Anda di halaman 1dari 46

PROFIL

INDIKATOR
MUTU
PRIORITAS
UNIT
PMKP 2018

Komite Mutu dan Keselamatan


Pasien
RSUD AJIBARANG

Indikator Mutu Prioritas Unit merupakan indikator mutu pada tiap unit yang diprioritaskan untuk diperbaiki. Profil
indikator mutu prioritas unit meliputi : Area, Judul Indikator, Definisi Operasional, Tujuan Dimensi Mutu, Dasar
Pemikiran/Alasan Pemilihan Indikator, Numerator, Denominator, Formula Pengukuran, Standar Pencapaian/Target,
Metodologi Pengumpulan Data, Cakupan Data, Sumber Data, Penanggung jawab Pengumpul Data, Frekuensi Analisis
Data, Metodologi Analisis Data, Type Indikator, Publikasi Data, Area Monitoring.
TIM PENYUSUN

Komite Mutu dan Keselamatan Pasien


dan
Unit Terkait

Ajibarang, 2018

Disahkan oleh :

DIREKTUR RSUD AJIBARANG

dr. DANI ESTI NOVIA


DAFTAR INDIKATOR MUTU PRIORITAS UNIT TERPILIH

NO UNIT Indikator mutu prioritas unit

1. Adminstrasi dan 1. Ketepatan waktu pengusulan kenaikan pangkat


Manajemen 2. Ketepatan waktu laporan SPM dari Unit kerja
3. Penyelesaiaan administrasi dan keuangan
pasien rawat inap < 90 menit
2. Bidang Pelayanan 1. Waktu tunggu rawat jalan
2. Kepatuhan terhadap Clinical Pathway
3. Tingkat kelengkapan RM : formulir resume
pasien pulang rawat inap
4. Bidang Penunjang 1. Tidak adanya kejadian kesalahan pemberian
obat
2. Kelengkapan pengisian rekam medik 24 jam
setelah selesai pelayanan
3. Waktu penyediaan dokumen rekam medik
pelayanan rawat jalan
5. Instalasi Gawat Pemberi pelayanan gawat darurat yang bersertifikat
Darurat yang masih berlaku BLS/PPGD/GELS/ALS

6. Rawat Jalan Waktu tunggu rawat jalan

7. Rawat Inap Jam visite dokter spesialis

1. Nuri 1.
2. Perinatologi 2. Pemberi pelayanan neonatal dengan kompetensi
tersertifikasi
3. Camar A 3. Jam visite dokter spesialis
4. Camar B 4. Kegagalan pemasangan IV Catheter
5. Cendrawasih A 5. Kegagalan pemasangan IV Catheter
6. Cendrawasih B 6. Kejadian pasien APS
7. Kepodang A 7. Audit limbah medis padat di kantong limbah
8. Kepodang B umum Kejadian pasien APS
9. Kenari A 8. Manajemen APD (Alat Pelindung Diri) pada
ruang infeksius airborne
10.Kenari B 9. Kejadian kematian pasien > 48 jam

9. IBS Angka keterlambatan dimulainya operasi > 30


menit

10. Anestesi Kelengkapan Laporan Anestesi

11. Kamar Bersalin/VK Pemberi pelayanan persalinan dengan penyulit oleh


tim PONEK terlatih

12. Perinatologi Pemberi pelayanan neonatal dengan kompetensi


tersertifikasi
13. ICU Rata-rata pasien yang kembali ke perawatan
intensif dengan kasus yang sama <72 jam

14. Radiologi Pelaksanaan ekspertisi oleh dokter spesialis


radiologi

15. Laboratorium Respon time pemeriksaan cito

16. Rehabilitasi Medik Kejadian drop out pasien terhadap pelayanan


rehabilitasi medik yang direncanakan

17. Farmasi Tidak adanya kejadian kesalahan pemberian obat


pasien rawat jalan

18. Gizi Sisa makanan yang tidak termakan oleh pasien

19. Transfusi darah Kejadian reaksi transfusi

20. Rekam Medik Kelengkapan pengisian rekam medik 24 jam


setelah selesai pelayanan

21. IPAL Skrining harian sampah rumah sakit

22. Diklat Karyawan yang mendapat pelatihan minimal 20


jam setahun

23. ITK Kecepatan pemberian pelayanan ambulance/kereta


jenazah di rumah sakit minimal 30 menit

24. IPJ Waktu tanggap (rspon time) pelayanan


pemulasaraan jenazah

25. IPSRS Kecepatan waktu menanggapi kerusakan alat

26. Laundry Ketepatan Jumlah linen sesuai dengan standar


jumlah stok linen untuk ruang rawat inap

27. IRT Prosentase Pelaksanaan kegiatan kebersihan

28. CSSD Waktu pelayanan sterilisasi autoclave steam


kurang dari sama dengan 6 jam
URAIAN PROFIL INDIKATOR

1. Bagian Administrasi dan Keuangan


a. Ketepatan waktu pengusulan kenaikan pangkat
Area Bagian Administrasi dan keuangan

Judul Indikator Ketepatan waktu pengusulan kenaikan pangkat

Definisi operasional Usulan kenaikan pangkat pegawai dilakukan dua


periode dalam satu tahun yaitu bulan April dan
Oktober
Tujuan Tergambarnya kepedulian rumah sakit terhadap
tingkat kesejahteraan pegawai
Dimensi mutu Efektifitas, efisiensi dan kenyamanan

Dasar pemikiran /Alasan


pemilihan indikator
Numerator (pembilang) Jumlah pegawai yang diusulkan tepat waktu
sesuai periode kenaikan pangkat dalam satu
tahun
Denominator (penyebut) Jumlah seluruh pegawai yang seharusnya
diusulkan kenaikan pangkat dalam satu tahun
Formula Pengukuran Jumlah pegawai yang diusulkan tepat waktu
sesuai periode kenaikan pangkat dalam 1 tahun
X 100%
Jumlah seluruh pegawai yang seharusnya
diusulkan kenaikan pangkat dalam 1tahun
Standar pencapaian (target) 100%

Metodologi pengumpulan Retrospektif


data
Cakupan Data Seluruh Pegawai Negeri Sipil

Sumber data Sub bagian kepegawaian

Penanggung jawab Kepala Bagian Administrasi dan Keuangan


pengumpul data
Frekuensi pengumpulan 1 tahun
data
Frekuensi analisis data 1 tahun

Metodologi analisis data Statistik : Run Chart


Interpretasi Data : Trend, bandingkan dengan RS
lain, dengan standar, dengan praktik terbaik
Type indikator Proses

Publikasi data Internal : Presentasi hasil analisis, Papan


informasi pengukuran mutu
Eksternal : website rsud ajibarang.
Area monitoring Bagian Administrasi dan Keuangan
b. Ketepatan waktu laporan SPM dari unit kerja
Area Pelaporan aktifitas yang diwajibkan oleh
peraturan perundang-undangan
Judul Indikator Ketepatan waktu laporan dari unit kerja
Definisi operasional Kesesuaian waktu penyampaian laporan SPM,
dari unit kerja ke sub bagian bina program dan
mutu dengan, dengan waktu yang telah
ditentukan.
Ketentuan waktu penyampian laporan dari unit
kerja ke sub bangian bina program dan mutu
adalah tanggal 10 bulan berikutnya.
Tujuan Penyampaian laporan dari unit kerja tepat waktu
sesuai dengan jadwal yang telah ditentukan
Dimensi mutu Akses data tepat waktu
Dasar pemikiran /Alasan Penyampaian laporan dari unit kerja masih sering
pemilihan indikator mengalami keterlambatan
Numerator (pembilang) Jumlah laporan dari unit kerja yang disampaikan
ke Sub Bagian Bina Program dan Mutu tepat
waktu dalam satu bulan
Denominator (penyebut) Jumlah seluruh laporan yang seharusnya
disampaikan dari unit kerja ke Sub Bagian Bina
Program dan Mutu
Formula Pengukuran Jumlah laporandari unit kerja yang disampai
kan ke Bagian Bina Program dan Mutu
tepat waktu dalam satu bulan
X 100%
Jumlah seluruhlaporan yang seharusnya
disampaikan dari unit kerjake
¿ Bagian bina program dan Mutu
Standar pencapaian (target) 80 %
Metodologi pengumpulan Retrospektif
data
Cakupan Data Laporan data dari unit kerja yang dimaksud
adalah laporan SPM sesuai dengan Kepmenkes
129 Tahun 2018 tentang Standar Pelayanan
Minimal Rumah Sakit
Sumber data Register penerimaan laporan SPM
Penanggung jawab Sub Bina Program dan Mutu
pengumpul data
Frekuensi pengumpulan 1 bulan
data
Frekuensi analisis data 3 bulan
Metodologi analisis data Statistik : Run Chart
Interpretasi Data : Trend, bandingkan dengan RS
lain, dengan standar, dengan praktik terbaik
Type indikator Proses
Publikasi data Internal : Presentasi hasil analisis, Papan
informasi pengukuran mutu
Eksternal : website rsud ajibarang.
Area monitoring Seluruh unit di RSUD Ajibarang
c. Penyelesaian admnistrasi dan keuangan pasien pulang dari rawat inap < 90
menit
Area Manajemen Keuangan
Judul Indikator Penyelesaian administrasi dan keuangan pasien pulang dari
rawat inap ≤ 90 menit
Definisi operasional  Waktu penyelesaian administrasi dan keuangan
pasien pulang dari rawat inap, dimulai sejak DPJP
menyatakan pasien boleh pulang yang dituliskan di RM
pasien, hingga administrasi dinyatakan selesai oleh Kasir
dibuktikan dengan surat bukti penyelesaian administrasi
 Pada pasien yang rawat bersama oleh beberapa DPJP
atau pasien dengan rawat gabung (ibu dan bayi) maka
waktu dihitung mulai sejak PDJP yang terakhir visite dan
menuliskan di RM pasien.
Tujuan  Mengetahui waktu penyelesaian administrasi dan
keuangan pasien pulang dari rawat inap
 Mengetahui faktor-faktor yang menghambat
penyelesaian administrasi dan keuangan pasien pulang dari
rawat inap
 Meningkatkan kualitas pelayanan dalam hal
kecepatan penyelesaian administrasi dan keuangan pasien
pulang dari rawat inap.
Dimensi mutu Menilai kinerja pegawai (Kepala Ruang, Ketua Tim, Petugas
Administrasi, PJ shift, Petugas Farmasi, dan Kasir)
Dasar pemikiran /Alasan  Proses penyelesaian administrasi dan keuangan
pemilihan indikator pasien pulang dari rawat inap masih membutuhkan waktu
cukup lama
 Tertundanya penyerahan administrasi klaim dan
keuangan pasien pulang dari rawat inap yang
menggunakan jaminan kesehatan
 Masih ada penundaan pasien masuk ke rawat inap
dikarenakan menunggu proses penyelesaian pasien pulang.
Numerator (pembilang) Jumlah pasien yang waktu penyelesaian administrasi dan
keuangan pasien pulang dari rawat inap ≤ 90 menit yang
disurvei
Denominator (penyebut) Jumlah seluruh pasien pulang dari rawat inap yang disurvei
Formula Pengukuran Jumlah pasien yang waktu penyelesain admdan keu pasien
pulang dari rawat inap ≤ 90 menit yg disurvei
X 100%
Jml seluruh pasien pulang dari rawat inap yg disurvei
Standar pencapaian 80 %
(target)
Metodologi pengumpulan Random sampling
data
Cakupan Data Pasien rawat inap
Sumber data Survei.
Lembar pemantauan penyelesaian adminitrasi dan
keuangan pasien pulang dari rawat inap
Penanggung jawab Tim pengendali rawat inap
pengumpul data
Frekuensi pengumpulan 1 bulan
data
Frekuensi analisis data 3 bulan
Metodologi analisis data Statistik : Run Chart
Interpretasi Data : Trend, bandingkan dengan RS lain,
dengan standar, dengan praktik terbaik
Type indikator Proses
Publikasi data Internal : Presentasi hasil analisis, Papan informasi
pengukuran mutu
Eksternal : website rsud ajibarang.
Area monitoring Instalasi Rawat inap, instalasi farmasi, Kasir

