ASUHAN KEPERAWATAN PASIEN DENGAN KASUS FRAKTUR MANDIBULA

PADA TN. A DI RUMAH SAKIT UMUM PUSAT H.ADAM MALIK MEDAN

RUANGAN BEDAH ORTHOPEDI

D
I
S
U
S
U
N

OLEH :

AHMAD KUNIAWAN MENDROFA

1101003

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN SUMATERA UTARA

JURUSAN S-1 KEPERAWATAN
PROFESI NERS
MEDAN
2015
 FRAKTUR

Pengertian

Fraktur adalah terputusnya kontinuitas tulang/jaringan tulang dan tulang rawan yang
umumnya disebabkan oleh trauma.fraktur atau patah tulang adalah
terputusnya kontinuitas jaringan tulang dan atau tulang rawan yang
umumnya disebabkan oleh rudapaksa (mansjoer, 2000).

Etiologi
A. Trauma,(mis,pukulan langsung ,tertembak,dsb)
Terbagi 2,yaitu: - Trauma langsung (benturan pada tulang dan mengakibatkan fraktur
ditempat itu
- Trauma tidak langsung (bilamana titik tumpu benturan dengan
terjadinya fraktur berjauhan)
B. Tanpa trauma
Mis;fraktur phatologis karena: - Osteogenesis imperfect
- Osteoporosis
- Penyakit metabolic
- Infeksi tulang,tumor tulang
Patofisiologi
Klasifikasi Fraktur
1. Komplit / non komplit
- Fraktur komplit : Garis patah melalui penampang tulang atau melalui korteks
tulang
- Fraktur tidak komplit : Garis patah tidak melalui seluruh penampang tulang,seperti:
- Hairline fraktur (patah retak rambut)
- Buckle fraktur,bila terjadi lipatan dari satu korteks dengan
kompresi tulang spongiosa dibawahnya,biasanyapada distal
radius anak-anak

2. Bentuk garis patah dan hubungannya dengan mekanisme trauma

- Garis patah melintang : Trauma angulasi/langsung
- Garis patah oblingue : Trauma angulasi
- Garis patah spiral : Trauma rotasi
- Fraktur kompresi : Trauma axial flexi otot pada tulang spongiosa
- Fraktur ovulasi : Trauma tarikan otot pada tulang misalnya,fraktur patella

3. Jumlah garis patah

- Fraktur kominutif : Garis patah lebih dari satu atau saling berhubungan
- Fraktur segmental : Garis patah lebih dari satu tetapi tidak behubungan.bila 2 garis
patah disebut bifokal
- Fraktur multiple : Garis patah lebih dari satu tetapi pada tulang yang berlainan
tempatnya,misalnya fraktur femur,fraktur tulang belakang.

4. Bergeser atau tidak

- Fraktur undisplaced (tidak bergeser) : Garis patah komplit tetapi kedua fragmen tidak
bergeser,periosteumnya masih utuh
- Fraktur displaced (bergeser) : Terjadi pergeseran fragmen fraktur yang juga
disebut dislokasi fragmen tulang,dan terbagi 3;
A.Dislokasi atau pergeseran searah sumbu dan
overlapping
B.Dislokasi ad axim (pergeseran yang membentuk
sudut)
C Dislokasi ad latus (pergeseran dimana kedua
fragmen tulang saling menjauhi).
5. Terbuka / tertutup
A.       Faktur tertutup (closed), bila tidak terdapat hubungan antara fragmen tulang dengan
dunia luar, disebut juga fraktur bersih (karena kulit masih utuh) tanpa komplikasi. Pada
fraktur tertutup ada klasifikasi tersendiri yang berdasarkan keadaan jaringan lunak sekitar
trauma, yaitu:

1)      Tingkat 0: Fraktur biasa dengan sedikit atau tanpa ceddera jaringan lunak
sekitarnya.
 2)      Tingkat 1: Fraktur dengan abrasi dangkal atau memar kulit dan jaringan subkutan.
3)      Tingkat 2: Fraktur yang lebih berat dengan kontusio jaringan lunak bagian dalam
dan pembengkakan.
4)      Tingkat 3: Cedera berat dengan kerusakan jaringan lunak yang nyata ddan
ancaman sindroma kompartement.

