Anda di halaman 1dari 36

TUGAS FARMASI KLINIS

DRUG RELATED PROBLEM SALURAN PENCERNAAN,


SALURAN PERNAFASAN, CHRONIC KIDNEY DISEASE,
DIABETES MELITUS, HIPERTENSI, KARDIOVASKULAR

Oleh :
ERIN INAYATUL FITRI
NIM. 40119008

PROGRAM STUDI PROFESI APOTEKER


FAKULTAS FARMASI
INSTITUT ILMU KESEHATAN BHAKTI WIYATA
KEDIRI
2020

A. SALURAN PENCERNAAN
1. KASUS 1 : GERD (Gastroesophageal Reflux Diseas)
Ny. A 30 tahun, datang ke poliklinik umum pada tanggal 11 januari 2020
dengan keluhan sesak nafas disertai nyeri dada, perut perih, batuk, tenggorokan
terasa asam dan pahit. Hal ini dirasakan setiap saat sejak 2 minggu yang lalu. Pada
tanggal 14 januari 2020 pada saat kunjungan, pasien dalam keadaan dapat berjlan
aktif, duduk aktif, tampak pucat. Keluhan yang masih sama dirasakan adalah badan
masih terasa lemas. Aspek personal dari pasien berupa keluhan sesak nafas sejak ± 2
minggu. Harapan pasien keluhan sesak nafas dapat sembuh, pasien khawatir sesak
dapat berakibat lebih buruk. Persepsi tentang sesak berasal dari nyeri perut.
Faktor internal yaitu wanita, dewasa muda (30 tahun), kebiasaan terlalu
memikirkan masalah sampai stress. Pada pemeriksaan fisik tampak sakit ringan :
 Tekanan darah : 110/70 mmHg
 Nadi : 80 x/menit
 Frekuensi nafas : 16 x/menit
 Suhu : 36,6°C
 Berat badan : 73 kg
 Tinggi badan : 157 cm
 IMT : 29,6
Konjungtiva sedikit anemis. Telinga, hidung, tenggorokan paru dan jantung dalam
batas normal. Abdomen cembung simetris, nyeri tekan sekitar ulu hati, perkusi
timpani dan auskultasi bising usus normal.
a. Riwayat Pengobatan : Salbutamol, Teofilin, Antasida Doen.
b. Tetapi gejala sesak nafas juga belum membaik
c. Diagnosa : Pasien menderita GERD

2. PENYELESAIAN
Penyelesaian kasus dengan menggunakan metode SOAP sebagai berikut :
SUBYEKTIF
Nama : Ny. A
Umur : 30 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Keluhan Utama : Sesak nafas disertai nyeri dada perut perih, batuk,
tenggorokan terasa asam dan pahit, dan keluhan sesak nafas sejak ± 2 minggu. Badan
masih terasa lemas

OBYEKTIF
Tinggi badan : 157 cm
Berat badan : 73 kg
Tekanan darah: 110/70 mmHg
Nadi : 80 x/menit
RR : 16 x/menit
Suhu : 36,6°C
IMT : 29,6
Analisis Penggunaan Obat Pasien Saat Ini

Rute
No Nama Obat Indikasi Dosis Interaksi ESO Outcome
Pemberian
1 Salbutamol Meredakan Tidak Tidak dijelaskan - Tremor, Meringankan /
bronkospasme pada dijelaskan dikasus, tetapi ketergantungan, menghilangkan rasa
asma dan obstruksi dikasus tetapi rute yang dapat sakit kepala, kram sesak dada
saluran nafas dosis sediaan diberikan secara otot, palpitasi,
reversible lainnya salbutamol PO takikardi, aritmia,
tablet 2 mg, 4 urtikaria
mg
2 Teofilin Obstruksi saluran Tidak PO - Takikardi, Meringankan /
nafas reversible, dijelaskan palpitasi, mual, menghilangkan rasa
asma akut dan dikasus tetapi dan gangguan sesak dada
berat dosis sediaan saluran cerna
teofilin kapsul yang lain, sakit
130 mg, tablet kepala,
150 mg dan insomnia,a ritmia
tablet retard dan konvulasi
250 mg
3 Antasida Doen Meringkangkan Tidak Tidak dijelaskan - Gangguan saluran Mengurangi atau
gejala kelebihan dijelaskan dikasus, tetapi cerna, gangguan meringankan sakit
asam lambung, dikasus, tetapi antasida absorpsi fosfat GERD
GERD dosis sediaan sediaannya ada
antasida doen tablet dan
yaitu tablet suspensi (PO)
200 mg dan
suspensi
200mg/5 ml

