala anemia sering dijumpai terutama pada wanita

malnutrisi. Efek dilusi dari hipervolemia terjadi pada wanita dengan mola yang lebih besar.
22
Anemia defisiensi Fe sering ditemukan, demikian pula halnya dengan kelainan

eritropoiesis megaloblastik, diduga akibat asupan yang tidak mencukupi karena adanya

mual dan muntah disertai peningkatan kebutuhan asam folat karena cepatnya proliferasi

trofoblas. Perdarahan juga sering disertai pengeluaran jaringan mola. Darah yang keluar

berwarna kecoklatan.

b. Ukuran uterus bisa lebih besar atau lebih kecil (tidak sesuai usia kehamilan)

Pertumbuhan ukuran uterus sering lebih besar dan lebih cepat daripada

kehamilan normal, hal ini ditemukan pada setengah dari semua pasien mola. Ada pula

kasus-kasus yang uterusnya lebih kecil atau sama besarnya dengan kehamilan normal,

walaupun jaringannya belum dikeluarkan. Dalam hal ini perkembangan trofoblas tidak

terlalu aktif sehingga perlu dipikirkan kemungkinan adanya dying mole. Uterus mungkin

sulit untuk diidentifikasikan secara pasti dengan palpasi, terutama pada wanita nullipara.

Hal ini disebabkan karena konsistensinya yang lembut di bawah dinding perut yang kaku.

Pembesaran uterus karena kista theca lutein multiple akan membuat sulit perbedaaan

dengan pembesaran uterus biasa.

c. Tidak adanya aktifitas janin

Walaupun pembesaran uterus mencapai bagian atas simfisis, tidak ditemukan

adanya denyut jantung janin.Meskipun jarang, mungkin terdapat plasenta ganda dengan

kehamilan mola komplet yang bertumbuh bersamaan, sementara plasenta yang satu dan

janin terlihat normal. Juga walaupun jarang, mungkin terdapat mola inkomplet pada

plasenta yang disertai janin hidup.

d. Eklamsia dan preeklamsia

Preeklampsia pada kehamilan mola timbul pada trisemester ke 2. Eklamsia atau

preeklamsia pada kehamilan normal jarang terlihat sebelum usia kehamilan 24 minggu.

Oleh karenanya preeklamsia yang terjadi sebelum waktunya harus dicurigai sebagai mola

hidatidosa.

e. Hiperemesis
23
 Mual dan muntah yang signifikan dapat timbul sebagai salah satu gejala mola

hidatidosa.

f. Tirotoksikosis

Kadar tiroksin plasma pada wanita dengan kehamilan mola sering meningkat,

namun gejala hipertiroid jarang muncul. Menurut Curry insidennya 1%, tetapi

Martaadisoebrata menemukan angka lebih tinggi yaitu 7,6%. Terjadinya tirotoksikosis

pada mola hidatidosa berhubungan erat dengan besarnya uterus.Makin besar uterus makin

besar kemungkinan terjadinya tirotoksikosis.Oleh karena kasus mola dengan uterus besar

masih banyak ditemukan, maka Martaadisoebrata menganjurkan agar pada tiap kasus mola

hidatidosa dicari tanda-tanda tirotoksikosis secara aktif.

Mola yang disertai tirotoksikosis mempunyai prognosis yang lebih buruk, baik dari

segi kematian maupun kemungkinan terjadinya keganasan.Biasanya penderita meninggal

karena krisis tiroid.Peningkatan tiroksin plasma mungkin karena efek dari estrogen seperti

yang dijumpai pada kehamilan normal.Serum bebas tiroksin yang meningkat sebagai

akibat thyrotropin-like effect dari Chorionic Gonadotropin hormone.Terdapat korelasi

antara kadar hCG dan fungsi endogen tiroid tapi hanya kadar hCG yang melebihi 100.000

iu/L yang bersifat tirotoksis.

 Mola hidatidosa komplet

- Perdarahan pervaginam : gejala umum dari mola komplet.