B. Fraktur terbuka (open/compound),  bila terdapat hubungan antara hubungan antara

fragmen tulang dengan dunia luar karena adanya perlukaan kulit.
Fraktur terbuka dibedakan menjadi beberapa grade yaitu :
1)      Grade i : luka bersih, panjangnya kurang dari 1 cm.
2)      Grade ii : luka lebih luas tanpa kerusakan jaringan lunak yang ekstensif.
3)      Grade iii : sangat terkontaminasi, dan mengalami kerusakan jaringan lunak
ekstensif.

Fraktur terbuka terbagi atas 3 derajat :

1. Derajat i
a) Luka < 1 cm
b) Kerusakan jaringan lunak sedikit,tidak ada tanda luka remuk
c) Fraktur sederhana,transversal,oblik,kominutif ringan
d) Kontaminasi minimal

2. Derajat ii
a) Laserasi >1 cm
b) Kerusakan jaringan lunak,tidak luas,flap/avulsi
c) Fraktur kominutif sederhana/sedang
d) Kontaminasi sedang

3. Derajat iii
Terjadi kerusakan jaringan lunak yang luas meliputi struktur kulit,otot,neurovaskuler,serta
kontaminasi derajat tinggi.

Tipe-tipe fraktur
Green stick : Dimana salah satu sisi tulang patah sedang sisi lainnya
membengkok
 Tranversal : Sepanjang garis tulang
 Oblik : Fraktur membentuk sudut dengan garis tengah tulang (lebih tidak
stabil disbanding transversal)
 Spiral : Fraktur memutar seputar batang tulang
 Kominutif : Fraktur dengan tulang pecah menjadi beberapa bagian
 Depresi : Fraktur dengan fragmen patahan terdorong kedalam (sering terjadi
pada tulang tengkorak)
 Kompresi : Fraktur dimana tulang mengalami kompresi atau terjadi pada
tulang belakang.
  Patologik : Fraktur yang terjadi pada daerlah tulang
 Epifisial : Fraktur melalui epifisial
 Avulsi : Tertariknya fragmen tulang oleh lligamen atau tendon pada
perlekatannya
 Impaksi : Fraktur dimana fragmen tulang terdorong kef ragmen tulang
lainnya.

Manifestasi Klinis
 Perubahan bentukan (deformitas)
 Nyeri dan kaku
 Krepitus (terdengar suara berderik pada daerah yang patah)
 Pembengkakan local dan perubahan warna
 Memar (echimosis)
 Ujung tulang terlihat
 Hilangnya fungsi
 Terlihat berdenyut pada bagian badan yang tidak ada tulangnya

Pemeriksaan Diagnostik
 Radiograf dan studi pencitraan lain seperti pembidaian tulang untuk menentukan
integritas tulang
 Jumlah sel darah lengkap,serum elektrolit bila kehilangan darah dan kerusakan otot luas
telah terjadi,dapat menunjukkan penurunan hemoglobin dan hematokrit
 Atroskopi untuk mendeteksi keterlibatan sel,tindakan memvisualisasi interior rongga
dengan memasukkan alat optic
 Angiografi bila dikaitkan dengan cedera pembuluh darah
 Konduksif,saraf dan elektomiogram untuk cedera saraf
 Pemeriksaan radiologi

Komplikasi
1.awal :
 Syok
 Sindrom emboli lemak
 Sindrom kompartemen
 Infeksi
 Tromboemboli
 Koagulopati intravaskuler diseminata (kid)
2.lambat:
 Penyatuan lambat atau tidak ada penyatuan
 Nekrosis avaskuler tulang (kematian jaringan karena kehilangan asupan darah)
 Reaksi terhadap alat fiksasi interna (pemasangan dan stabilisasi yang tidak
memadai,kegagalan material,alat yang cacat atau rusak,alat yang berkarat).
Penatalaksanaan Kedaruratan
@ Bila dicurigai terjadi fraktur dilakukan immobilisasi,pemasangan bidai,lalu dibebat
@ Pada fraktur terbuka perawatan luka dengan steril untuk mencegah kontaminasi pada
jaringan yang lebih dalam