ASSESMENT

Problem
Subyektif Objektif Terapi DRP Analisis Plan
Medic
GERD Nyeri dada, perut - Antasida Obat kurang Penggunaan obat sebenarnya - Kombinasi antara
perih, doen tepat sudah sesuai dengan Antasida dan atau
tenggorokan guideline (Dipiro 9th Ed.), H2RA/PPI +
terasa asam dan tetapi pada saat kunjungan 3 Perubahan gaya hidup
pahit hari setelah periksa pasien - Terapi : Omeprazole
belum ada perubahan. 20 mg sehari sebelum
Sehingga perlu diberikan makan (sesuai dengan
terapi lain atau dapat tatalaksana terapi
dikombinasi sesuai dengan Dipiro 9th Ed)
guideline. Dalam Dipiro 9th - Pemilihan golongan
Ed. menjelaskan bahwa PPI dikarenakan PPI
penyakit GERD dapat lebih cepat dalam
diberikan terapi antasida dan menurunkan gejala
atau H2RA/PPI + perubahan GERD dan lebih
gaya hidup efektif
menyembuhkan
mukosa esophageal
dibandingkan dengan
H2-receptor antagonis
pada pasien GERD
(Level evidence I)
Asma Sesak nafas sejak RR: 16 Salbutamol Terapi tidak Salah satu factor yang Untuk terapi asma pada
± 2 minggu, batuk x/menit dan teofillin tepat menyebabkan pasien pasien dapat diberikan
mengalami GERD yaitu salbutamol saja dengan
penggunaan teofilin. Adanya dosis 2 mg : 3 x sehari 1
teofilin memicu penurunan tablet
tekanan LES, sehingga
spincter tidak dapat tertutup
dengan baik dan akhirnya
dapat terbuka sehingga asam
lambung dapat keluar melalui
esophagus dan mencapai
tenggorokan, dimana hal ini
menyebabkan timbulnya
heartburn. Sehingga
penggunaan teofilin
disarankan untuk dihentikan
pada kasus ini.
Anemia Konjungtiva - Belum ada Indikasi tanpa Karena pasien mengalami Untuk anemia yang
sedikit anemis, terapi obat konjungtiva sedikit anemis, dialami pasien dari
pucat, dan tampak pucat dan lemas (merupakan tandan-tanda gejalanya
lemas gejala dari anemia) sehingga dapat diberikan terapi
perlu diberikan suplemen ferro sulfat 1 x sehari 1
penambah darah tablet
MONITORING
a. Monitoring tanda vital pasien (RR, tekanan darah, heart rate, dan suhu badan)
b. Monitoring frekuensi dan keparahan gejala-gejala non spesifik seperti batuk, non
alergi asma atau sakit pada dada dan juga gejala spesifik seperti heartburn.
c. Memonitoring gejala-gejala yang membutuhkan terapi medis seperti dysphagia
(gangguan pada esophagus sehingga kesulitan dalam menelan) dan odinofagia.
d. Monitoring kepatuhan pasien dalam penggunaan obat terutama pengobatan untuk
GERD.
e. Keadaan tubuh pasien (pucat).

B. SALURAN PERNAFASAN
1. KASUS 2 : PPOK (Paru-paru Obstruktif Kronik)
Tn. HS (67 thn, 96 kg), seorang pasien PPOK datang ke klinik untuk control
terkait perkembangan terapinya semenjak MRS sebulan yang lalu dengan diagnose
eksaserbasi akut PPOK. Kejadian eksaserbasi ini merupakan kejadian kedua kalinya
dalam kurun waktu 6 bulan, yang membuatnya harus MRS sebulan yang lalu karena
merasa lebih baik setelah mengkonsumsi obat tersebut. Pasien menyatakan dia patuh
mengkonsumsi semua obat yang diresepkan, didukung oleh pernyataan anak
perempuannya (30 tahun) yang kebutulan mengantarnya ke klinik tersebut. Meskipun
demikian, dia masih ragu apakah penggunaan inhalernya sudah tepat atau belum
karena gejala masih sering muncul. Pasien memiliki riwayat merokok sejak 35 tahun
yang lalu, berhenti merokok sejak 3 bulan yang lalu, tetapi sesekali kambuh. Tn. HS
menyatakan telah benar-benar berhenti merokok sejak 1 minggu yang lalu.
a. Riwayat penyakit :
 PPOK sejak 12 tahun yang lalu
 GERD 5 tahun yang lalu
 Hipertensi 20 tahun yang lalu
 Infark miokard 5 tahun yang lalu
b. Riwayat Pengobatan :
 Setelah KRS sebulan yang lalu, pasien mendapatkan resep :
R/ Metoprolol tartrat 50 mg p.o BID
R/ Spiriva® cap 1 cap inhalasi (18 mcg) setiap hari
R/ Serevant® diskus 1 inhalasi (50 mcg) tiap 12 jam
R/ Lisinopril 20 mg p.o sekali sehari
R/ Nexium® 20 g p.o sekali sehari
R/ Albuterol MDI 1-2 puff tiap 6 jam (p.r.n)
R/ Aspirin® 81 mg p.o sekali sehari
c. Hasil Pemeriksaan :
 TD : 138/88 mmHg
 RR : 26 x/menit
 Suhu : 37,5°C
d. Hasil Pemeriksaan Paru :
 Takipnea dengan prolonged expiration
 Penurunan breath sound
 Ronki (-)
e. Fungsi Paru :