Jaringan mola terpisah dari desidua, menyebabkan perdarahan. Uterus mungkin

membesar karena sejumlah besar darah dan cairan gelap masuk ke dalam vagina.

Gejala ini muncul pada 97% kasus.

- Hiperemesis : karena peningkatan secara ekstrem kadar hCG

- Hipertiroidisme : kira-kira 7% pasien mengalami takikardi, tremor dan kulit yang

hangat.

 Mola hidatidosa parsial

24
 - Pasien dengan mola hidatidosa parsial tidak memiliki gejala yang sama dengan

mola komplet. Pasien ini biasanya mempunyai gejala dan tanda seperti abortus

inkomplet atau missed abortion.

- Perdarahan pervaginam

- Adanya denyut jantung janin

Neoplasia Trofoblas Gestasional

Manifestasi neoplasia trofoblas gestasional bervariasi tergantung pada kehamilan

sebelumnya, derajat penyakit, dan histopatologi. Neoplasia trofoblas gestasional postmola

(mola invasif atau khoriokarsinoma) sebagian besar menunjukkan perdarahan ireguler

setelah evakuasi mola hidatidosa. Tanda yang menunjukkan neoplasia trofoblas

gestasional postmolar adalah pembesaran ireguler uterus dan pembesaran ovarium bilateral

persisten. Lesi metastasis ke vagina dapat terlihat saat evakuasi, kerusakan lesi tersebut

dapat menyebabkan perdarahan yang tak terkontrol.6

Korioarsinoma yang berhubungan dengan kehamilan non mola tidak mempunyai

karakteristik gejala dan tanda, dimana hal ini berhubungan dengan invasi tumor ke uterus

atau tempat metastasis.Pada pasien dengan perdarahan uterus pospartum dan subinvolusi,

neoplasia trofoblas gestasional harus dipertimbangkan dengan penyebab lainnya, seperti

retensi hasil-hasil konsepsi atau endomyometritis, tumor primer atau metastase ke sistem

organ atau kehamilan lainnya yang terjadi sesaat setelah yang pertama.Perdarahan karena

perforasi uterus atau lesi metastasis dapat menyebabkan nyeri abdomen, hemoptisis,

melena, atau adanya peningkatan tekanan intracranial dari perdarahan intraserebral

menyebabkabkan sakit kepala, kejang atau hemiplegia. Pasien mungkin juga dapat

menunjukkan gejala pulmonal seperti dipsnea, batuk, dan nyeri dada, yang disebabkan

metastasis ke paru.6

25
 PSST dan ETT hampir selalu menyebabkan perdarahan uterus ireguler sering jauh

dari kehamilan mola sebelumnya, dan jarang virilisasi dan sindrom nefrotik. Uterus

biasanya membesar secara simetris, dan kadar hCG serum hanya sedikit meningkat.6

2.5 Diagnosis

Diagnosis PTG berdasarkan data klinik dengan atau tanpa histologi.

Adapun beberapa kriteria diagnostik:

 Setidaknya terdapat peningkatan kadar hCG secara berurutan pada

hari ke1,7,14,21.

 Peningkatan kadar hCG  tanpa berurutan dengan interval

pemeriksaan 2 minggu pada hari ke 1, 7 dan 14.

 Kadar hCG menetap 3 minggu atau lebih.

 Kadar hCG di atas nilai normal sampai 14 minggu setelah evaluasi.

 Uterus lebih besar dari normal dengan kadar hCG > normal.

 Perdarahan dari uterus dengan kadar hCG > normal.

 Dijumpai lesi metastasis dengan kadar hCG > normal.

 Metastasis paru didiagnosis dengan foto rontgent thoraks.

Ultrasonografi

Ultrasonografi memegang peran penting dalam diagnosis mola komplit dan parsial.

Karena vili korion dari mola komplit menunjukkan pembengkakan hidropik difusa,

karakteristik vesicular pola ultrasonografi dapat diamati, terdiri dari multiple echo (lubang)

di dalam massa plasenta dan biasanya tidak ada fetus. Ultrasonografi memfasilitasi

diagnosis dini dari mola parsial dengan menunjukkan daerah kistik fokal di dalam plasenta

dan terdapat sebuah peningkatan diameter transversal kantong gestasi.

