SURAT PERNYATAAN IJAZAH

No. Urut :
Nama Mahasiswa : ………………………..
Nomor Induk Mahasiswa : ………………………..
Nomor Induk Kependudukan : ………………………..
Tempat, Tanggal Lahir : ………………………..
Fakultas : Ilmu Kesehatan
Program : Sarjana
Program Studi : S-1 Keperawatan
Nomor SK Kelulusan : -
Tanggal Lulus : -
Telah LULUS Program Pendidikan Strata Satu (S-1), dan kepadanya dilimpahkan segala wewenang dan hak yang berhubungan dengan
Ijazah yang dimiliki, serta berhak memakai Gelar Akademik :
SARJANA KEPERAWATAN (S.Kep.)

Dengan ini saya menyatakan bahwa “Data Ijazah di atas Benar”, dan dapat digunakan sebagai DASAR PENERBITAN IJAZAH UNIPDU

Karena sesuai dengan : IJAZAH SMA AKTA KELAHIRAN KTP ................................. (lainnya)
Apabila ternyata dikemudian hari ditemukan kesalahan, maka itu sepenuhnya tanggung jawab saya.

Jombang, ............................2020.
Mengetahui, Yang Menyatakan
Ka. Prodi Calon Lulusan

Materai
6000

Khotimah., S., Kep. Ns. M. Kes  …………………………