2. Bidang Pelayanan dan Keperawatan


a. Waktu tunggu rawat jalan
Area Manajerial
Judul Indikator Waktu Tunggu Rawat Jalan
Definisi operasional Waktu tunggu rawat jalan (WTRJ) adalah rata-
rata waktu yang diperlukan mulai dari pasien
yang sudah terdaftar tiba di poliklinik sampai
dilayani dokter.
Tujuan Terselenggaranya pelayanan rawat jalan pada hari
kerja yang mudah dan cepat di akses oleh pasien
Dimensimutu Efektifitas, efisiensi dan kesinambungan
pelayanan
Dasar pemikiran /Alasan  Waktu tunggu rawat jalan menentukan
pemilihan indikator kepuasan pelanggan terhdap pelayanan
rumah sakit
 Memiliki kompleksitas kegiatan/unit terkait
Numerator (pembilang) Jumlah waktu pasien yang sudah terdaftar sejak
tiba di poliklinik sampai dengan dilayani dokter
Denominator (penyebut) Jumlah seluruh sampel atau seluruh pasien
rawat jalan
Formula Pengukuran Jumlah waktu sejak pasien yang sudah terdaftar
tiba di poliklinik sampai dengan dilayani dokter
dibagi Jumlah seluruh sampel atau jumlah
seluruh pasien rawat jalan
Standar pencapaian (target) ≤ 60 Menit
Metodologi pengumpulan Survei
data
Cakupan Data Pasien yang mendaftar di poliklinik rawat jalan
Sumber data Instalasi Rawat Jalan.
Catatan : Survey observasi langsung (Sampling)
bila jumlah pasien > 50 pasien per bulan
Penanggung jawab Kepala Instalasi Rawat Jalan
pengumpul data
Frekuens ipengumpulan Bulanan
data
Frekuensi analisis data 3 bulan
Metodologi analisis data WTRJ (menit) :
WTRJ ≤ 60 --> skor = 100
60 < WTRJ ≤ 80 --> skor = 75
80 < WTRJ ≤ 100 --> skor = 50
100 < WTRJ ≤ 120 --> skor = 25
WTRJ > 120 --> skor = 0
Tipe indikator Input Proses  Output/Outcome
Publikasi data Internal : Presentasi hasil analisis, Papan
informasi pengukuran mutu
Eksternal : website rsud ajibarang.
Area monitoring Instalasi Rawat Jalan
b. Kepatuhan terhadap Clinical Pathway
Area Area Klinis
Judul Indikator Kepatuhan terhadap Clinical Pathway
Definisioperasional Kepatuhan terhadap clinical pathway adalah
kepatuhan para staf medis/DPJP dalam
menggunakan clinical pathway untuk memberikan
asuhanklinis pasien secara terstandarisasi dan
terintegrasi sehingga dapat meminimalkan adanya
variasi proses asuhan klinis.
Setiap RS menetapkan paling sedikit 5 clinical
pathway dari data 5 penyakit terbanyak dengan
ketentuan high volume, high cost, high risk dan
diprediksi sembuh.
Evaluasi atau cara penilaian penerapan ke-5 clinical
pathway tersebut adalah :
1. Dilakukan audit clinical pathway berupa kegiatan
monitoring dan evaluasi terhadap kepatuhan
pelaksanaan asuhan klinis (indikator proses) dan
terhadap lama hari perawatan /LOS (Indikator
output).
2. Dokumen clinical pathway diintegrasikan pada
berkas rekam medis
Kepatuhan diukur dengan ketepatan LOS sesuai CP
pada kasus tanpa varian tambahan.
Audit clinical pathway dilakukan berkala setiap
bulan.
Tujuan 1. Terselenggaranya standarisasi proses asuhan
klinis,
2. Mengurangi risiko proses asuhan klinis
3. Mengurangi adanya variasi asuhan klinis dan
memberikan asuhan klinis yang tepat waktu
4. Penggunaan sumber daya yang efisien dan
konsisten sehingga menghasilkan mutu pelayanan
yang tinggi dengan menggunakan praktek klinik
yang berbasis bukti.
Dimensimutu Kesinambungan pelayanan (continuoum of care) dan
keselamatan pasien
Dasar pemikiran Clinical pathway merupakan suatu cara untuk kendali
/Alasan pemilihan mutu dan kendali biaya
indikator
Numerator (pembilang) -
Denominator (penyebut) -
Formula Pengukuran Telusur dokumen :
1. Ada CP
2. Ada CP yang diimplementasikan terintegrasi di
Rekam Medik
3. 3. Ada CP yang diimplementasikan, terintegrasi
dan dievaluasi
Standarpencapaian Ada 5 CP sudah diimplementasikan terintegrasi dalam
(target) berkas RekamMedik dan sudah dievaluasi
Metodologi Audit CP
pengumpulan data
Cakupan Data Seluruh CP yang dibuat di rawat inap
Sumber data Rekam Medik
Penanggung jawab Ka. SMF/Departemen Medik, Ka Instalasi rawat inap,
pengumpul data Ka. Komite Medik,
Ka.Komite Mutu
Frekuensipengumpulan Bulanan
data
Frekuensi analisis data 3 bulan
Metodologi analisis data Ada 5 CP yang diimplementasikan di Rekam Medik
dan dievaluasi -->skor = 100
Ada 5 CP yang diimplementasikan, tapi belum
dievaluasi --> skor = 75
Ada CP, belum diimplementasikan --> skor = 50
Belum ada CP --> skor = 25
Type indikator Proses
Publikasi data Internal : Presentasi hasil analisis, Papan informasi
pengukuran mutu
Eksternal : website rsud ajibarang.
Area monitoring Ka Instalasi rawat inap

c. Tingkat kelengkapan RM : Formulir resume pasien pulang rawat inap


Area Bidang Pelayanan dan Keperawatan
Judul Indikator Tingkat kelengkapan RM : Formulir resume pasien
pulang rawat inap
Definisi operasional Tingkat kelengkapan RM : Formulir resume pasien
pulang rawat inap adalah formulir resume pasien
pulang yang diisi lengkap oleh dokter dalam waktu <
24 jam setelah pasien diputuskan untuk pulang, yang
meliputi
a. Alasan dirawat, diagnosis penyakit (Diagnosa
masuk, Diagnosa utama dan diagnosa sekunder
(bila ada))
b. Temuan fisik penting dan lainnya
c. Tindakan diagnostik dan prosedur yang dilakukan
d. obat yang diberikan, termasuk obat setelah pulang
b. instruksi tindak lanjut (follow up)
Tujuan Tergambarnya tanggung jawab dokter dalam
kelengkapan informasi rekam medik.
Dimensi mutu Efektifitas, efisiensi dan kenyamanan
Dasar pemikiran /Alasan Lengkapnya pengisian rekam medik 24 jam setelah
pemilihan indikator selesai pelayanan merupakan high volume yang bila
tidak diawasi kelengkapannya dapat menimbulkan
high risk dan menurunnya tingkat profesional.
Numerator (pembilang) Jumlah formulir Rekam medik resume pasien pulang
yang diisi lengkap yang disurvey dalam 1 bulan
Denominator (penyebut) Jumlah seluruh formulir RM resume pasien pulang
yang disurvey dalam 1 bulan.
Formula Pengukuran Jumlah formulir rekam medik resume pasien pulang
yang diisi lengkap yang disurveidalam 1 bulan
X 100%
Jumlah seluruh formulir RM resume pasien pulang
yang disurvei dalam1 bulan
Standar pencapaian (target) ≥ 90 %
Metodologi pengumpulan data Systematic random sampling
Cakupan Data Seluruh resume pasien pulang rawat inap
Sumber data Survey (Jumlah sampel ditentukan berdasarkan tabel
Kretjie, yang berdasarkan jumlah pasien rawat inap
bulan sebelumnya)
Penanggung jawab pengumpul Kepala instalasi Rekam Medik
data
Frekuensi pengumpulan data 1 bulan
Frekuensi analisis data 3 bulan
Metodologi analisis data Statistik : Run Chart
Interpretasi Data : Trend, bandingkan dengan RS lain,
dengan standar, dengan praktik terbaik
Type indikator Proses
Publikasi data Internal : Presentasi hasil analisis, Papan informasi
pengukuran mutu
Eksternal : website rsud ajibarang.
Area monitoring Bagian Administrasi dan Keuangan