26
 Gambar 6. Ultrasound pelvis dari mola hidatidosa komplit

Ultrasonografi pelvis dari mola hidatidosa komplit dengan karakteristik gambaran

vesikuler dari echoes multiple, lubang pada massa plasenta, dan tidak ada fetus.

Human Chorionic Gonadotropin

hCG merupakan penanda spesifik tumor yang diproduksi oleh mola hidatidosa dan

neoplasma trofoblastik gestasional. Hal ini secara mudah diukur secara kuantitatif di urin

dan darah, dan kadar hCG menunjukkan korelasi dengan berat penyakit. hCG adalah

glikoprotein yang terdiri dari 2 subunit yang tidak sama, subunit α yang mirip dengan

hormon pituitari dan subunit β yang khas diproduksi plasenta. Beberapa bentuk hCG yang

ada, termasuk setidaknya 6 variasi mayor yang dapat dideteksi di serum:

hyperglycosilated, nicked, non C-terminal subunit β, subunit β bebas, nicked subunit β

bebas, dan subunit α bebas. Molekul hCG pada penyakit trofoblas gestasional lebih

heterogen daripada kehamilan normal, dengan demikian pemeriksaan yang dapat

27
mendeteksi bentuk hCG dan fragmen-fragmen gandanya harus di pantau pada pasien

penyakit trofoblas kehamilan. Sebagian besar institusi menggunakan penilaian berlapis

antibodi monoclonal yang otomatis, cepat, dan radiolabeled yang dapat mengukur

perbedaan campuran molekul terkait hCG.6

Mola hidatidosa biasanya berhubungan dengan peningkatan kadar hCG diatas

kehamilan normal. Sekitar 50% pasien dengan mola komplit mempunyai kadar hCG

preevakuasi >100.000 mIU/mL. Penentuan hCG sendiri jarang dapat membantu

membedakan mola komplit dengan kehamilan intrauterin normal, kehamilan ganda, atau

kehamilan dengan komplikasi penyakit seperti eritroblastosis fetalis atau infeksi intrauterin

yang berhubungan dengan pembesaran plasenta, karena kadar hCG yang paling tinggi

terdapat pada akhir trimester pertama kehamilan, disaat bersamaan diagnosis mola

biasanya ditegakkan. Mola parsial, di lain pihak, sering sulit dibedakan apabila terjadi

peningkatan kadar hCG >100.000 mIU/mL pada <10% pasien mola parsial.6

Diagnosis klinis neoplasma trofoblas gestasional posmolar sering dibuat dengan

adanya peningkatan atau plateau kadar hCG setelah evakuasi mola hidatidosa.

Khoriokarsinoma biasanya didiagnosis dengan adanya peningkatan kadar hCG, sering

bersamaan dengan adanya metastasis setelah ada kehamilan sebelumnya. PSTT dan ETT

biasanya berhubungan dengan sedikit peningkatan kadar hCG.6

Meskipun akurasi pengukuran kadar hCG tinggi pada diagnosis dan pemantauan

lanjut penyakit trofoblas gestasional, beberapa penilaian laboratorium memberikan hasil

positif palsu. Hal tersebut disebut hasil hCG palsu, dengan kadar yang dilaporkan sebesar

800 mIU/mL, menyebabkan pasien sehat mendapatkan pembedahan atau kemoterapi yang

tidak berguna. Penyebab hasil positif palsu ini adalah enzim proteolitik yang diproduksi

campuran protein nonspesifik dan antibodi heterofil (human antimouse). Antibodi ini

ditemukan ada 3-4% orang sehat dan dapat menyerupai imunoreaktivitas hCG dengan

berikatan dan menangkap tracer mouse IgG.6

28
 Terdapat 3 cara untuk menentukan apakah hasil hCG positif palsu, yaitu : (1)

Menentukan kadar hCG urin, yang harus negarif karena substansi terkait tidak

diekskresikan di urin (2) membutuhkan pengenceran serial serum, yang seharusnya tidak

menunjukkan penurunan paralel dengan pengenceran; (3) kirim serum dan urin pasien ke

laboratorium rujukan hCG. Sebagai tambahan, terdapat reaktivitas silang hCG dengan LH

(luteinizing hormone), yang dapat mengarah ke peningkatan palsu kadar hCG yang rendah.