Penatalaksanaan Keperawatan
 Pantau terhadap hemoragik dan syok pada pasien dengan fraktur berat;
A.periksa tanda vital sesering mungkin yang diindikasikan oleh kondisi
klinis,mengobservasi danya hypotensi,penignkatan nadi,kulit basa,.dingin dan gelisah.
B.perhatikan adanya bukti hemoragik pada balutan atau pada wadah drainse.
 Pantau terhadap adanya perubahan tiba-tiba/progresif pada status pernafasan yang dapat
menunjukkan emboli paru
 Pantau status neurovaskuler untuk kompresi saraf,penurunan sirkulasi,terjadinya sindrom
kompartemen
 Pantau terhadap terjadinya penyebab tromboflebitis dengan nyeri dan nyeri tekan pada
betis,peningkatan ukuran dan rasa hangat pada betis
 Pantau terhadap terjadinya infeksi.

Prinsip Penanganan Fraktur

 Reduksi fraktur : Mengembalikan fragmen tulang pada kesejajarannya dan rotasi
anatomis (mengembalikan tulang pada posisi semula)
 Immobilitas fraktur : Mengurangi pergerakan dan mempertahankan reduksi sampai
terjadi penyembuuhan
 Rehabilitasi : Mempertahankan dan mengembalikan fungsi dan kekuatan normal
yang terkena.
 Reduksi terbuka : Dengan tindakan pembedahan,menggunakan alat fiksasi internal.

Metode mempertahankan immobilitas

*alat eksternal:
 Perban
 Balutan
 Pin dalam gips
 Traksi
 Fiksator eksternal
*alat internal
 Nail
 Plat
 Skrup
 Kawat
 Batang
 Upaya Untuk Mengontrol Nyeri
1. Membidai dan mengontrol nyeri
2. Melakukan perubahan posisi dengan perlahan
3. Meninggikan ekstremitas yang cedera setinggi jaringan
4. Memberikan kompres es bila perlu
5. Memantau pembengkakan dan neurovaskuler

Faktor yang mempercepat penyembuhan fraktur

i. Immobilisasi fragmen tulang
ii. Kontak fragmen tulang maksimal
iii. Asupan darah yang memadai
iv. Nutrisi yang baik
v. Latihan pembebanan berat badan untuk tulang panjang
vi. Hormon-hormon pertumbuhanan,tiroid,kalsitonin,vitamin d,steroid anabolic.
vii. Potensial listrik pada pertahanan tulang

Faktor yang memperlambat pertumbuhan tulang

i. Trauma local ekstensif
ii. Kehilangan tulang
iii. Immobilisasi yang kurang memadai
iv. Infeksi
v. Keganasan local
vi. Penyakit tulang metabolic
vii. Radiasi tulang
viii. Nekrosis avaskuler
ix. Usia (lansia sembuh lebih lama)
x. Kortikosteroid (menghambat kecepatan perbaikan).

Perkiraan waktu immobilisasi yang dibutuhkan untuk penyatuan tulang

Fraktur Lamanya dalam minggu
Falang (jari) 3-5
Metakarpalia 6
Karpal 6
Radius dan ulna 10-12
Klavikula 6-10
Vertebra 16
Pelvis 6
Femor 24
Humerus 8-12
Tibia 14-20
Kalkaneus 12-16
Metatarsalia 6
Falang (jari kaki) 3
 LAPORAN KASUS

PENGKAJIAN

I. BIODATA

Nama : Tn. A
Jenis Kelamin : Laki – Laki
Umur : 35 Tahun
Status Perkawinan : Menikah
Agama : Islam
Pendidikan : Sarjana
Pekerjaan : Pegawai Swasta
Alamat : Gunungsitoli, Nias
Tanggal Masuk RS : 17/11/2015
No RM : 00.65.13.26
Ruangan/Kelas/Bed : RB3/3/2
Tanggal Pengkajian : 17/11/2015
DX Medis : Fraktur Mandibula
Penanggung Jawab : Suratman
Hub. Dgn Klien : Orangtua
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Tarutung

II. KELUHAN UTAMA

Klien datang dengan luka fraktur pada mandibula, nyeri, memar.

III. RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG

P (Provocative/Paliatif)
Apa Penyebabnya
Trauma langsung

Hal Apa Yang Memperbaiki Keadaan

Bila klien tidak banyak menggerakkan mandibulanya dan meminum obat

Q(Quantity/Quality)
Bagaimana dirasakan
Nyeri skala 7 (rentang 1-10)
Bagaimana Dilihat
Pasien terlihat meringis kesakitan

R (Region)
Dimana Lokasinya
Pada daerah mandibula
Bagaimana penyebarannya
Tidak menyebar
 S (Severity)
Situasi Terhadap Aktivitas
Keadaan ini tidak menggangu ADL klien
T (Time)
Bilamana Mulai Terjadi
Klien mulai merasa nyeri sejak terjadinya trauma

Bagaimana Terjadinya
Klien tabrakan dengan pengendara lain dijalan raya

IV. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU

Penyakit yang pernah di alami : Tidak b/d penyakit sekarang

Tindakan yang sudah pernah dilakukan : Tidak b/d penyakit sekarang
Riwayat Operasi : Tidak ada
Lama Hari Rawat : Tidak ada
Riwayat Alergi : Tidak ada

V. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

Orang Tua : Tidak b/d penyakit sekarang

Saudara Kandung : Tidak ada
Penyakit Keturunan : Tidak ada
Anggota Keluarga yang meninggal : Tidak b/d penyakit sekarang
dan penyebabnya

Genogram
 Ket :
= Meninggal

= Klien

= Perempuan

= Laki - Laki

VI. RIWAYAT PSIKOSOSIAL

Bahasa yang di gunakan B.Indonesia
Persepsi pasien akan penyakitnya Klien yakin bisa sembuh bila diobati
dengan tepat
KONSEP DIRI
Body Image Klien merasa lemah dengan keadaannya
sekarang
Ideal diri Klien ingin segera sembuh dan pulang
kerumah
Harga diri Klien dapat menerima keadaan dirinya
dengan baik
Peran diri Klien tidak dapat melakukan peranny
karena dalam keadaan sakit
Personal Identity Klien ingat nama, identits diri dan
alasan kerumah sakit
Keadaan emosi Saat diajak berbicara klien kooperatif
Perhatian terhadap lawan bicara Klien tampak tenang dan terdapat
interaksi komunikasi
Hubungan dengan keluarga Baik
Hubungan dengan saudara Baik
Hubungan dengan orang lain Baik
Kegemaran Futsal dan Badminton
Daya Adaptasi Baik
Mekanisme pertahanan diri Baik