3. Bidang Penunjang
a. Tidak adanya kejadian kesalahan pemberian obat pasien rawat inap
Area Kesalahan medikasi dan KNC
Judul Indikator Tidak adanya kesalahan peresepan obat pasien rawat inap
Definisi operasional Adalah kesalahan peresepan oleh dokter yang meliputi
ketidak lengkapan dan ketidak jelasan aturan pakai, bentuk
sediaan, dosis dan paraf dokter
Tujuan Tergambarnya tingkat profesionalitas, ketelitian dan
kepedulian petugas terhadap keselamatan pasien
Dimensi mutu Keselamatan pasien
Dasar pemikiran /Alasan Peresepan obat pada pasien merupakan high risk dan akan
pemilihan indikator berakibat problem prone bila tidak dilakukan pengawasan
secara terus menerus.
Numerator (pembilang) Jumlah seluruh kesalahan peresepan obat pada pasien rawat
inap dalam satu bulan
Denominator (penyebut) Jumlah seluruh pasien rawat inap yang diberi resep obat
dalam satu bulan
Formula Pengukuran Jumlah seluruh kesalahan peresepan obat pasien
rawat inap dalam satu bulan
X 100%
Jumlah seluruh pasien rawat inap yang diberi
resep obat dalam satubulan
Standar pencapaian (target) 100%
Metodologi pengumpulan data Retrospektif
Cakupan Data Pasien rawat inap
Sumber data Register Farmasi rawat inap
Penanggung jawab pengumpul Kepala instalasi Farmasi
data
Frekuensi pengumpulan data 1 bulan
Frekuensi analisis data 3 bulan
Metodologi analisis data Statistik : Run Chart
Interpretasi Data : Trend, bandingkan dengan RS lain, dengan
standar, dengan praktik terbaik
Type indikator Proses
Publikasi data Internal : Presentasi hasil analisis, Papan informasi
pengukuran mutu
Eksternal : website rsud ajibarang.
Area monitoring Rawat Inap

b. Kelengkapan pengisian rekam medik 24 jam setelah selesai pelayanan


Area Mutu Prioritas Unit Bidang Penunjang
Judul Indikator Kelengkapan pengisian rekam medik 24 jam setelah selesai
pelayanan
Definisi operasional Rekam medik yang lengkap adalah, rekam medik yang telah
diisi lengkap oleh dokter dalam waktu < 24 jam setelah
selesai pelayanan rawat jalan atau setelah pasien rawat inap
diputuskan untuk pulang, yang meliputi identitas pasien,
anamnesis, rencana asuhan, pelaksanaan asuhan, tindak lanjut
dan resume
Tujuan Tergambarnya tanggung jawab dokter dalam kelengkapan
informasi rekam medik.
Dimensi mutu Kesinambungan pelayanan dan keselamatan
Dasar pemikiran /Alasan Angka keterlambatan pengisian rekam medik dalam 24 jam
pemilihan indikator tersebut masih cukup tinggi.
Numerator (pembilang) Jumlah rekam medik yang disurvey dalam 1 bulan yang diisi
lengkap
Denominator (penyebut) Jumlah rekam medik yang disurvey dalam 1 bulan.
Formula Pengukuran Jumlah rekam medik yang disurvei dalam 1bulan
yang diisi lengkap
Jumlah rekam medik yang disurvei dalam 1bulan X 100% ¿
¿
Standar pencapaian (target) 100%
Metodologi pengumpulan data Retrospektif
Cakupan Data Rekam Medik Pasien rawat inap
Sumber data Survei
Penanggung jawab pengumpul Kepala instalasi Rekam Medik
data
Frekuensi pengumpulan data 1 bulan
Frekuensi analisis data 3 bulan
Metodologi analisis data Statistik : Run Chart
Interpretasi Data : Trend, bandingkan dengan RS lain, dengan
standar, dengan praktik terbaik
Type indikator Proses
Publikasi data Internal : Presentasi hasil analisis, Papan informasi
pengukuran mutu
Eksternal : website rsud ajibarang.
Area monitoring Rawat Inap

c. Waktu penyediaan dokumen rekam medik pelayanan rawat jalan


Area Mutu Prioritas Unit Bidang Penunjang
Judul Indikator Waktu penyediaan dokumen rekam medik pelayanan rawat
jalan
Definisi operasional Dokumen rekam medis rawat jalan adalah dokumen rekam
medis pasien baru atau pasien lama yang digunakan pada
pelayanan rawat jalan. Waktu penyediaan dokumen rekam
medik mulai dari pasien mendaftar sampai rekam medis
disediakan/ditemukan oleh petugas.
Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan pendaftaran rawat jalan
Dimensi mutu Efektifitas, kenyamanan, efisiensi
Dasar pemikiran /Alasan Waktu penyediaan dokumen rekam medik pelayanan rawat
pemilihan indikator jalan sampai dengan saat ini sudah mengalami perbaikan,
namun masih terdapat keterlambatan pada beberapa berkas
sehingga menimbulkan keluhan dari dokter DPJP di
Poliklinik.
Numerator (pembilang) Jumlah kumulatif waktu penyediaan rekam medis sampel
rawat jalan yang diamati
Denominator (penyebut) Total sampel penyediaan rekam medis yang diamati (N tidak
kurang dari 100).
Formula Pengukuran Jumlah kumulatif waktu penyediaanrekam
medik sampel rawat jalan yang diamati
X 100%
Total sampel penyediaan rekam medis yang
diamati
Standar pencapaian (target) Rerata ≤ 10 menit
Metodologi pengumpulan data Retrospektif
Cakupan Data Rekam Medik Pasien rawat jalan
Sumber data Survei
Penanggung jawab pengumpul Kepala instalasi Rekam Medik
data
Frekuensi pengumpulan data 1 bulan
Frekuensi analisis data 3 bulan
Metodologi analisis data Statistik : Run Chart
Interpretasi Data : Trend, bandingkan dengan RS lain, dengan
standar, dengan praktik terbaik
Type indikator Proses
Publikasi data Internal : Presentasi hasil analisis, Papan informasi
pengukuran mutu
Eksternal : website rsud ajibarang.
Area monitoring Instalasi Rekam medik

4. Instalasi Gawat Darurat


Pemberi Pelayanan Gawat Darurat Yang Bersertifikat Yang Masih Berlaku
(ATLS/BTLS/ACLS/PPGD )
Area Area Klinis
Judul Indikator Pemberi Pelayanan Gawat Darurat Yang
Bersertifikat Yang Masih Berlaku
(ATLS/BTLS/ACLS/PPGD)
Definisi operasional Tenaga Kompeten pada gawat darurat adalah
tenaga yang sudah memiliki salah satu sertifikat
pelatihan ATLS/BTLS/ACLS/PPGD
Tujuan Tersedianya Pelayanan Gawat Darurat oleh
tenaga kompeten dalam bidang ke gawat
daruratan
Dimensi mutu Kompetensi teknis
Dasar pemikiran /Alasan Masih ada pemberi pelayanan gawat darurat yang
pemilihan indikator belum bersertifikat Yang Masih Berlaku
(ATLS/BTLS/ACLS/PPGD)
Numerator (pembilang) Jumlah tenaga yang bersertifikat
ATLS/BTLS/ACLS/PPGD
Denominator (penyebut) Jumlah tenaga yang memberikan pelayanan
kegawat daruratan
Formula Pengukuran Jumlah Tenaga yang bersertifikat ATLS ,
BTLS , ACLS , PPGD
X 100%
Jumlah tenaga yang memberikan pelayanan
kegawat daruratan
Standar pencapaian (target) 100 %
Metodologi pengumpulan Data diperoleh dari data pelatihan yang ada di
data unit gawat darurat
Cakupan Data Dokter dan perawat yang memberikan pelayanan
di unit gawat darurat
Sumber data Daftar pelatihan unit gawat darurat
Penanggung jawab Ka.IGD
pengumpul data
Frekuensi pengumpulan Setiap 6 bulan
data
Frekuensi analisis data 6 bulan
Metodologi analisis data Statistik : Run Chart
Interpretasi Data : Trend, bandingkan dengan RS
lain, dengan standar, dengan praktik terbaik
Type indikator Proses
Publikasi data Internal : Presentasi hasil analisis, Papan
informasi pengukuran mutu
Eksternal : website rsud ajibarang.
Area monitoring Instalasi gawat darurat

5. Rawat Jalan
Waktu tunggu rawat jalan
Area Indikator prioritas mutu unit rawat jalan
Judul Indikator Waktu Tunggu Rawat Jalan
Definisioperasional Waktu tunggu rawat jalan (WTRJ) adalah rata-
rata waktu yang diperlukan mulai dari pasien
yang sudah terdaftar tiba di poliklinik sampai
dilayani dokter.
Tujuan Terselenggaranya pelayanan rawat jalan pada hari
kerja yang mudah dan cepat di akses oleh pasien
Dimensimutu Efektifitas, efisiensi dan kesinambungan
pelayanan
Dasar pemikiran /Alasan Waktu tunggu rawat jalan menentukan kepuasan
pemilihan indikator pelanggan terhdap pelayanan rumah sakit
Numerator (pembilang) Jumlah waktu pasien yang sudah terdaftar sejak
tiba di poliklinik sampai dengan dilayani dokter
Denominator (penyebut) Jumlah seluruh sampel atau seluruh pasien
rawat jalan
Formula Pengukuran Jumlah waktu sejak pasien yang sudah terdaftar
tiba di poliklinik sampai dengan dilayani dokter
dibagi Jumlah seluruh sampel atau jumlah
seluruh pasien rawat jalan
Standarpencapaian (target) ≤ 60 Menit
Metodologi pengumpulan Survei
data
Cakupan Data Pasien yang mendaftar di poliklinik rawat jalan
Sumber data Instalasi Rawat Jalan.
Catatan : Survey observasi langsung (Sampling)
bila jumlahpasien > 50 pasien per bulan
Penanggung jawab Kepala Instalasi Rawat Jalan
pengumpul data
Frekuensipengumpulan data Bulanan
Frekuensi analisis data 3 bulan
Metodologi analisis data WTRJ (menit) :
WTRJ ≤ 60 --> skor = 100
60 < WTRJ ≤ 80 --> skor = 75
80 < WTRJ ≤ 100 --> skor = 50
100 < WTRJ ≤ 120 --> skor = 25
WTRJ > 120 --> skor = 0
Tipe indikator Input Proses  Output/Outcome
Publikasi data Internal : Presentasi hasil analisis, Papan
informasi pengukuran mutu
Eksternal : website rsud ajibarang.
Area monitoring Instalasi Rawat Jalan

6. Rawat Inap
a. Nuri : Pelaksanaan pemberian ASI eksklusif pada bayi baru lahir di RSUD
Ajibarang
Area Mutu Prioritas Unit Ruang Nuri
Judul Indikator Pelaksanaan pemberian ASI eksklusif pada bayi baru
lahir di RSUD Ajibarang
Definisi operasional Pelaksanaan pemberian ASI eksklusif (memberikan
ASI saja tanpa tambahan makanan dan minum lain)
pada bayi baru lahir selama dilakukan perawatan di
RSUD Ajibarang sampai sebelum bayi pulang
Tujuan Tercapainya pemberian ASI eksklusif pada bayi
Dimensi mutu Dimensi mutu kualitas pelayanan
Dasar pemikiran /Alasan Penerapan pemberian ASI eksklusif sejak bayi lahir
pemilihan indikator akan meningkatkan keberhasilan pemberian ASI
eksklusif selama 6 bulan kedepan dan
meminimalkan pemberian makanan dan minuman
selain ASI setelah bayi pulang dari rumah sakit
Numerator (pembilang) Jumlah bayi baru lahir yang mendapatkan ASI
eksklusif
Denominator (penyebut) Jumlah seluruh bayi baru lahir di RSUD Ajibarang
Formula Pengukuran Jumlah bayi yang mendapatkan ASI eksklusif
X 100%
Jumlah seluruhbayi baru lahir di RSUD Ajb
Standar pencapaian ≥ 80%
(target)
Metodologi pengumpulan Data diperoleh dari dokumen Rekam Medis Pasien
data (CPPT) yang menyatakan bayi mendapatkan ASI atau
selain ASI
Cakupan Data Seluruh rekam medis pasien Bayi yang lahir di RSUD
Ajibarang
Sumber data Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi Rekam
Medis pasien Ruang Perinatologi dan Ruang Rawat
Gabung
Penanggung jawab Kepala ruang Nuri
pengumpul data
Frekuensi pengumpulan 1 bulan
data
Frekuensi analisis data 3 bulan
Metodologi analisis data Statistik : Run Chart
Interpretasi Data : Trend, bandingkan dengan RS
lain, dengan standar, dengan praktik terbaik
Tipe indikator Proses
Publikasi data Internal : Presentasi hasil analisis, Papan informasi
pengukuran mutu
Eksternal : website rsud ajibarang.
Area monitoring Ruang Nuri

