A.

ANALISA DATA

Nama Klien : An. P Ruang :

No. RM : Mahasiswa :

No HARI/TGL/JA DATA PROBLEM ETIOLOGI TTD

M
1. DS : - Pola nafas tidak efektif Ekspansi paru
DO : - RR : 32 x/menit
- N : 130 x/menit
- SpO2 : 98 %
- Suara paru : Vesikuler
- Suara tambahan : Ronchi (-) ,Wheezing (-)
- Terpasang O2 : 2 liter / menit
- Sistem respirasi : Spontan
- Px terlihat sesak nafas

2. DS : - Resiko ketidakefektifan Penurunan komponen

DO : - TD : 112/88 mmHg perfusi jaringan perifer seluler yang diperlukan
- CRT < 3 detik untuk pengiriman O2 ke
- Akral hangat sel
- Terlihat lemas
- Penampilan pucat dan lesu
- Terdapat pembesaran limpa
- Hb : 6,6 g/dL
3. DS : Ibu mengatakan nafsu makan anak Ketidakseimbangan Anoreksia
akhir-akhir ini menurun, BB anak turun 1kg nutrisi kurang dari
dari berat awal 13kg kebutuhan tubuh
DO : - Nafsu makan menurun
- BB rurun 1 kg
- Terdapat pembesaran limpa

4. DS : - Intoleransi aktivitas Ketidakseimbangan

DO : - Klien terlihat lemas antara suplai O2
- Kesadaran : Composmetis
- Penampilan pucat dan lesu
- Klien sedang menjalani post tranfusi darah
PRIORITAS MASALAH

1. Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan ekspansi paru

2. Resiko ketidakefektifan perfusi jaringan perifer berhubungan dengan penurunan komponen seluler yang diperlukan untuk
pengiriman O2 ke sel
3. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan anoreksia
4. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan ketidakseimbangan suplai O2
A. RENCANA KEPERAWATAN
Nama Klien : An. P Ruang
No. RM : Mahasiswa
No HARI/TGL/ Dx. KEPERAWATAN PERENCANAAN
JAM
Tujuan dan Kriteria Hasil (NOC)
1. Ketidakefektifan pola Setelah dilakukan tindakan
nafas berhubungan dengan keperawatan 3 x 24 jam diharapkan
ekspansi paru pola nafas menjadi efektif dengan
kriteria hasil :
0415. Status Pernafasan
1. Frekuensi pernafasan
2. Irama pernafasan
3. Suara auskultasi nafas
4. Saturasi Oksigen
5. Dispneu dengan istirahat
6. Dispneu dengan aktivitas ringan
7. Kedalaman inspirasi
8. Suara nafas tambahan
:
:
TTD
Intervensi (NIC)
3350. Monitor Pernafasan
1. Monitor kecepatan, irama,
kedalaman, dan kesulitan
bernafas
2. Catat pergerakan dada,
penggunaan otot-otot bantu
pernafasan, dan retraksi dada
3. Monitor pola nafas,
(bradipnea, takipnea)
4. Auskultasi suara nafas setelah
tindakan
5. Monitor keluhan sesak nafas
pasien, termasuk kegiatan
yang ,eningkatkan atau
memperburuk sesak nafas
tersebut
6. Monitor saturasi oksigen
6680. Monitor Tanda-Tanda Vital
1. Monitor tekanan darah, nadi,
suhu dan status pernafasan
dengan tepat
2. Monitor suara paru-paru
3. Monitor pola pernafasan
abnormal
 4. Monitor warna kulit, suhu dan
kelembababan
5. Monitor sianosis
3320. Terapi Oksigen
1. Pertahankan kepatenan jalan
nafas
2. Berikan oksigen tambahan
seperti yang diperintahkan
3. Monitor aliran oksigen
4. Monitor posisi perangkat (alat)
pemberian oksigen
5. Monitor peralatan oksigen
untuk memastikan bahwa alat
tersebut tidak mengganggu
upaya pasien untuk bernafas