VII. PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan Umum Compos mentis
TB/BB 165 cm/ 60 kg
Tekanan Darah 120/80 mmHg
Tanda- Tanda Vital Suhu 37oC
Nadi 80x/i
RR 21 x/i
Pemeriksaan Head To Too
Kepala/Rambut Bentuk Simetrisnormo cephalik
 tanpa benjolan
Kebersihan Baik
Keadaan Rambut Baik
Jenis dan Struktur Normal
Rambut
Wajah Warna kulit Sawo matang
Struktur wajah Tidak simetris pada
daerah mandibula
Mata Bentuk Normal
Palpebra Normal
Pupil Normal
Konjungtiva Anemis
Sklera Normal
Kornea Normal
Visus Normal
Alat bantu lihat Tidak ada
Hidung Posisi Septum Normal
Kebersihan Baik
Passage udara Normal
Cuping hidung Normal
Telinga Bentuk Normal
Ketajaman pendengaran Baik
Kebersihan Baik
Alat bantu dengar Tidak ada
Mulut dan Faring Posisi Normal
Mukosa bibir Normal
Kelengkapan gigi Lengkap
Kebersihan lidah Baik
Kelenjar tyroid Normal
Kebersihan mulut Baik
Leher Posisi trachea Normal
Kelenjar limfe Normal
Vena jugularis Normal
Proses menelan Normal
Dada Bentuk thoraks Normal
Pengembangan Normal
Palpasi getaran Normal
Perkusi Normal
Auskultasi Normal
Suara paru Normal
Respirasi Rate 21x/i
Kelainan(kesulitan Tidak ada
bernafas)
Bunyi jantung Normal
BJ I
BJ II
Tambahan
Kelainan Tidak ada
 Hart Rate 80x/i
Abdomen Bentuk Normal
Bekas tanda operasi Tidak ada
Peristaltik usus Normal
Nyeri tekan Tidak ada
Benjolan massa Tidak ada
Hepar Normal
Lien Normal
Suara Normal
Genetalia Kelainan Tidak ada
Kebersihan Baik
Status Neurologis Tingkat kesadaran 15
GCS = EMV
Meningel Sign Tidak ada
Kondisi emosi Baik
Orientasi Baik
Proses Berpikir Baik
Motivasi Baik
Persepsi Baik
Bahasa Baik
Nervus Cranialis Olfaktorius Normal
Okulomotorius Normal
Trigeminus Normal
Facialis Normal
Vestubularis Normal
Glasoparingeus Normal
Vagus Normal
Assesorius Normal
Fungsi motorik Cara berjalan Baik
Test jari-hidung Baik
Fungsi Sensorik Identifikasi sentuhan Baik
Tes tajam-tumpul Baik
Test panas – dingin Baik
Test getaran Baik
Streognosis test Baik
Membedakan titik Baik
Topognosis test Baik
Reflek Bisep Normal
Trisep Normal
Brachioradialis Normal
Pattelar Normal
Tendon achilles Normal
Plantar Normal

VIII. POLA KEBIASAAN SEHARI – HARI

Tidur Waktu tidur Tidak tentu
Waktu bangun Tidak tentu
Masalah tidur Tidak ada
 Hal yang dilakukan Mendengarkan musik
memperbaiki tidur
Makan Pola makan 2-3 x/ hari
Jenis diet Bubur
Jumlah porsi yang disajikan Habis
dan dihabiskan
Masalah gangguan makan Tidak ada
upaya yang dilakukan
mengatasi masalah
Minum Pola minum
Jenis minuman Air putih
Masalah/kesulitan Tidak ada
Upaya yang dilakukan -
BAK Pola berkemih Normal
Frekuensi Normal
Warna Normal
Bau Normal
Penggunaan obat untuk Tidak ada
merangsang urin
Masalah/gangguan/perubahan Tidak ada
BAB Pola BAB Normal
Frekwensi 1x/hari
Warna Normal
Konsistensi Normal
Penggunaan obat untuk Tidak ada
merangsang BAB
Masalah/gangguan/perubahan Tidak ada

IX. HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG

Lab (Hasil lab dan nilai normalnya) Leukosit : 7000 (4000 – 1100)
Trombosit : 557 mm (150 – 450 mm)
Erotrosit : 4 juta (4,5 – 5,4)
Hb : 10,8 (11,8 – 15,5)
Albumin : 2,0 g/dl (3,5 – 5,0)
EKG -
RONTGEN Terdapat fraktur pada daerah mandibula
USG -
Lain-lain -

X. PENATALAKSANAAN MEDIS

Nama Obat Efek Terapi Efek Samping

Inj. Ceftriaxone / 12 jam Anti inflamasi Jarang terjadi, mual muntah, dsb
Inj. Ketorolac / 8 jam Anti nyeri Jarang terjadi
 ANALISA DATA
MASALAH
NO DATA ETIOLOGI
KEPERAWATAN
1 DS : fraktur
- Klien mengatakan nyeri
pada daerah pergeseran fragmen
mandibulanya tulang
Nyeri akut
DO:
- Wajah meringis nyeri
- Nyeri skala 7 (1 –
10)
2 DS : - klien mengatakan Diskontinuitas tulang
dagunya tampak
berbeda dan terasa Perubahan jaringan
gatal, panas dan sekitar
berdenyut
Kerusakan integitas
DO : - terdapat luka pada Laserasi kulit
kulit
daerah fraktur
- Deformitas Kerusakan integritas
- Memar kulit