b. Camar A : Jam visite dokter spesialis


Area Mutu Prioritas Unit Ruang Camar A
Judul Indikator Jam visite dokter spesialis
Definisi operasional Visite dokter spesialis adalah kunjungan dokter
spesialis setiaphari kerja sesuai dengan ketentuan
waktu kepada setiap pasien yang menjadi
tanggungjawabnya, yang dilakukan antara jam
08.00 sampai dengan 14.00
Tujuan Tergambarnya kepedulian tenaga medis terhadap
ketepatan waktu pemberian pelayanan
Dimensi mutu Akses, kesinambungan pelayanan
Dasar pemikiran /Alasan
pemilihan indikator
Numerator (pembilang) Jumlah visite dokter spesialis antara jam 08.00
sampai dengan 14.00 yang disurvey
Denominator (penyebut) Jumlah pelaksanaan visite dokter spesialis yang
disurvey
Formula Pengukuran Jumlah visite dokter spesialis antara jam 08.00
sampai dengan 14.00 yang disurvei
X 100%
Jumlah pelaksanaan visite dokter spesialis
yang disurvei
Standar pencapaian 100%
(target)
Metodologi pengumpulan Survei
data
Cakupan Data Seluruh visite dokter spesialis
Sumber data Survei
Penanggung jawab Kepala ruang Camar A
pengumpul data
Frekuensi pengumpulan 1 bulan
data
Frekuensi analisis data 3 bulan
Metodologi analisis data Statistik : Run Chart
Interpretasi Data : Trend, bandingkan dengan RS
lain, dengan standar, dengan praktik terbaik
Tipe indikator Proses
Publikasi data Internal : Presentasi hasil analisis, Papan informasi
pengukuran mutu
Eksternal : website rsud ajibarang.
Area monitoring Ruang Camar A

c. Camar B : Kegagalan pemasangan IV chateter


Area Mutu Prioritas Unit Ruang
Judul Indikator Kegagalan pemasangan IV chateter
Definisi operasional Prosentase kegagalan dalam memasang IV chateter
pada satu pasien anak maksimal dua kali
pemasangan.
Tujuan Tergambarnya kompetensi perawat anak dalam
memasang IV chateter
Dimensi mutu Keselamatan pasien dan kesinambungan pelayanan
Dasar pemikiran /Alasan Pemasangan IV chateter pada anak memiliki tingkat
pemilihan indikator kesulitan yang lebih besar daripada pemasangan IV
chater pada pasien dewasa dan berpengaruh pada
keselamatan pasien dan kepuasan pelanggan
Numerator (pembilang) Jumlah pemasangan IV Chateter yang mengalami
kegagalan lebih dari dua kali penusukan dalam
satu bulan
Denominator (penyebut) Jumlah seluruh pemasangan IV chateter dalam
satu bulan
Formula Pengukuran Jumlah pemasangan IV chateter yang mengalami
kegagalan lebih dari dua kali penusukan
dalam satubulan
X 100%
Jumlah seluruh pemasangan IV chateter
dalam 1 bulan
Standar pencapaian ≥ 80%
(target)
Metodologi pengumpulan Retrospektif
data
Cakupan Data Seluruh pemasangan IV chateter di ruang rawat
inap anak
Sumber data Buku catatan pemasangan IV Chateter
Penanggung jawab Kepala ruang
pengumpul data
Frekuensi pengumpulan 1 bulan
data
Frekuensi analisis data 3 bulan
Metodologi analisis data Statistik : Run Chart
Interpretasi Data : Trend, bandingkan dengan RS
lain, dengan standar, dengan praktik terbaik
Tipe indikator Proses
Publikasi data Internal : Presentasi hasil analisis, Papan informasi
pengukuran mutu
Eksternal : website rsud ajibarang.
Area monitoring Ruang Cendrawasih A

d. Cendrawasih A : Kegagalan pemasangan IV chateter


Area Mutu Prioritas Unit Ruang
Judul Indikator Kegagalan pemasangan IV chateter
Definisi operasional Prosentase kegagalan dalam memasang IV chateter
pada satu pasien anak maksimal dua kali
pemasangan.
Tujuan Tergambarnya kompetensi perawat anak dalam
memasang IV chateter
Dimensi mutu Kompetensi petugas, Keselamatan pasien dan
kesinambungan pelayanan
Dasar pemikiran /Alasan Pemasangan IV chateter pada anak memiliki tingkat
pemilihan indikator kesulitan yang lebih besar daripada pemasangan IV
chater pada pasien dewasa dan berpengaruh pada
keselamatan pasien dan kepuasan pelanggan
Numerator (pembilang) Jumlah pemasangan IV Chateter yang mengalami
kegagalan lebih dari dua kali penusukan dalam
satu bulan
Denominator (penyebut) Jumlah seluruh pemasangan IV chateter dalam
satu bulan
Formula Pengukuran Jumlah pemasangan IV chateter yang mengalami
kegagalan lebih dari dua kali penusukan
dalam satubulan
X 100%
Jumlah seluruh pemasangan IV chateter
dalam 1 bulan
Standar pencapaian ≥ 80%
(target)
Metodologi pengumpulan Retrospektif
data
Cakupan Data Seluruh pemasangan IV chateter di ruang rawat
inap anak
Sumber data Buku catatan pemasangan IV Chateter
Penanggung jawab Kepala ruang
pengumpul data
Frekuensi pengumpulan 1 bulan
data
Frekuensi analisis data 3 bulan
Metodologi analisis data Statistik : Run Chart
Interpretasi Data : Trend, bandingkan dengan RS
lain, dengan standar, dengan praktik terbaik
Tipe indikator Proses
Publikasi data Internal : Presentasi hasil analisis, Papan informasi
pengukuran mutu
Eksternal : website rsud ajibarang.
Area monitoring Ruang Cendrawasih A

e. Cendrawasih B : Kejadian pasien pulang paksa /Atas Permintaan Sendiri


Area Mutu Prioritas Unit Ruang Cendrawasih B
Judul Indikator Kejadian pasien pulang paksa /Atas Permintaan
Sendiri (APS)
Definisi operasional Pulang paksa adalah pulang atas permintaan
pasien atau keluarga pasien sebelum diputuskan
boleh pulang oleh dokter
Tujuan Tergambarnya penilain pasien terhadap efektifitas
pelayanan rumah sakit
Dimensi mutu Efektifitas, kesinambungan pelayanan
Dasar pemikiran /Alasan
pemilihan indikator
Numerator (pembilang) Jumlah pasien pulang paksa dalam satu bulan
Denominator (penyebut) Jumlah seluruh pasien yang dirawat dalam satu
bulan
Formula Pengukuran Jumlah pasien pulang paksa/ APS dalam satubulan
X 100%
Jumlah seluruh pasien yang dirawat dalam1 bulan
Standar pencapaian ≤5%
(target)
Metodologi pengumpulan Survei
data
Cakupan Data Seluruh pasien pulang rawat inap
Sumber data Register pasien rawat inap
Penanggung jawab Kepala ruang
pengumpul data
Frekuensi pengumpulan 1 bulan
data
Frekuensi analisis data 3 bulan
Metodologi analisis data Statistik : Run Chart
Interpretasi Data : Trend, bandingkan dengan RS
lain, dengan standar, dengan praktik terbaik
Tipe indikator Proses
Publikasi data Internal : Presentasi hasil analisis, Papan informasi
pengukuran mutu
Eksternal : website rsud ajibarang.
Area monitoring Ruang Cendrawasih B

f. Kepodang A : Audit limbah medis padat di kantong limbah umum


Area Mutu Prioritas Unit Ruang Cendrawasih B
Judul Indikator Audit limbah medis padat di kantong limbah
umum
Definisi operasional Pemantauan ketidaksesuaian penempatan limbah
medis padat di kantong limbah umum.
Limbah medis padat terdiri dari :
- Limbah padat infeksius yaitu limbah bentuk
padat yang terkontaminasi darah, cairan tubuh,
ekskresi dan sekresi
- Limbah farmasi
Tujuan Tercapainya pengelolaan limbah yang baik sesuai
peraturan menteri kesehatan
Dimensi mutu Keselamatan pasien, staf dan masyarakat, serta
pencegahan dan pengendalian infeksi
Dasar pemikiran /Alasan Monitor kepatuhan pembuangan sesuai jenis
pemilihan indikator limbah
Numerator (pembilang) Jumlah ruangan yang ditemukan limbah medis
padat pada kantong limbah umum
Denominator (penyebut) Jumlah seluruh ruangan penghasil limbah
diRSUD Ajibarang
Formula Pengukuran Jumlah ruangan yang ditemukanlimbah medis
padat pada kantonglimbah umum
X 100%
Jumlah seluruh ruangan penghasil limbah
di RSUD Ajibarang
Standar pencapaian (target) 0%
Metodologi pengumpulan Observasi
data
Cakupan Data Semua unit
Sumber data Skrining limbah
Penanggung jawab IPCN
pengumpul data
Frekuensi pengumpulan 1 bulan
data
Frekuensi analisis data 3 bulan
Metodologi analisis data Statistik : Run Chart
Interpretasi Data : Trend, bandingkan dengan RS
lain, dengan standar, dengan praktik terbaik
Type indikator Proses
Publikasi data Internal : Presentasi hasil analisis, Papan
informasi pengukuran mutu
Eksternal : website rsud ajibarang.
Area monitoring Ruang Kepodang A

g. Kepodang B : Kejadian pasien pulang paksa /Atas Permintaan Sendiri (APS)


