Tugas Divisi Glaukoma

Oleh: Waraney Rumambi

Definisi Normal-Tension Glaucoma (NTG)

Normal tension glaucoma (NTG) adalah glaukomatosus neuropati
optikus dan defek lapangan pandang yang terjadi pada tekanan intra
okular yang normal.Normal tension glaucoma (NTG) merupakan salah
satu varian dari glaukoma primer sudut terbuka. Normal tension
glaucoma (NTG) juga dikenal sebagai glaukoma tekanan rendah,
pseudoglaukoma, glaukoma posterior dan paraglaukoma.
Kamal dan Hitchings mendefinisikan NTG dengan kriteria sebagai
berikut :
a. Tekanan intraokular rata – rata kurang dari 21 mmHg pada
pemeriksaan diurnal, dengan tekanan tertinggi tidak melebihi 24
mmHg.
b. Penggaungan glaukomatosus pada diskus nervus optikus dengan
defek lapangan pandang.
c. Hasil genioskopi menunjukkan sudut terbuka.
d. Tidak adanya penyakit okular atau sistemik yang mungkin berkontribusi.
e. Kerusakan glaukomatosus yang progresif.

Faktor resiko normal tension glaucoma (NTG)

Faktor resiko normal tension glaucoma (NTG) dapat dibagi menjadi
faktor resiko lokal atau okular dan sistemik. Faktor resiko okular terdiri
dari :
a. Tekanan intraokular
Pada sebagian besar kasus NTG, tekanan intra okular berada pada
batas atas nilai normal.
b. Perdarahan diskus optikus
Perdarahan pada diskus optikus sering ditemukan pada glaukoma
sudut terbuka dengan TIO yang tinggi maupun normal.
Perdarahan pada diskus optikus 5 kali lebih sering pada NTG.
Bentuk perdarahan yang sering ditemukan adalah flame-shape.
 Lokasi tersering perdarahan adalah diskus bagian temporal
terutama kuadran supero-temporal.Perdarahan ini terjadi secara
transien dan menyembuh dalam 4 – 6 minggu.
c. Defek peri-papilar
Pada normal tension glaucoma (NTG) sering terjadi perubahan
atrofi pada epitel pigmen retina dan korio-kapiler pada area per-
papiler. Pada pemeriksaan Doppler flowmetry, terdapat penurunan
aliran darah peripapilar pada pasien NTG jika dibandingkan
dengan kontrol.
d. Miopia
Miopia sering ditemukan pada pasien dengan glaukoma sudut
terbuka, hipertensi okular, dan NTG. Kelainan kongenital bentuk
lapisan peripapilar pada miopia diperkirakan berkontribusi
meningkatkan TIO walaupun dalam rantang normal.

Faktor resiko sistemik munculnya normal tension glaucoma (NTG) terdiri dari :2
a. Spasme vaskular perifer bila terpajan pada udara dingin
( fenomena Raynaud)
b. Migrain
c. Hipotensi sistemik nokturnal dan hipertensi sistemik yang
ditatalaksana berlebihan
d. Penurunan aliran darah pada arteri oftalmika
e. Paraproteinemia dan adanya autoantibodi
f. Krisis hemodinamik seperti infark miokard dan hipotensi perioperatif

Patofisiologi normal tension glaucoma (NTG)

Patofisiologi normal tension glaucoma (NTG) berhubungan dengan
sensitivitas abnormal dari papil nervus optikus terhadap tekanan
intraokular. Abnormalitas sensitivitas ini diperkirakan akibat
abnormalitas vaskular maupun mekanik pada papil nervus optikus, atau
mungkin merupakan murni akibat kelainan vaskular. Diperkirakan
terdapat faktor predisposisi yang diturunkan. Kelainan genetik ini berupa
abnormalitas gen optineurin pada kromosom 10. Beberapa penelitian
juga menunjukkan bahwa NTG berhubungan dengan vasospasme.
Perdarahan diskus optikus juga lebih sering ditemukan pada NTG
dibandingkan dengan varian glaukoma primer sudut terbuka lainnya.
Terdapat 2 mekanisme yang menyebabkan terjadinya NTG.
Kedua mekanisme ini dapat bekerja secara terpisah maupun berupa
kombinasi. Kedua mekanisme tersebut adalah :
a. Mekanisme bergantung tekanan
Pada kasus NTG, terdapat peningkatan sensitivitas saraf optik
terhadap tekanan intra okuli walaupun TIO berada dalam rentang
normal. Tekanan intraokular berada pada batas atas nilai normal
pada kebanyakan kasus NTG. Penelitian yang dilakukan pada
pasien NTG dengan menurunkan TIO hingga 30% secara
farmakologis, laser, maupun bedah dapat menghambat kerusakan
glukomatosus hingga 30 % jika dibandingkan dengan pasien NTG
yang tidak diterapi. Burgoyne pada tahun 2000 menyatakan
terdapat bentuk khas dari papil nervus optikus yang kemungkinan
meningkatkan sensitivitas terhadap tekanan intraokular.
Mekanisme kerusakan nervus optikus pada NTG sama dengan
mekanisme kerusakan nervus optikus pada varian glaukoma
primer sudut terbuka lainnya, yaitu :