\
ASUHAN KEPERAWATAN

NO DIAGNOSA NOC NIC

KEPERAWATAN (NANDA)
1 Nyeri akut berhubungan dengan Setelah dilakukan - Lakukan
agen injuri yang menyebabkan tindakan keperawatan pengkajian nyeri
kerusakan jaringan ditandai pasien tidak termasuk lokasi,
dengan klien mengatakan nyeri mengalami nyeri karakteristik,
pada daerah mandibulanya, dengan kriteria hasil : durasi dan
wajah meringis, nyeri skala 7 (1 - Mampu mengontrol frekuensi dan
– 10). nyeri kualitas nyeri
- Melaporkan bahwa - Observasi reaksi
Defenisi : nyeri akut adalah nyeri berkurang nonverbal dari
pengalaman sensori dan emosi - Mampu mengenali ketidak nyamanan
yang tidak menyenangkan nyeri - Kaji sumber nyeri
akibat adanya kerusakan - Menyatakan rasa untuk menentukan
 jaringan yang aktual atau nyaman setelah intervensi
potensial. nyeri berkurang - Ajarkan teknik
- TTV dalam rentang non farmakologis
Batasan karakteristik : normal - Berikan analgetik
Subjektif : - Mengungkapkan - Tidak mengalami untuk mengurangi
secara verbal rasa nyeri. gangguan tidur rasa nyeri
- Tingkatkan
Objektif : istirahat
- Posisi untuk menghindari - Berikan informasi
nyeri. tentang nyeri
- Perubahan tonus otot seperti penyebab,
- Respons autonomik berapa lama nyeri
- Perilaku ekspresif akan berkurang
- Bukti nyeri yang dapat dan antisipasi
diamati ketidaknyamanan
- Perubahan selera makan dari prosedur.
- Monitor ttv

2 Kerusakan integritas kulitSetelah dilakukan - Jaga agar kulit

berhubungan dengan faktor tindakan keperawatan tetap bersih dan
mekanik ditandai dengan klien kerusakan integritas kering
mengatakan dagunya tampak kulit pasien teratasi - Monitor kulit akan
berbeda dan terasa gatal, panas dengan kriteria hasil : adanya kemerahan
dan berdenyut, deformitas, - Integritas kulit - Monitor status
memar, terdapat luka pada yang baik dapat nutrisi pasien
daerah fraktur. dipertahankan - Kaji lingkungan
(sensasi, elastisitas, dan peralatan yang
Defenisi : perubahan epidermis temperatur, hidrasi, menyebabkan
dan dermis. pigmentasi). tekanan
- Tidak ada luka / - Observasi luka :
Batasan karakteristik : lesi pada kulit lokasi, dimensi
- Kerusakan pada lapisan kulit - Perfusi jaringan granulasi, haringan
- Kerusakan pada permukaan baik nekrotik, tanda
kulit - Menunjukkan infeksi lokal.
- Invasi struktur tubuh. pemahaman yang - Ajarkan klien
baik tentang proses tentang luka dan
perbaikan kulit dan perawatannya.
mencegah cedera - Kolaborasi ahli
berulang gizi tentang
- Mampu melindungi pemberian diet
kulit dan TKTP.
mempertahankan - Lakukan teknik
kelembaban kulit perawatan luka
- Menunjukkan dengan steril.
terjadinya proses
penyembuhan luka.
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