Area Mutu Prioritas Unit Ruang Kepodang B
Judul Indikator Kejadian pasien pulang paksa /Atas Permintaan
Sendiri (APS)
Definisi operasional Pulang paksa adalah pulang atas permintaan pasien
atau keluarga pasien sebelum diputuskan boleh
pulang oleh dokter
Tujuan Tergambarnya penilain pasien terhadap efektifitas
pelayanan rumah sakit
Dimensi mutu Efektifitas, kesinambungan pelayanan
Dasar pemikiran /Alasan
pemilihan indikator
Numerator (pembilang) Jumlah pasien pulang paksa dalam satu bulan
Denominator (penyebut) Jumlah seluruh pasien yang dirawat dalam satu
bulan
Formula Pengukuran Jumlah pasien pulang paksa/ APS dalam satubulan
X 100%
Jumlah seluruh pasien yang dirawat dalam1 bulan
Standar pencapaian ≤5%
(target)
Metodologi pengumpulan Survei
data
Cakupan Data Seluruh pasien pulang rawat inap
Sumber data Register pasien rawat inap
Penanggung jawab Kepala ruang Kepodang B
pengumpul data
Frekuensi pengumpulan 1 bulan
data
Frekuensi analisis data 3 bulan
Metodologi analisis data Statistik : Run Chart
Interpretasi Data : Trend, bandingkan dengan RS
lain, dengan standar, dengan praktik terbaik
Tipe indikator Proses
Publikasi data Internal : Presentasi hasil analisis, Papan informasi
pengukuran mutu
Eksternal : website rsud ajibarang.
Area monitoring Ruang Kepodang B

h. Kenari A : Manajemen APD (Alat Pelindung Diri ) pada ruang infeksius


airborne
Area Mutu Prioritas Unit Ruang Kenari A
Judul Indikator Manajemen APD (Alat Pelindung Diri ) pada ruang
infeksius airborne
Definisi operasional Manajemen penyediaan APD standar (N95) pada
petugas di ruang infeksius airborne
Tujuan 1. Tergambarnya pemenuhan masker N95 sesuai
kebutuhan
2. Tergambarnya perlindungan petugas ruang
infeksius airborne terhadap transmisi
mikroorganisme airborne
Dimensi mutu Keselamatan petugas, kesinambungan pelayanan
Dasar pemikiran /Alasan 1. Pentingnya tingkat perlindungan petugas
pemilihan indikator terhadap transmisi mikroorganisme airborne
2. Belum terpenuhinya masker N95 sesuai
kebutuhan
Numerator (pembilang) Jumlah masker N95 yang tersedia dalam 1 bulan
Denominator (penyebut) Jumlah masker N95 yang harus tersedia dalam 1
bulan (dihitung berdasarkan jumlah petugas dan
jumlah shift kerja)
Formula Pengukuran Jumlah masker N 95 yang tersedia
dalam1 bulan
X 100%
Jumlah masker N 95 yang harus tersedia
dalam1 bulan
Standar pencapaian 100 %
(target)
Metodologi pengumpulan Retrospektif
data
Cakupan Data Seluruh jumlah masker N95
Sumber data Laporan bon masker N95, Jadwal petugas
Penanggung jawab Kepala ruang kenari atas
pengumpul data
Frekuensi pengumpulan 1 bulan
data
Frekuensi analisis data 3 bulan
Metodologi analisis data Statistik : Run Chart
Interpretasi Data : Trend, bandingkan dengan RS
lain, dengan standar, dengan praktik terbaik
Tipe indikator Input
Publikasi data Internal : Presentasi hasil analisis, Papan informasi
pengukuran mutu
Eksternal : website rsud ajibarang.
Area monitoring Ruang Kenari Atas

a. Kenari B : Kejadian kematian pasien > 48 jam


Area Mutu Prioritas Unit Ruang
Judul Indikator Kejadian kematian pasien > 48 jam
Definisi operasional Kematian pasien > 48 jam adalah kematian yang
terjadi sesudah periode 48 jam setelah pasien rawat
inap masuk rumah sakit
Tujuan Tergambarnya pelayanan pasien rawat inap di
rumah sakit yang aman dan efektif
Dimensi mutu Keselamatan dan Efektifitas
Dasar pemikiran /Alasan Kejadian kematian pasien > 48 jam masih lebih dari
pemilihan indikator standar
Numerator (pembilang) Jumlah kejadian kematian pasien rawat inap > 48
jam dalam satu bulan
Denominator (penyebut) Jumlah seluruh pasien rawat inap dalam satu
bulan
Formula Pengukuran Jumlah kejadian kematian pasien rawat inap> 48
jam dalam satubulan
X 100%
Jumlah seluruh pasien rawat inap dalam1 bulan
Standar pencapaian ≤ 0,24 %
(target)
Metodologi pengumpulan Retrospektif
data
Cakupan Data Seluruh pasien meninggal setelah rawat inap > 48
jam
Sumber data Buku laporan pasien rawat inap
Penanggung jawab Kepala ruang
pengumpul data
Frekuensi pengumpulan 1 bulan
data
Frekuensi analisis data 3 bulan
Metodologi analisis data Statistik : Run Chart
Interpretasi Data : Trend, bandingkan dengan RS
lain, dengan standar, dengan praktik terbaik
Tipe indikator
Publikasi data Internal : Presentasi hasil analisis, Papan informasi
pengukuran mutu
Eksternal : website rsud ajibarang.
Area monitoring Ruang Kenari B

3. IBS
Angka keterlambatan dimulainya operasi > 30 menit
Area Prosedur bedah
Judul Indikator Angka keterlambatan dimulainya operasi > 30
menit
Definisi operasional Waktu keterlambatan dimulainya operasi > 30
menit dari jadwal yang sudah direncanakan.
Waktu dimulainya operasi adalah waktu mulai
pasien dilakukan irisan pertama proses
pembedahan
Tujuan Tergambarnya ketepatan penanganan pelayanan
bedah sesuai jadwal
Dimensi mutu Efektifitas, kesinambungan pelayanan.
Dasar pemikiran /Alasan Ketepatan waktu operasi menggambarkan kinerja
pemilihan indikator yang baik, dari beberapa pihak terkait yaitu
poliklinik, rawat inap, dokter operator, dokter
anestesi, asisten operator, bila tidak diatur dapat
menimbulkan problem prone.
Numerator (pembilang) Jumlah operasi yang mengalami keterlambatan
waktu lebih dari 30 menit dari waktu yang sudah
direncanakan dalam satu bulan
Denominator (penyebut) Jumlah seluruh pasien yang dioperasi dalam satu
bulan
Formula Pengukuran Jumlah operasi yang mengalami keterlambatan
waktu >30 menit dari waktu yang sudah
direncanakan dalam satu bulan
X 100%
Jumlah seluruh pasien yang dioperasi
dalam satu bulan
Standar pencapaian (target) ≤ 20 %
Metodologi pengumpulan Retrospektif
data
Cakupan Data Seluruh pasien operasi elektif (terencana)
Sumber data Jadwal operasi pasien dan laporan operasi
Penanggung jawab Kepala instalasi bedah sentral
pengumpul data
Frekuensi pengumpulan 1 bulan
data
Frekuensi analisis data 3 bulan
Metodologi analisis data Statistik : Run Chart
Interpretasi Data : Trend, bandingkan dengan RS
lain, dengan standar, dengan praktik terbaik
Type indikator Proses
Publikasi data Internal : Presentasi hasil analisis, Papan
informasi pengukuran mutu
Eksternal : website rsud ajibarang.
Area monitoring IBS

4. Anestesi
Kelengkapan Laporan Anestesi
Area Indikator prioritas mutu unit Anestesi
Judul Indikator Kelengkapan laporan anestesi
Definisi operasional Kelengkapan laporan anestesi yang terdiri dari minimal
identitas pasien (safety pasien), jenis anestesi, monitoring,
evaluasi pasien di RR, identitas petugas anestesi dan
ferivikasi.
Tujuan Meningkatkan kelengkapan laporan anestesi oleh PPA.
Tergambarnya kemampuan PPA dalam melakukan tindakan
pengisian laporan anestesi pre, intra dan post operasi
Dimensi mutu Mutu kualitas skill dan keselamatan pasien
Dasar pemikiran /Alasan pemilihan High volume, potensial tidak lengkap
indikator
Numerator (pembilang) Jumlah laporan anestesi yang tidak terisi lengkap yang
disurvei dalam satu bulan
Denominator (penyebut) Jumlah seluruh laporan anestesi yang disurvei dalam satu
bulan
Formula Pengukuran Jumlah laporananestesi yang tidak terisilengkap
yang disurvei dalam satubulan
X 100%
Jumlah seluruh laporan anestesi yang disurvei
dalam satubulan
Standar pencapaian (target) 100%
Metodologi pengumpulan data Survei
Cakupan Data Seluruh laporan anestesi
Sumber data Rekam medis
Penanggung jawab pengumpul data Kepala Instalasi anestesi dan terapi intensif
Frekuensi pengumpulan data 1 bulan
Frekuensi analisis data 3 bulan
Metodologi analisis data Statistik : Run Chart
Interpretasi Data : Trend, bandingkan dengan RS lain, dengan
standar, dengan praktik terbaik
Type indikator Proses
Publikasi data Internal : Presentasi hasil analisis, Papan informasi
pengukuran mutu
Eksternal : website rsud ajibarang.
Area monitoring Instalasi anestesi dan terapi intensif

5. Persalinan ????????????????????????
Pemberi pelayanan persalinan dengan penyulit oleh tim PONEK terlatih
Area Klinis
Judul Indikator Pemberi pelayanan persalinan dengan penyulit
oleh tim PONEK terlatih
Definisi operasional Pemberi Pelayanan persalinan dengan penyulit
Oleh tim ponek
Penyulit dalam persalinan meliputi :
1. Kehamilan ganda
2. Letak sungsang
3. Seksio cesaria
Tujuan Tersedianya Pelayanan persalinan dengan
penyulit oleh tenaga yang kompeten
Dimensi mutu Kompetensi tehnis
Dasar pemikiran /Alasan Keselamatan pasien
pemilihan indikator
Numerator (pembilang) Jumlah tenaga tim ponek

Denominator (penyebut) Jumlah seluruh tenaga yang melayani


persalinan dengan penyulit
Formula Pengukuran Jumlah tenagatim PONEK
X 100
Jumlah seluruh tenaga yang melaya∋¿ persalinan dengan penyulit
Standar pencapaian (target) 100%
Metodologi pengumpulan Data diperoleh dari data pemberi pelayanan di
data unit kamar bersalin
Cakupan Data Semua pemberi pelayanan yang melayani
persalinan
Sumber data Daftar pelatihan tiap pemberi pelayanan
persalinan
Penanggung jawab Kepala Ruang Bersalin dan Komite medis
pengumpul data
Frekuensi pengumpulan 1 bulan
data
Frekuensi analisis data 3 bulan
Metodologi analisis data Statistik : Run Chart
Interpretasi Data : Trend, bandingkan dengan RS
lain, dengan standar, dengan praktik terbaik
Type indikator Proses
Publikasi data Internal : Presentasi hasil analisis, Papan
informasi pengukuran mutu
Eksternal : website rsud ajibarang.
Area monitoring Ruang bersalin, IGD
6. Perinatologi : ATAU PEMBERIAN PELAYANAN NEONATAL DENGAN KOMPETENSI
TERSERTIFIKASI
Kemampuan Menangani BBLR ≤ 2.500 gr
Area Klinis
Judul Indikator Kemampuan Menangani BBLR ≤ 2.500 gr
Definisi operasional BBLR adalah bayi yang lahir dengan berat
badan ≤ 2.500 gr
Tujuan Tergambarnya kemampuan rumah sakit dalam
menangani BBLR
Dimensi mutu Efektifitas dan keselamatan
Dasar pemikiran /Alasan Masih tingginya angka kematian di ruang
pemilihan indikator perinatologi
Numerator (pembilang) Jumlah BBLR ≤ 2.500 gr yang berhasil
ditangani
Denominator (penyebut) Jumlah seluruh BBLR ≤ 2.500 gr yang ditangani
Formula Pengukuran Jumlah BBLR ≤2.300 gr yang berhasil
ditangani
X 100%
Jumlah seluruh BBLR ≤2.500 gr
yang ditangani
Standar pencapaian (target) 100%
Metodologi pengumpulan Retroospektif
data
Cakupan Data Ruang perinatologi
Sumber data Register perinatologi
Penanggung jawab Kepala ruang perinatologi
pengumpul data
Frekuensi pengumpulan 1 bulan
data
Frekuensi analisis data 3 bulan
Metodologi analisis data Statistik : Run Chart
Interpretasi Data : Trend, bandingkan dengan RS
lain, dengan standar, dengan praktik terbaik
Type indikator Hasil
Publikasi data Internal : Presentasi hasil analisis, Papan
informasi pengukuran mutu
Eksternal : website rsud ajibarang.
Area monitoring Ruang perinatologi