Pengukuran LH untuk mengidentifikasi kemungkinan ini dan supresi LH dengan pil

kontrasepsi oral akan mencegah masalah ini.6

“Quiescent gestasional trophoblastic disease” adalah istilah yang diterapkan untuk

suatu bentuk neoplasia trofoblastik gestasional yang tidak aktif sebelumnya yang

dikarakteristikkan dengan kadar rendah hCG yang persisten (<200mIU/mL) dari hCG yang

sebenarnya untuk paling tidak 3 bulan yang berhubungan dengan riwayat penyakit

trofoblas gestasional atau abortus spontan, tapi tanpa terdapat manifestasi klinis. Kadar

hCG tidak berubah dengan kemoterapi atau pembedahan. Subanalisis hCG

mengungkapkan tidak ada hCG terhiperglikosilat yang berhubungan dengan invasi

sitotrofoblas. Pemantauan pasien dengan penyakit trofoblas gestasional tenang (“quiescent

gestasional trophoblastic disease” ) sebelumnya menunjukkan pengembangan aktif yang

menyusul neoplasia trofoblas gestasional pada sekitar seperempat kasus, dimana

ditunjukkan dengan peningkatan hCG terglikosilasi dan hCG total. 6

Menurut rekomendasi Perkumpulan Penelitian Penyakit Trofoblastik Internasional

tahun 2001 untuk menatalaksana kondisi ini, positif palsu hCG sebagai hasil dari antibodi

heterofil atau percampuran LH harus disingkirkan, pasien harus diperika secara lanjut,

kemoterapi atau pembedahan segera harus dihindari dan pasien harus dipantau dalam

jangka waktu yang lama dengan tes hCG secara periodik dan menghindari kehamilan.

Pengobatan harus diberikan bila ada peningkatan hCG menetap atau tampak manifestasi

klinis penyakit.6

29
Diagnosis patologi

Diagnosis patologi mola komplit dan parsial dibuat dengan pemeriksaan specimen

kuretase.Pengecatan imunohistologi untuk p57 dapat membedakan ketiadaan

immunostaining mola komplit dengan mola parsial, dan sitometri alir dapat membedakan

mola komplit diploid dari mola parsial triploid.Sebagai tambahan, diagnosis patologi mola

invasif, khoriokarsinoma, PSTT, ETT kadang dapat dibuat dengan kuretase, biopsi lesi

metastase, atau pemeriksaan specimen histerektomi atau plasenta.Biopsi lesi vagina

menunjukkan tumor trofoblas gestasional berbahaya karena perdarahan masif yang

mungkin dapat terjadi.

2.6 Penatalaksanaan Mola Hidatidosa

Ketika diagnosis mengarah ke kehamilan mola dengan anamnesis, pemeriksaan

fisik, kadar hCG, dan temuan ultrasonografi, pasien harus dievaluasi terhadap adanya

komplikasi medis (anemia, preeklamsia, hipertiroidisme) dengan memeriksa tanda vital

dan laboratorium, seperti hitung sel darah lengkap, kimia dasar, fungsi tiroid dan hepar,

urinalisa, dan Rontgen. Evaluasi preoperatif harus juga termasuk tipe darah dan uji silang,

kadar hCG serum, dan elektrokardiogram apabila sesuai. Setelah diagnosis dikonfirmasi