Pertem Dx Kep. Implementasi Evaluasi

uan
Hari ke I Nyeri akut - Melakukan pengkajian S : Klien mengatakan nyeri
nyeri (lokasi, muncul saat banyak
karakteristik,durasi, menggerakkan
frekuensi, dan kualitas mandibulanya.
nyeri) O : Klien tampak meringis,
- Mengobservasi reaksi nyeri skala 7
nonverbal dari A : masalah belum teratasi
ketidaknyamanan P : R/T dilanjutkan
- Mengkaji sumber nyeri
untuk menentukan
intervensi selanjutnya
- Mengajarkan teknik
nonfarmakologis (membaca
koran)
- Memberikan analgetik
untuk mengurangi nyeri
- Menganjurkan klien untuk
banyak istirahat
- Memberikan informasi
tentang penyebab nyeri
seperti penyebab, berapa
lama nyeri akan berkurang
dan mengantisipasi
ketidaknyamanan dari
prosedur
- Memonitor TTV.
Kerusakan - Menjaga agar kebersihan S : Klien mengatakan bahwa
integritas kulit tetap terjaga dan dagunya tampak
kulit kering berbeda, dan terdapat
- Memonitor kulit akan luka pada dagunya.
adanya kemerahan O : Fraktur mandibula (+),
- Memonitor status nutrisi luka (+), memar (+).\
klien A : Masalah belum teratasi
- Mengkaji lingkungan dan P : R / T dilanjutkan.
peralatan yang
menyebabkan tekanan
- Mengobservasi luka,
dimensi, kedalaman, warna
 cairan, granulasi, jaringan
nekrotik, tanda infeksi lokal
- Mengajarkan klien tentang
luka dan perawatannya
- Mengkolaborasikan diet
klien kepada ahli gizi
- Melakukan teknik
perawatan luka dengan
steril.
Hari ke Nyeri akut - Mengobservasi reaksi S : Klien mengatakan nyeri
II nonverbal dari berkurang
ketidaknyamanan O : Klien tidak tampak
- Mengajarkan teknik meringis
nonfarmakologis (membaca A : Masalah sebagian
koran) teratasi
- Memberikan analgetik P : R/ T dilanjutkan
untuk mengurangi nyeri
- Menganjurkan klien untuk
banyak istirahat
- Memberikan informasi
tentang penyebab nyeri
seperti penyebab, berapa
lama nyeri akan berkurang
dan mengantisipasi
ketidaknyamanan dari
prosedur
- Memonitor TTV.
Kerusakan - Menjaga agar kulit tetap S : Klien mengatakan
integritas bersih dan kering memar didagunya
kulit - Memonitor status tampak berkurang
kebersihan kulit O : Memar tampak
- Mengkaji lingkungan dan berkurang, kebersihan
peralatan yang luka baik.
menyebabkan tekanan A : Masalah sebagian
- mengobservasi luka :warna teratasi
cairan, jaringan nekrotik, P : R /T dilanjutkan
tanda infeksi lokal.
- Mengingatkan klien tentang
cara perawatan luka
- Mengkolaborasikan diet
TKTP kepada ahli gizi
- Melakukan teknik
perawatan luka steril
Hari ke Nyeri akut - Mengobservasi reaksi S : Klien mengatakan nyeri
III nonverbal dari berkurang
ketidaknyamanan O : Wajah kelihatan lebih
- Mengajarkan teknik segar
nonfarmakologis A : Masalah sebagian
(mendengarkan musik) teratasi
- Memberikan analgetik P : R / T dilanjutkan
 untuk mengurangi nyeri
- Menganjurkan klien untuk
banyak istirahat
- Memberikan informasi
tentang penyebab nyeri
seperti penyebab, berapa
lama nyeri akan berkurang
dan mengantisipasi
ketidaknyamanan dari
prosedur
- Memonitor TTV.
Kerusakan - Menjaga agar kulit tetap S : Klien mengatakan
integritas bersih dan kering memar berkurang, luka
kulit - Memonitor status sudah mulai membaik.
kebersihan kulit O : Memar berkurang, luka
- Mengkaji lingkungan dan sudah mulai terbentuk
peralatan yang jaringan baru.
menyebabkan tekanan A : Masalah sebagian
- mengobservasi luka :warna teratasi
cairan, jaringan nekrotik, P : R / T dilanjutkan
tanda infeksi lokal.
- Mengingatkan klien tentang
cara perawatan luka
- Mengkolaborasikan diet
TKTP kepada ahli gizi
- Melakukan teknik
perawatan luka steril