7. ICU
Rata-rata Pasien yang Kembali ke Perawatan Intensif Dengan Kasus yang Sama <
72 jam
Area Klinis
Judul Indikator Rata-rata Pasien yang Kembali ke Perawatan
Intensif Dengan Kasus yangSama < 72 jam
Definisi operasional Pasien kembali ke perawatan intensif dari ruang
rawat inap dengan kasus yang sama dalam
waktu < 72 jam
Tujuan Tergambarnya keberhasilan perawatan intensif
Dimensi mutu Efektifitas
Dasar pemikiran /Alasan Kembalinya pasien di rawat ke ruang ICU dengna
pemilihan indikator kasus yang sama menggambarkan keberhasilan
dalam perawatan intensif
Numerator (pembilang) Jumlah pasien yang kembali ke perawatan
intensif dengan kasus yang sama < 72 jam
dalam 1 bulan
Denominator (penyebut) Jumlah seluruh pasien yang dirawat di ruang
intensif dalam 1 bulan
Formula Pengukuran Jumlah pasien yang kembali ke
perawatan intensif <72 j amdalam 1 bulan
X 100%
Jumlah seluruh pasien yang dirawat
di ruang intensifdalam1 bulan
Standar pencapaian (target) Maksimum 3 %
Metodologi pengumpulan Data diperoleh dari data pasien yang masuh di
data ICU dengan melihat berapa kali pasien masuk ke
ruang ICU dalam satu periode
Cakupan Data Seluruh pasien yang dirawat di ruang ICU
Sumber data Register ICU
Penanggung jawab Ka.Instalasi Anestesi dan terapi intensif
pengumpul data
Frekuensi pengumpulan 1 bulan
data
Frekuensi analisis data 3 bulan
Metodologi analisis data Statistik : Run Chart
Interpretasi Data : Trend, bandingkan dengan RS
lain, dengan standar, dengan praktik terbaik
Type indikator Proses
Publikasi data Internal : Presentasi hasil analisis, Papan
informasi pengukuran mutu
Eksternal : website rsud ajibarang.
Area monitoring ICU
8. Radiologi
Pelaksanaan ekspertisi oleh dokter spesialis radiologi
Area Manajerial
Judul Indikator Pelaksanaan ekspertisi oleh dokter spesialis
radiologi
Definisi operasional Pelaksanaan ekspertisi rontgen adalah dokter
spesialis radiologi yang mempunyai kewenangan
untuk melakukan pembacaan foto rontgen/hasil
pemeriksaan radiologi. Bukti pembacaan dan
verifikasi adalah dicantumkannya tanda tangan
dokter spesialis radiologi pada lembar hasil
pemeriksaan yang dikirimkan kepada dokter yang
meminta
Tujuan Pembacaan dan verifikasi hasil pemeriksaan rontgen
dilakukan oleh tenaga ahli untuk memastikan
ketepatan diagnosis
Dimensi mutu Kompetensi teknis
Dasar pemikiran /Alasan Masih terdapatnya hasil radiologi yang belum di
pemilihan indikator ekspertisi
Numerator (pembilang) Jumlah foto rontgen yang dibaca dan diverifikasi
oleh dokter spesialis radiologi dalam 1 bulan
Denominator (penyebut) Jumlah seluruh pemeriksaan foto rontgen dalam 1
bulan
Formula Pengukuran Jumlah foto rontgen yang dibaca dan
diverifikasi olehdokter spesialis radiologi
dalam 1bulan
X 100%
Jumlah seluruh pemeriksaan foto rontgen
dalam 1bulan
Standar pencapaian (target) 100%
Metodologi pengumpulan data Data diperoleh
Cakupan Data Seluruh pasien yang dilakukan pemeriksaan
radiologi
Sumber data Register di instalasi radiologi
Penanggung jawab pengumpul Kepala instalasi radiologi
data
Frekuensi pengumpulan data 1 bulan
Frekuensi analisis data 3 bulan
Metodologi analisis data Statistik : Run Chart
Interpretasi Data : Trend, bandingkan dengan RS
lain, dengan standar, dengan praktik terbaik
Type indikator Proses
Publikasi data Internal : Presentasi hasil analisis, Papan informasi
pengukuran mutu
Eksternal : website rsud ajibarang.
Area monitoring Instalasi radiologi
9. Laboratorium
Waktu Tunggu Pelayanan Laboratorium Cito
Area Unit laboratorium
Judul Indikator Waktu Tunggu Pelayanan Laboratorium Cito
Definisi operasional Waktu tunggu pelayanan laboratorium cito adalah
waktu yang diperlukan ntuk memberikan
jawaban /hasil laboratorium yang bersifat segera
kepada dokter yang mengirim setelah keluar hasil
dari mulai dibaca oleh dokter spesialis patologi
klinik sampai hasilnya diterima oleh dokter yang
mengirim baik secara lisan maupun tulisan
Tujuan Terwujudnya penyelenggaraan sistem pelayanan
laboratorium rumah sakit berbasis mutu dan
kesalamatan pasien
Dimensi mutu Efisiensi, efektifitasdan kesinambungan pelayanan
Dasar pemikiran /Alasan Proses bisnis internal dan keselamatan pasien
pemilihan indikator
Numerator (pembilang) Jumlah pemeriksaan laboratorium cito yang
dilaporkan < 60 menit
Denominator (penyebut) Jumlah seluruh pemeriksaan laboratorium cito
Formula Pengukuran Jumlah pemeriksaanlaboratorium cito
yang dilaporkan< 60 menit
X 100%
Jumlah seluruh pemeriksaan laboratorium cito
Standar pencapaian (target) 100%
Metodologi pengumpulan Sensus harian
data
Cakupan Data Seluruh pemeriksaan laboratorium
Sumber data LIS (laboratory Informasi System)
Penanggung jawab Kepala instalasi laboratorium
pengumpul data
Frekuensi pengumpulan 1 bulan
data
Frekuensi analisis data 3 bulan
Metodologi analisis data Statistik : Run Chart
Interpretasi Data : Trend, bandingkan dengan RS
lain, dengan standar, dengan praktik terbaik
Type indikator Proses
Publikasi data Internal : Presentasi hasil analisis, Papan informasi
pengukuran mutu
Eksternal : website rsud ajibarang.
Area monitoring Instalasi laboratorium

10. Rehabilitasi Medik


Kejadian drop out pasien terhadp pelayanan rehabilitasi medik yang
direncanakan
Area Klinis
Judul Indikator Kejadian drop out pasien terhadap pelayanan
rehabilitasi medik yang direncanakan
Definisi operasional Drop out pasien terhadap pelayanan rehabilitasi
yang direncanakan adalah pasien tidak bersedia
meneruskan program rehabilitasi yang
direncanakan
Tujuan Tergambarnya kesinambungan pelayanan
rehabilitasi sesuai yang direncanakan
Dimensi mutu Kesinambungan pelayanan dan efektifitas
Dasar pemikiran /Alasan Drop out pasien terhadap pelayanan rehabilitasi
pemilihan indikator medik yang direncanakan berpengaruh terhadap
kesinambungan pelayanan rehabilitasi.
Numerator (pembilang) Jumlah seluruh pasien yang drop out dalam 3
Bulan
Denominator (penyebut) Jumlah seluruh pasien yang diprogram
rehabilitasi medik dalam 3 bulan
Formula Pengukuran Jumlah seluruh pasien yang dropout
dalam3 bulan
X 100%
Jumlah seluruh pasien yang diprogram
rehabilitasi medik dalam3 bulan
Standar pencapaian (target) Maksimal 50 %
Metodologi pengumpulan Retrospektif
data
Cakupan Data Pasien yang dilayani di instalasi rehabilotasi
medik
Sumber data Register instalasi rehabilitasi medik
Penanggung jawab Kepala instalasi rehabilitasi medik
pengumpul data
Frekuensi pengumpulan 1 bulan
data
Frekuensi analisis data 3 bulan
Metodologi analisis data Statistik : Run Chart
Interpretasi Data : Trend, bandingkan dengan RS
lain, dengan standar, dengan praktik terbaik
Type indikator Proses
Publikasi data Internal : Presentasi hasil analisis, Papan
informasi pengukuran mutu
Eksternal : website rsud ajibarang.
Area monitoring Instalasi rehabilitasi medis

11. Farmasi
Tidak adanya kejadian kesalahan pemberian obat pasien rawat jalan
Area Manajerial
Judul Indikator Tidak adanya kejadian kesalahan pemberian obat
pasien rawat jalan
Definisi operasional Kesalahan pemberian obat meliputi :
1. Salah dalam memberikan jenis obat
2. Salah dalam memberikan dosis
3. Salah dalam menyerahkan obat.
4. Salah jumlah
5. Salah dalam membaca resep
Tujuan Menghindari terjadinya kesalahan dalam
pemberian obat pasien rawat jalan
Dimensi mutu Keselamatan dan kenyamanan
Dasar pemikiran /Alasan Kesalahan pemberian obat merupakan bagian
pemilihan indikator dari KNC kejadian nyaris cedera yang
berpengaruh terhadap keselamatan pasien
Numerator (pembilang) Jumlah seluruh pasien instalasi farmasi yang
disurvey dikurangi jumlah pasien yang
mengalami kesalahan pemberian obat
Denominator (penyebut) Jumlah seluruh pasien instalasi farmasi yang
disurvey
Formula Pengukuran Jumlah seluruh pasieninstalasi farmasi
yang disurvey dikurangi jumlah pasien
yang mengalami kesalahan pemberian
obat
X 100%
Jumlah selur uh pasien instalasi farmasi
yang disurvey
Standar pencapaian (target) 100 %
Metodologi pengumpulan Data diperoleh dari
data
Cakupan Data Semua pasien rawat jalan yang mendapatkan
obat lewat instalasi farmasi
Sumber data Survey
Penanggung jawab Kepala instalasi farmasi
pengumpul data
Frekuensi pengumpulan 1 bulan
data
Frekuensi analisis data 3 bulan
Metodologi analisis data Statistik : Run Chart
Interpretasi Data : Trend, bandingkan dengan RS
lain, dengan standar, dengan praktik terbaik
Type indikator Proses
Publikasi data Internal : Presentasi hasil analisis, Papan
informasi pengukuran mutu
Eksternal : website rsud ajibarang.
Area monitoring Instalasi farmasi