dan hemodinamik pasien stabil, metode yang tepat untuk mengevakuasi mola harus

diputuskan.6

Evakuasi hisap dan kuretase adalah metode terpilih untuk mengevakuasi mola

hidatidosa, tidak tergantung ukuran uterus, bagi pasien yang masih mengharapkan

fertilitasnya.Setelah anestesi dilakukan, cerviks didilatasi sehingga dapat dilewati kanul

hisap ukuran 12-14 mm untuk mencapai segmen bawah rahim.Kanula diputar untuk

mengeluarkan isi uterus. Direkomendasikan pemberian infus oksitosin dimulai saat onset

kuretase hisap dan dilanjutkan sampai beberapa jam post operasi untuk meningkatkan

kontraktilitas uterus. Evakuasi hisap harus diikuti dengan kuretase tajam secara

lembut.Karena risiko perdarahan meningkat seiring meningkatnya ukuran uterus,

30
sedikitnya 2 U darah harus tersedia segera ketika uterus >16 minggu kehamilan.Perhatian

terhadap darah dan penggantian kristaloid menurunkan komplikasi pulmonal.Dengan

menggunakan peralatan yang tepat dengan bijaksana, akses terhadap produk darah,

pemantauan intraoperatif yang hati-hati, dan antisipasi awal terhadap komplikasi. Pasien

yang Rh negatif harus mendapat globulin imun Rh pada saat evakuasi, karena faktor D Rh

diekspresikan pada sl-sel trofoblas.6

Histerektomi adalah alternatif dari kuretase bila sudah tidak mau mempunyai

anak.Adneksa dapat ditinggalkan lengkap walau terdapat kista teka lutein.Untuk

mengevakuasi kehamilan mola, histerektomi berperan dalam sterilisasi permanen dan

mengeliminasi risiko invasi myometrium sebagai penyebab persistensi penyakit.Masih

terdapat potensi untuk metastasis walaupun telah dilakukan histerektomi pada neoplasia

trofoblas gestasional postmola sekitar 3-5%, oleh karenanya membutuhkan pemantauan

yang berkelanjutan.6

Induksi medis persalinan dan histerektomi tidak direkomendasikan pada evakuasi

mola.Metode ini meningkatkan morbiditas maternal, seperti kehilangan darah, evakuasi

inkomplit membutuhkan dilatasi dan kuretase, dan membutuhan persalinan cesaria pada

kehamilan selanjutnya.Hal ini juga meningkatkan penyebaran dan perkembangan neoplasia

trofoblas gestasional postmola yang membutuhkan kemoterapi.6

Kehamilan ganda yang terdiri dari mola komplit dan fetus normal, diperkirakan

terjadi 1 dari 22.000-100.000 kehamilan.Hal ini harus dibedakan dari mola parsial.

(kehamilan triploid dengan fetus). Diagnosis dapat ditegakkan dengan ultrasonografi, tapi

sitogenetik dapat digunakan untuk membedakan antara kromosom normal fetus yang

berpotensi dapat hidup dan fetus triploid yang tidak dapat hidup.Pasien dengan fetus

normal kembar atau kehamilan mola komplit harus diperhatikan kemungkinan adanya

peningkatan risiko perdarahan dan komplikasi medis seiring dengan perkembangan

neoplasia trofoblas gestasional. Evakuasi hisap dan kuretase di ruang operasi

direkomendasikan untuk terminasi kehamilan, perdarahan, dan komplikasi, bagaimanapun,

31
hingga 40% dari kehamilan ini akan menghasilkan fetus normal yang dapat hidup jika

diteruskan.6

Pemberian profilaksis kemoterapi metrotreksat atau actinomisin D pada saat atau

sesaat setelah evakuasi mola hidatidosa berhubungan dengan penurunan insiden neoplasia

trofoblas gestasional postmola, dari 15-20% menjadi 3-8%. Penggunaan kemoterapi

profilaksis harus dibatasi, kecuali pada situasi khusus seperti risiko neoplasia trofoblas

gestasional postmola lebih besar dari normal atau pemantauan kadar hCG yang adekuat

tidak dapat dilakukan, yang terpenting adalah semua pasien yang dipantau kadar hCG