- Teori mekanikal dari kerusakan nervus optikus

glaukomatosus Berdasarkan teori ini, peningkatan tekanan
intraokular mengganggu lamina kribosa, yang kemudian
menyebabkan kompresi akson dan menghambat aliran
aksoplasma.
Pada kasus NTG, diperkirakan terdapat kelemahan lokal pada
struktur nervus optikus sehingga kemungkinan kerusakan
nervus meningkat walaupun pada TIO normal.
- Teori iskemik dari kerusakan nervus optikus glaukomatosus
Berdasarkan teori ini, peningkatan TIO menyebabkan
iskemia relatif pada papil nervus optikuu yang merusak akson
saraf.
Hipoperfusi pada papil nervus optikus kemungkinan
memiliki peranan penting pada perkembangan NTG.
 Sepertiga pasien NTG memiliki riwayat hipotensi
sebelumnya.
b. Mekanisme tidak bergantung tekanan
Corbet menyatakan bahwa pasien dengan NTG sering disertai
dengan migrain. Drance menyatakan bahwa pasien dengan NTG
juga lebih sering mengalami vasospasme bila terpapar dengan
udara dingin.
2.1 Diagnosis normal tension glaucoma (NTG)
Manifestasi klinis NTG mirip dengan glaukoma primer sudut
terbuka. Pasien – pasien dengan glaukoma stadium ringan atau sedang
jarang memiliki keluhan. Ketika penyakit berkembang menjadi stadium
lanjut, pasien mengeluhkan keterbatasan lapangan pandang dan
penglihatan yang kabur.14
Sebelum diagnosis glaukoma tekanan normal ditegakkan, harus
dapat dipastikan tidak terdapat :1
a. Riwayat peningkatan TIO seperti yang disebabkan oleh uveitis
anterior, trauma, atau pun penggunaan steroid.
b. Variasi diurnal yang besar pada TIO, biasanya pada pagi hari.
c. Perubahan postural TIO, dengan elevasi TIO ketika berbaring
d. Peningkatan intermiten TIO seperti pada glaukoma subakut
e. Estimasi TIO yang rendah akibat berkurangnya tebal kornea
f. Penyebab lain yang menyebabkan gangguan diskus optikus dan
defek lapangan pandang.
Pemeriksaan okular pada NTG juga sama dengan glaukoma
primer sudut terbuka, seperti :
a. Penggaungan diskus optikus
Normal tension glaucoma (NTG) memiliki gaung yang lebih besar
pada diskus optikus dan biasanya terdapat displacement pada regio
infero- temporal.
 Glaukomatous cupping

b. Perdarahan pada diskus optikus

Perdarahan pada diskus optikus 5 kali lebih sering pada NTG
dibandingkan dengan varian glaukoma primer sudut terbuka lainnya.
c. Defek lapangan pandang
d. Tekanan intra okular
Terdapat variasi diurnal pada TIO pasien NTG. Tekanan
intraokular maksimum terdapat pada pukul 6-9 pagi dan minimum
pada dini hari.
e. Ketebalan kornea sentral
Ketebalan kornea sentral yang lebih rendah diperkirakan
berkontribusi menyebabkan NTG. Ketebalan kornea diperiksa
dengan menggunakan optical coherence tomography (OCT).

Penatalaksanaan normal tension glaucoma (NTG)

Penatalaksanaan NTG bergantung pada apakah NTG bersifat
progresif atau non-progresif. Apabila penyakit bersifat nonprogesif,
dilakukan monitoring terhadap lapangan pandang dan diskus optikus.
Monitoring ini dilakukan tiap 3 bulan selama 1 tahun pertama, kemudian
setiap 6 bulan selama tahun kedua, dan kemudian satu kali setahun pada
tahun – tahun berikutnya.

Apabila penyakit bersifat progresif, tujuan dari terapi adalah

untuk menurunkan TIO hingga 30% dengan terapi farmakologis maupun
bedah. Pemilihan terapi dilakukan berdasarkan stadium penyakit dan
progresivitas penyakit.
- Terapi farmakologis
Betoxolol merupakan golongan antagonis beta adrenergik
selektif, merupakan obat pilihan untuk NTG karena memiliki
efek menguntungkan terhadap aliran darah nervus optikus
maupun terhadap TIO. Karteolol hidroklorida juga memiliki
efek inhibisi progresivitas defek lapangan pandang pada
NTG.
 Analog prostaglandin seperti latanoprost bekerja dengan
meningkatkan aliran uveo-skleral. Obat ini mampu
menurunkan TIO hingga 20%.
- Terapi bedah
- Terapi bedah yang dilakukan adalah trabekulektomi.
Trabekulektomi dilakukan apabila terjadi defek lapangan
pandang yang progresif.