12. Gizi
Sisa makanan yang tidak termakan oleh pasien
Area Manajerial
Judul Indikator Sisa makanan yang tidak termakan oleh pasien
Definisi operasional Sisa makanan adalah proporsi makanan yang
tersisa yang tidak dimakan oleh pasien
Tujuan Tergambarnya efektifitas dan efisiensi pelayanan
instalasi gizi
Dimensi mutu Efektifitas dan efisisen
Dasar pemikiran /Alasan Sisa makanan yan gtidak dimakan pasien < 20%
pemilihan indikator menunjukkanmakanan yang disajikan oleh
instalasi gizi bisa diterima oleh pasien.
Numerator (pembilang) Jumlah kumulatif proporsi sisa makanan dari
pasien yang disurvei dalam satu bulan

Denominator (penyebut) Jumlah pasien yang disurvei dalam satu bulan

Formula Pengukuran Jumlah kumulatif proporsi sisa makanan


dari pasien ya ng disurvei dalam 1 bulan
X 100%
jumlah pasien yang disurveidalam 1 bulan
Standar pencapaian (target) < 20 %
Metodologi pengumpulan Data diperoleh dengan menggunakan survei sisa
data makanan dari pasien rawat inap
Cakupan Data Seluruh pasien rawat inap
Sumber data Survey

Penanggung jawab Kepala instalasi gizi/kepala instalasi rawat inap


pengumpul data
Frekuensi pengumpulan 1 bulan
data
Frekuensi analisis data 3 bulan
Metodologi analisis data Statistik : Run Chart
Interpretasi Data : Trend, bandingkan dengan RS
lain, dengan standar, dengan praktik terbaik
Type indikator Proses
Publikasi data Internal : Presentasi hasil analisis, Papan
informasi pengukuran mutu
Eksternal : website rsud ajibarang.
Area monitoring Instalasi gizi

13. Transfusi Darah


Kejadian reaksi transfusi
Area Penggunaan darah dan produk darah
Judul Indikator Angka kejadian reaksi transfusi
Definisi operasional Reaksi transfusi adalah kejadian tidak
diharapkan (KTD) yang terjadi akibat transfusi
darah, dalam bentuk reaksi alergi, infeksi akibat
transfusi, hemolisis akibat golongan darah tidak
sesuai, atau gangguan sisitem imun sebagai
akibat pemberian transfusi darah
Tujuan Tergambarnya manajemen risiko pada unit
transfusi darah
Dimensi mutu Keselamatan pasien dan kesinambungan
pelayanan
Dasar pemikiran /Alasan High risk dan high volume
pemilihan indikator
Numerator (pembilang) Jumlah kejadian reaksi transfusi dalam bulan
tersebut
Denominator (penyebut) Jumlah seluruh transfusi dalam satu bulan
Formula Pengukuran Jumlah kejadian reaksi transfusi dalam
bulan tersebut
X 100%
Jumlah seluruh transfusi dalam satu bulan
Standar pencapaian (target) ≤ 0,01%
Metodologi pengumpulan Retrospektif
data
Cakupan Data Seluruh reaksi transfusi
Sumber data Laporan bulanan bank darah
Penanggung jawab Kepala unit bank darah
pengumpul data
Frekuensi pengumpulan 1 bulan
data
Frekuensi analisis data 3 bulan
Metodologi analisis data Statistik : Run Chart
Interpretasi Data : Trend, bandingkan dengan RS
lain, dengan standar, dengan praktik terbaik
Type indikator Proses
Publikasi data Internal : Presentasi hasil analisis, Papan
informasi pengukuran mutu
Eksternal : website rsud ajibarang.
Area monitoring Seluruh unit yang melaksanakan transfusi darah

14. Rekam Medik


Kelengkapan pengisian rekam medik 24 jam setelah selesai pelayanan
Area Indikator Mutu Prioritas Unit Rekam Medik
Judul Indikator Kelengkapan pengisian rekam medik 24 jam
setelah selesai pelayanan
Definisi operasional Rekam medik yang lengkap adalah, rekam medik
yang telah diisi lengkap oleh dokter dalam waktu
< 24 jam setelah selesai pelayanan rawat jalan
atau setelah pasien rawat inap diputuskan untuk
pulang, yang meliputi identitas pasien,
anamnesis, rencana asuhan, pelaksanaan
asuhan, tindak lanjut dan resume
Tujuan Tergambarnya tanggung jawab dokter dalam
kelengkapan informasi rekam medik
Dimensi mutu Kesinambungan pelayanan dan keselamatan
Dasar pemikiran /Alasan
pemilihan indikator
Numerator (pembilang) Jumlah rekam medik yang disurvei dalam 1
bulan yang diisi lengkap
Denominator (penyebut) Jumlah rekam medik yang disurvei dalam satu
bulan
Formula Pengukuran Jumlah rekam medik yang disurvei dalam satu
bulan yang diisilengkap
X 100%
Jumlah rekam medik yang disurvei dalam
satu bulan
Standar pencapaian (target) 100%
Metodologi pengumpulan Retrospektif
data
Cakupan Data Seluruh rekam medik
Sumber data Rekam medik
Penanggung jawab Kepala instalasi Rekam Medik
pengumpul data
Frekuensi pengumpulan 1 bulan
data
Frekuensi analisis data 3 bulan
Metodologi analisis data Statistik : Run Chart
Interpretasi Data : Trend, bandingkan dengan RS
lain, dengan standar, dengan praktik terbaik
Type indikator Proses
Publikasi data Internal : Presentasi hasil analisis, Papan
informasi pengukuran mutu
Eksternal : website rsud ajibarang.
Area monitoring Instalasi rawat inap
15. IPAL
Skrining harian sampah rumah sakit
Area Indikator Mutu Prioritas Unit Pengelolaan Air
Limbah
Judul Indikator Audit limbah medis padat di kantong limbah
umum
Definisi operasional Pemantauan ketidaksesuaian penempatan limbah
medis padat di kantong limbah umum.
Limbah medis padat terdiri dari :
- Limbah padat infeksius yaitu limbah bentuk
padat yang terkontaminasi darah, cairan tubuh,
ekskresi dan sekresi
- Limbah farmasi
Tujuan Tercapainya pengelolaan limbah yang baik sesuai
peraturan menteri kesehatan
Dimensi mutu Keselamatan pasien, staf dan masyarakat, serta
pencegahan dan pengendalian infeksi
Dasar pemikiran /Alasan Monitor kepatuhan pembuangan sesuai jenis
pemilihan indikator limbah
Numerator (pembilang) Jumlah ruangan yang ditemukan limbah medis
padat pada kantong limbah umum
Denominator (penyebut) Jumlah seluruh ruangan penghasil limbah
diRSUD Ajibarang
Formula Pengukuran Jumlah ruangan yang ditemukanlimbah medis
padat pada kantonglimbah umum
X 100%
Jumlah seluruh ruangan penghasil limbah
di RSUD Ajibarang
Standar pencapaian (target) 0%
Metodologi pengumpulan Observasi
data
Cakupan Data Semua unit
Sumber data Skrining limbah
Penanggung jawab IPCN
pengumpul data
Frekuensi pengumpulan 1 bulan
data
Frekuensi analisis data 3 bulan
Metodologi analisis data Statistik : Run Chart
Interpretasi Data : Trend, bandingkan dengan RS
lain, dengan standar, dengan praktik terbaik
Type indikator Proses
Publikasi data Internal : Presentasi hasil analisis, Papan
informasi pengukuran mutu
Eksternal : website rsud ajibarang.
Area monitoring Semua unit

16. Diklat
Karyawan yang mendapat pelatihan minimal 20 jam setahun
Area Indikator Mutu Prioritas Unit Diklat dan PSDM
Judul Indikator Karyawan yang mendapat pelatihan minimal 20 jam
setahun
Definisi operasional Pelatihan adalah semua kegiatan peningkatan
kompetensi karyawan yang dilakukan baik dirumah
sakit ataupun di luar rumah sakit yang bukan
merupakan pendidikan formal. Minimal per
karyawan 20 jam per tahun.
Tujuan Tergambarnya kepedulian rumah sakit terhadap
kualitas sumber daya manusia
Dimensi mutu Kompetensi teknis
Dasar pemikiran /Alasan Update ilmu pengetahuan dan peningkatan
pemilihan indikator kompetensi karyawan
Numerator (pembilang) Jumlah karyawan yang mendapat pelatihan minimal
20 jam per tahun
Denominator (penyebut) Jumlah seluruh karyawan di rumah sakit
Formula Pengukuran Jumlah karyawan yang mendapat pelatihan minimal
20 jam per tahun
X 100%
Jumlah seluruh karyawan di rumah sakit
Standar pencapaian ≥ 60 %
(target)
Metodologi pengumpulan Retrospektif
data
Cakupan Data Seluruh pelatihan dan seluruh karyawan
Sumber data Laporan Instalasi Diklat dan PSDM
Penanggung jawab Kepala instalasi Diklat dan PSDM
pengumpul data
Frekuensi pengumpulan 1 tahun
data
Frekuensi analisis data 1 tahun
Metodologi analisis data Statistik : Run Chart
Interpretasi Data : Trend, bandingkan dengan RS
lain, dengan standar, dengan praktik terbaik
Type indikator Proses dan outcame
Publikasi data Internal : Presentasi hasil analisis, Papan informasi
pengukuran mutu
Eksternal : website rsud ajibarang.
Area monitoring Instalasi diklat dan PSDM