serial setelah evakuassi mola dan ditemukan neoplasia trofoblas gestasional persisten dapat

diobati dengan kemoterapi yang sesuai.6

Tindak lanjut setelah evakuasi mola

Tindak lanjut setelah evakuasi mola hidatidosa adalah sangat penting untuk

mendeteksi gejala sisa trofoblastik (mola invasif atau koriokarsinoma), yang muncul pada

hampir 15-20% mola komplit dan 1-5% mola parsial. Temuan klinis dari involusi uterus

yang tepat, regresi kista ovarium, dan penghentian perdarahan adalah semua tanda-tanda

meyakinkan, meskipun begitu, tindak lanjut definitif membutuhkan pengukuran serum

hCG kuantitatif serial setiap 1-2 minggu sampai 3 tes berturut-turut menunjukkan hasil

yang normal, setelah itu level hCG harus ditentukan pada interval 3 bulan untuk 6 bulan

setelah secara spontan kembali ke normal. Lebih dari setengah pasien akan memiliki

regresi komplit hCG menuju normal dalam 2 bulan setelah evakuasi. Kontrasepsi

direkomendasikan pada 6 bulan setelah hasil hCG normal pertama, untuk membedakan

peningkatan hCG yang diakibatkan penyakit berulang atau menetap dari peningkatan hCG

yang berhubungan dengan kehamilan subsekuen. Penggunaan kontrasepsi oral lebih

disukai karena mempunyai keuntungan menekan LH endogen, yang dapat mengganggu

pengukuran hCG pada level rendah dan studi telah menunjukkan bahwa kontrasepsi oral

tidak meningkatkan neoplasia trofoblastik postmolar. Pemeriksaan patologi dari plasenta

32
 dan semua produk konsepsi sama halnya dengan pemeriksaan level hCG 6 minggu

potspartum direkomendasikan untuk semua kehamilan berikutnya.6

Kemungkinan penyakit persisten berkembang setelah evakuasi mola komplit

meningkat dengan bukti pertumbuhan trofoblas yang ditandai, seperti evakuasi level hCG

> 100.000 mIU/mL, pertumbuhan uterine yang berlebihan (ukuran >20 minggu ), dan

diameter kista lutein teka > 6 cm. Pasien dengan ≥ 1 dari tanda-tanda tersebut memiliki

sekitar 40% dari insiden postmolar GTN dibandingkan dengan 4% dari mereka yang tidak

memiliki tanda-tanda tersebut. Pasien dengan usia > 40 tahun, kehamilan mola berulang,

mola aneuploid, dan komplikasi medis dari kehamilan mola, seperti toksemia,

hipertiroidisme, dan embolisasi trofoblastik, juga meningkatkan risiko untuk kejadian

postmolar GTN.6

Referensi

1. Kenny L, Seckl JM. Treatments for gestational trophoblastic disease. Diunduh

dari :http://medscape.com/viewarticle/718375
2. Cunnigham F.G, Gant N.F, Leveno K.J, Gilstrap III L.C, Hauth J.C, Wenstrom KD.
Williams Obstetrics 23rd ed. 2010. USA : The McGraw-Hill Companies.
3. Bangun TP, Agus S, editor. Ilmu kandungan sarwono prawirohardjo. Edisi ke-2.
Jakarta: PT Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo; 2009.
4. Hernandez E. Gestational trophoblastic neoplasia. Diunduhdari:
http://emedicine.medscape.com/article/279116-overview
5. Berkowits RS, Goldstein DP. Gestational trophoblastic disease. Diunduhdari:
www.scribd.com, 28 Oktober 2016.
6. Lurain JR. Gestational trophoblastic disease I: epidemiology, pathology, clinical
presentation and diagnosis of gestational trophoblastic disease, and management of
hydatidiform mole
7. Moore LE, Huh KW. Mola Hidatidiform. Diunduh dari:
http://emedicine.medscape.com/article/254657-overview#showall, 29 Oktober 2016.

33
34