1 bulan lalu Saat ini


FEV1 Pre-bronkodilator 1,1 L (terprediksi 3,1 L) 1,3 (terprediksi 3,1 L)
FVC Pre-bronkodilator 3,2 L 3,2 L
FEV1 Post-bronkodilator 1,6 L 1,47 L
Hasil pemeriksaan fungsi paru diatas menunjukkan :
 Nilai FEV1/FVC = 1,47 L/3,2 L = 0,459
 Nilai post-bronkodilator FEV1 pasien disbanding dengan terprediksi adalah
1,47 L/3,1 L = 47,42% dari terprediksi
f. Hasil Laboratorium

Nilai Normal Hasil Lab


Na 135-144 mEq/L 135 mEq/L
Ca 8,8-10,4 mg/L 8,9 mg/L
K 3,6-4,8 mEq/L 4,2 mEq/L
Mg 0,85-1,15 mmol/L 3,6 mg/dL
Phos 2,5-5,0 mg/dL 2,9 mg/dL
CO2 35-45 mEq/L 26 mEq/L
BUN 9-20 mg/dL 19 mg/dL
SCr 0,6-1,3 mg/dL 1,1 mg/dL
Glu 70-115 mg/dL 109 mg/dL
Hgb 13-18 g/dL 12,1 g/dL
Hct 38,5%
Plt 170-380 × 103/mm3 195 × 103/mm3
WBC 3,2-10 × 103/mm3 6,4 × 103/mm3
Pulse Ox 93% (RA)
AST 5-35 IU/L 40 IU/L
ALT 5-35 IU/L 19 IU/L
T. bli <1,4 mg/dL 1,1 mg/dL
Alb 3,5-4,5 mg/dL 3,1 mg/dL

2. PENYELESAIAN
Penyelesaian kasus dengan menggunakan metode SOAP sebagai berikut :
SUBYEKTIF
Nama Pasien : Tn. HS
Umur : 67 tahun
Diagnosa : PPOK (pernah eksaserbasi 2x dalam 6 bulan)
Riwayat Penyakit dahulu :
 PPOK sejak 12 tahun
 GERD 5 thaun yang lalu
 Hipertensi sejak 20 tahun
 Infark miokard sejak 5 tahun
Riwayat Pengobatan :
 Metoprolol tartrat 50 mg p.o BID
 Spiriva® cap 1 cap inhalasi (18 mcg) setiap hari
 Serevant® diskus 1 inhalasi (50 mcg) tiap 12 jam
 Lisinopril 20 mg p.o sekali sehari
 Nexium® 20 g p.o sekali sehari
 Albuterol MDI 1-2 puff tiap 6 jam (p.r.n)
 Aspirin® 81 mg p.o sekali sehari

OBYEKTIF

1 bulan lalu Saat ini


FEV1 Pre-bronkodilator 1,1 L (terprediksi 3,1 L) 1,3 (terprediksi 3,1 L)
FVC Pre-bronkodilator 3,2 L 3,2 L
FEV1 Post-bronkodilator 1,6 L 1,47 L
Tanda vital dan Pemeriksaab Laboratorium :
Tekanan darah :138/88 mmHg
RR : 26 x/menit
Suhu : 37,5°C
FEV1/FVC : 0,459
FEV1 post-bronkodilator : 47,42 % dari terprediksi
ASSESMENT