17. ITK
Kecepatan pemberian pelayanan ambulance/kereta jenazah di rumah sakit
minimal 30 menit
Area Indikator Mutu Prioritas Unit Transportasi dan
Keamanan
Judul Indikator Kecepatan pemberian pelayanan ambulance/ kereta
jenazah di rumah sakit minimal 30 menit
Definisi operasional Kecepatan memberikan pelayanan ambulance/
kereta jenazah adalah waktu yang dibutuhkan
mulai permintaan ambulance/kereta jenazah
diajukan oleh pasien/keluarga pasien di rumah
sakit sampai tersedianya amulance/kereta jenazah.
Maksimal 30 menit.
Tujuan Tergambarnya ketanggapan rumah sakit dalam
menyediakan kebutuhan pasien akan
ambulance/kereta jenazah
Dimensi mutu Kenyamanan, keselamatan
Dasar pemikiran /Alasan Keselamatan pasien dan kepuasan pelanggan
pemilihan indikator
Numerator (pembilang) Jumlah penyediaan ambulance/kereta jenazah
yang tepat waktu dalam satu bulan
Denominator (penyebut) Jumlah seluruh permintaan ambulance/ kereta
jenazah dalam satu bulan
Formula Pengukuran Jumlah penyediaanambulance ataukereta jenazah
yang tepat waktu dalam satubulan
X 100%
Jumlah seluruh permintaan ambulance ataukereta
jenazahdalam satubulan
Standar pencapaian (target) 100%
Metodologi pengumpulan Retrospektif
data
Cakupan Data Seluruh permintaan ambulance/kereta jenazah
Sumber data Register ITK
Penanggung jawab Kepala ITK
pengumpul data
Frekuensi pengumpulan 1 bulan
data
Frekuensi analisis data 3 bulan
Metodologi analisis data Statistik : Run Chart
Interpretasi Data : Trend, bandingkan dengan RS
lain, dengan standar, dengan praktik terbaik
Type indikator Proses
Publikasi data Internal : Presentasi hasil analisis, Papan informasi
pengukuran mutu
Eksternal : website rsud ajibarang.
Area monitoring Instalasi Transportasi dan Keamanan

18. IPJ
Waktu tanggap (respon time) pelayanan pemulasaraan jenazah
Area Indikator Mutu Prioritas Unit Pemulasaraan
Jenazah
Judul Indikator Waktu tanggap (rspon time) pelayanan
pemulasaraan jenazah
Definisi operasional Waktu tanggap pelayanan pemulasaraan jenazah
adalah waktu yang dibutuhkan mulai petugas
ruangan menelpon petugas IPJ sampai dengan
jenazah mulai ditangani oleh petugas
Tujuan Tergambarnya kepedulian rumah sakit terhadap
kebutuhan pasien akan pemulasaraan jenazah
Dimensi mutu Kenyamanan
Dasar pemikiran /Alasan Kepuasan pelanggan/ keluarga pasien
pemilihan indikator
Numerator (pembilang) Total kumulatif waktu pelayanan pemulasaraan
jenazah pasien yang diamati dalam satu bulan
Denominator (penyebut) Total pasien yang diamati dalam satu bulan
Formula Pengukuran Total kumulatif waktu pelayanan pemulasaraan
jenazah pasien yang diamati dalam satu bulan
X 100%
Total pasien yang diamati dalam satu bulan
Standar pencapaian (target) ≤ 2 jam
Metodologi pengumpulan Retrospektif
data
Cakupan Data Seluruh pasein meninggal
Sumber data Register Instalasi Pemulasaraan Jenazah
Penanggung jawab Kepala Instalasi Pemulasaraan Jenazah
pengumpul data
Frekuensi pengumpulan 1 bulan
data
Frekuensi analisis data 3 bulan
Metodologi analisis data Statistik : Run Chart
Interpretasi Data : Trend, bandingkan dengan RS
lain, dengan standar, dengan praktik terbaik
Type indikator Proses
Publikasi data Internal : Presentasi hasil analisis, Papan informasi
pengukuran mutu
Eksternal : website rsud ajibarang.
Area monitoring Instalasi Pemulasaraan Jenazah

19. IPSRS
Kecepatan waktu menanggapi kerusakan alat
Area Indikator Mutu Prioritas Unit Pemeliharaan
sarana Rumah Sakit
Judul Indikator Kecepatan waktu menanggapi kerusakan alat
Definisi operasional Kecepatan waktu menanggapi alat yang rusak
adalah waktu yang dibutuhkan mulai laporan alat
rusak diterima sampai dengan petugas
melakukan pemeriksaan terhadap alat yang
rusak untuk tindak lanjut perbaikan, maksimal
dalam waktu 15 menit harus sudah ditanggapi.
Tujuan Tergambarnya kecepatan dan ketanggapan dalam
pemeliharaan alat
Dimensi mutu Efektifitas, efisiensi, kesinambungan pelayanan
Dasar pemikiran /Alasan Mengetahui kecepatan waktu menanggapi
pemilihan indikator kerusakan alat
Numerator (pembilang) Jumlah laporan kerusakan alat yang ditanggapi
kurang atau sama dengan 15 menit dalam satu
bulan
Denominator (penyebut) Jumlah seluruh laporan kerusakan alat dalam
satu bulan
Formula Pengukuran Jumlah laporankerusakan alat yang ditanggapi
≤ 15 menit dalam satubulan
X 100%
Jumlah seluruhlaporan kerusakan alat dalam
satu bulan
Standar pencapaian (target) ≥ 80%
Metodologi pengumpulan Retrospektif
data
Cakupan Data Seluruh laporan kerusakan alat
Sumber data Register IPSRS
Penanggung jawab Ka. Instalasi Pemeliharaan Sarana dan Prasarana
pengumpul data
Frekuensi pengumpulan 1 bulan
data
Frekuensi analisis data 3 bulan
Metodologi analisis data Statistik : Run Chart
Interpretasi Data : Trend, bandingkan dengan RS
lain, dengan standar, dengan praktik terbaik
Type indikator Proses
Publikasi data Internal : Presentasi hasil analisis, Papan
informasi pengukuran mutu
Eksternal : website rsud ajibarang.
Area monitoring Instalasi Pemeliharaan Sarana Rumah Sakit
20. Laundry
Ketepatan jumlah linen sesuai dengan standar jumlah stok linen untuk ruang
rawat inap
Area Indikator Mutu Prioritas Unit Laundry
Judul Indikator Ketepatan Jumlah linen sesuai dengan standar
jumlah stok linen untuk ruang rawat inap
Definisi operasional Standar jumlah stok linen adalah jumlah ideal
linen rumah sakit yaitu 3 (tiga) par stok
Tujuan Tergambarnya pengendalian dan mutu pelayanan
Instalasi Laundry
Dimensi mutu Efektifitas dan efisiensi
Dasar pemikiran /Alasan Mengetahui progres penyediaan linen menuju
pemilihan indikator program sentralisasi linen
Numerator (pembilang) Jumlah linen yang tersedia
Denominator (penyebut) Jumlah linen yang seharusnya ada sesuai standar
Formula Pengukuran Jumlah linen yang tersedia
X 100%
Jumlah linen yang seharusnya ada sesuai standar
Standar pencapaian (target) 100%
Metodologi pengumpulan Register bulanan
data
Cakupan Data Linen di Rawat Inap
Sumber data Daftar stok opname linen
Penanggung jawab Ka. Instalasi Laundry
pengumpul data
Frekuensi pengumpulan 1 bulan
data
Frekuensi analisis data 3 bulan
Metodologi analisis data Statistik : Run Chart
Interpretasi Data : Trend, bandingkan dengan RS
lain, dengan standar, dengan praktik terbaik
Type indikator Proses
Publikasi data Internal : Presentasi hasil analisis, Papan
informasi pengukuran mutu
Eksternal : website rsud ajibarang.
Area monitoring Instalasi Laundry

21. IRT
Kepatuhan petugas kebersihan dalam membersihkan ruangan
Area Indikator Mutu Prioritas Unit Kerumah Tanggan
Judul Indikator Kepatuhan petugas kebersihan dalam
membersihkan ruangan
Definisi operasional Standar jumlah ideal petugas kebersihan dalam
memberikan ruangan selama satu bulan.
Tujuan Meningkatkan mutu kebersihan di RSUD
Ajibarang
Dimensi mutu Efektifitas dan efisiensi
Dasar pemikiran /Alasan Kedisiplinan petugas kebersihan
pemilihan indikator
Numerator (pembilang) Jumlah pelaksanaan kegiatan kebersihan dalam
satu bulan
Denominator (penyebut) Jumlah seluruh jadwal kegiatan (cek list kegiatan)
dalam satu bulan
Formula Pengukuran Jumlah pelaksanaan kegiatan kebersihan dalam
satu bulan
X1
Jumlah seluruh jadwalkegiatan (cek list¿ kegiatan)dalam satubulan
Standar pencapaian (target) 100%
Metodologi pengumpulan Register bulanan
data
Cakupan Data Seluruh cek list kegiatan kebersihan
Sumber data Cek list petugas kebersihan di masing-masing
ruangan
Penanggung jawab Kepala intstalasi kerumah tanggaan
pengumpul data
Frekuensi pengumpulan 1 bulan
data
Frekuensi analisis data 3 bulan
Metodologi analisis data Statistik : Run Chart
Interpretasi Data : Trend, bandingkan dengan RS
lain, dengan standar, dengan praktik terbaik
Type indikator Proses
Publikasi data Internal : Presentasi hasil analisis, Papan
informasi pengukuran mutu
Eksternal : website rsud ajibarang.
Area monitoring Instalasi Kerumah Tanggaan

22. CSSD
Waktu pelayanan sterilisasi autoclave steam kurang dari sama dengan 6 jam
Area Indikator Mutu Prioritas Unit CSSD
Judul Indikator Waktu pelayanan sterilisasi autoclave steam
kurang dari sama dengan 6 jam
Definisi operasional Waktu yang diperlukan untuk melakukan proses
sterilisasi yang dimulai dari waktu pengantaran
alat bersih/kotor di CSSD sampai dengan
dilakukan sterilisasi menggunakan proses steam
suhu tinggi sehingga alat siap digunakan tidak
lebih dari 6 jam.
Tujuan Untuk mengetahui ketepatan dan kecepatan
waktu/lama pelayanan di unit CSSD / time user

Dimensi mutu Efisiensi, kesinambungan, ketersediaan stok alat


steril
Dasar pemikiran /Alasan Belum ada pencatatan tentang waktu/lama
pemilihan indikator proses sterilisasi di unit CSSD
Numerator (pembilang) Jumlah set/alat yang disteril kurang dari 6 jam
yang disurvei
Denominator (penyebut) Jumlah seluruh set/alat yang disteril yang
disurvei
Formula Pengukuran Jumlah set ataualat yang disteril <6 jam yang
disurvei
X 100%
Jumlah seluruh set atau alat yang disteril yang
disurvei
Standar pencapaian (target) 100%
Metodologi pengumpulan Retrospektif
data
Cakupan Data Seluruh alat yang disteril, kecuali alat
kotor/bersih yang diantar diluar jam operasional
CSSD.
Sumber data Register penerimaan dan buku pencatatan
sterilisasi alat.
Penanggung jawab Koordinator CSSD
pengumpul data
Frekuensi pengumpulan 1 bulan
data
Frekuensi analisis data 3 bulan
Metodologi analisis data Statistik : Run Chart
Interpretasi Data : Trend, bandingkan dengan RS
lain, dengan standar, dengan praktik terbaik
Type indikator Proses
Publikasi data Internal : Presentasi hasil analisis, Papan
informasi pengukuran mutu
Eksternal : website rsud ajibarang.
Area monitoring CSSD

Anda mungkin juga menyukai