2. Resiko ketidakefektifan Setelah dilakukan tindakan 6680. Monitor tanda-tanda vital

perfusi jaringan perifer keperawatan selama 3 x 24 jam perfusi 1. Monitor tekanan darah, nadi,
berhubungan dengan jaringan perifer dapat menunjukkan suhu dan status pernafasan
penurunan komponen kriteria hasil : dengan cepat.
seluler yang diperlukan 0407. Perfusi Jaringan Perifer 2. Monitor warna kulit, suhu
untuk pengiriman O2 ke sel 1. Pengisian kapiler jari (CRT < 3 dan kelembapan.
detik) 3. Monitor sianosis sentral dan
2. Tekanan darah sistolik, tekanan perifer.
darah distolik 4. Monitor warna kuku (CRT)
3. Muka pucat ( tidak ada sianosis) 5602. Pengajaran : Proses penyakit
4. Kelemahan otot 1. Identifikasi perubahan
5. Suhu kulit ujung kaki dan kondisi fisik pasien.
tangan 2. Identifikasi kemungkinan
penyebab, sesuai kebutuhan.
3. Beri informasi kepada
keluarga/orang yang penting
 bagi pasien mengenai
perkembangan pasien, sesuai
kebutuhan.
4. Edukasi pasien mengenai
tindakan untuk mengontrol
atau meminimalkan gejala.

3. Ketidakseimbangan nutrisi Setelah dilakukan tindakan 1100. Manajemen Nutrisi

kurang dari kebutuhan keperawatan 3 x 24 jam diharapkan 1. Tentukan status gizi pasien
tubuh berhubungan dengan nutrisi kurang dari tubuh dapat dan kemampuan pasien untuk
anoreksia seimbang. Dengan kriteria hasil : memenuhi status gizi.
1004. Status Nutrisi 2. Instruksikan pasien mengenai
1. Asupan cairan kebutuhan nutrisi.
2. Asupan makanan 3. Monitor kalori dan asupan
3. Asupan gizi makanan.
4. Energi 4. Monitor kecenderungan
5. Rasio berat badan/tinggi badan terjadinya penurunan dan
kenaikan berat badan.
5. Tawarkan makanan yang
padat gizi.
6. Berikan arahan dan motivasi,
b ila diperlukan.
1050. Pemberian makan
1. Identifikasi diet yang
disarankan.
2. Ciptakan lingkungan yang
menyenangkan selama
makan.
3. Aur makanan sesuai dengan
kesenangan pasien.
4. Dorong orangtua atau
keluarga untuk menyuapi

4. Intoleransi aktivitas Setelah dilakukan tindakan
berhubungan dengan keperawatan selama 3 x 24 jam
ketidakseimbangan suplai diharapkan
O2 0005. Toleransi Terhadap Aktivitas
1. Saturasi oksigen ketika
beraktivitas
2. Frekuensi pernafasan ketika
beraktivitas
3. Kekuatan tubuh bagian atas dan
kekuatan tubuh bagian bawah
4. Kemudahan dalam melakukan
aktivitas hidup harian
pasien
1800. Bantuan Perawatan Diri
1. Monitor kemampuan
perawatan diri secara
mandiri.
2. Monitor kebutuhan pasien
terkait dengan kebersihan
diri, berpakaian, berdandan,
eliminasi dan makan.
3. Berikan lingkungan yang
terapeutik.
4. Bantu pasien menerima
kebutuhan terkait dengan
kondisi ketergantungannya.
6482. Manajemen lingkungan :
kenyamanan
1. Ciptakan lingkungan yang
tenang dan mendukung.
2. Sediakan lingkungan yang
aman dan bersih.
3. Posisikan pasien untuk
memfasilitasi kenyamanan.
4. Sesuaikan suhu ruangan yang
paling menyamankan
individu.
5. Monitor kulit, tanda-tanda
tekanan dan iritasi.