Problem Medic Subyektif Obyektif Terapi Analisis Obat DRP


PPOK Sesak setiap hari  FEV1/FCV = Albuterol MDI 1- Albuterol atau salbutamol adalah Terapi utama yang
terutama setelah 0,459 2 puff tiap 6 jam bronkodilator golongan agonis direkomendasikan
berjalan kaki  FEV1 post- (p.r.n) beta 2 yang memiliki onset cepat untuk pasien PPOK
bronkodilator = (Short Acting Beta kategori D/sereve
47,43% dari Agonis/SABA). Golongan SABA adalah golongan
terprediksi merupakan terapi utama untuk long-acting,
 RR = 26 x/menit PPOK kategori A dan kurang sedangkan albuterol
adekuat bila diberikan pada kasus merupakan golongan
PPOK kategori B dan D (Dipiro short-acting (GOLD,
10th Ed.) 2018)
Hipertensi - Tekanan darah : Metoprolol tartrat Metoprolol merupakan obat Metoprolol dapat
138/88 mmHg 50 mg p.o BID antihipertensi golongan beta menurunkan efek
bloker selektif 1 (DIH 17th Ed.). bronkodilator dari
Dosis awal yaitu 50 mg 2 x sehari beta 2-agonis
dan dosis umumnya yaitu 100-450 (kategori
mg/hari yang dibagi menajdi 2-3 C/monitoring
kali sehari (DIH 17th Ed.) therapy) (DIH 17th
Ed.)
PLAN & MONITORING

 PPOK : Direkomendasikan untuk menghentikan albuterol, sedangkan


serevant dan Spiriva tetap dilanjutkan dengan catatan untuk mengevaluasi cara
penggunaan sediaan inhalasi pasien. Jika masih tetap tidak ada perbaikan gejala
dapat diberikan kortikosteroid.
Monitoring : Monitoring perbaikan gejala dan pemakaian inhaler yang
benar
 Hipertensi : Di rekomendasikan untuk menghentikan penggunaan
metoprolol karena TD pasien masih tergolong pre-hipertensi yang masih bisa
dikontrol dengan lisinopril. Jika terapi lisinopril tunggal TD pasien naik kembali
atau kurang adekuat maka dapat meningkatkan dosis lisinopril hingga 40
mg/hari. Diinformasikan kepada pasien untuk mengurangi konsumsi garam.
Monitoring : Monitoring TD pasien dan efek samping ACE inhibitor.

C. CHRONIC KIDNEY DISEASE (CKD)


1. KASUS 3 : GAGAL GINJAL KRONIK
Ny. MS usia 56 tahun, MRS tanggal 13 Agustus 2019 setelah mengeluh sesak
nafas yang sudah dirasakan sejak 2 bulan lalu. Sesak nafas memberat dalam 4 hari ini
terutama saat digunakan untuk berjalan jauh, dan berkurang kalau istirahat. Pasien
juga mengeluhkan perutnya kembung dan terasa penuh. BAB normal, BAK keluar
hanya sedikit meskipun pasien minum banyak. Terdapat luka pada telapak kaki kiri.
a. Riwayat penyakit :
 DM (14 tahun)
 Hipertensi (8 tahun)
b. Riwayat pengobatan : Pasien rutin menggunakan glibenklamid dan
metformin.
c. Diagnosa : CKD stage V, udema peritoneal, HT stage 2
d. Pemeriksaan TTV :

Tanggal
Parameter
13/8 14/8 15/8 16/8
Suhu (°C) 36 46,5 36,1 36,4
TD (mmHg) 170/90 160/90 170/80 160/90
Nadi (x/menit) 92 92 90 88
RR (x/menit) 24 26 20 18
e. Pemeriksaan Tanda Klinis :

Tanggal
Parameter
13/8 14/8 15/8 16/8
GCS 456 456 456 456
Sesak +++ ++ ++ +
Urine Output 200 mL 350 mL 500 mL 700 mL

f. Pemeriksaan Laboratorium :

Tanggal
Parameter
13/8 14/8 15/8 16/8
GDA 262 283 223
GD2PP 209 258
GDP 190 200
Hb 7,8
Eritrosit 3,46
Hematokrit 26,8
Leukosit 13.000
Kreatinin 6,6 5,8
BUN 32 23
Albumin 3,4 3,2
K 3,2 3,1
Na 132 135
Ca 8,6

g. Terapi :

Tanggal
Obat Dosis (rute)
13/8 14/8 15/8 16/8
NS 0,9% 8 tpm (i.v fd) √ √ √ √
O2 2 L/menit √ √ √ √
Furosemid 2 x 40 mg (i.v) √ √ √ √
Metoklopramid 3 x 10 mg (i.v) √ √ √ √
Amlodipine 1 x 10 mg (p.o) √ √ √ √
ISDN 3 x 5 mg (p.o) √ √ √
Clonidin 2 x 0,15 (p.o) √ √ √
Kalitake 2 x 1 sachet (p.o) √ √ √
Anbacim 2 x 1 gram (i.v) √ √ √
Glibenklamid 1 x 5 mg (p.o)
Metformin 3 x 500 mg (p.o)

2. PENYELESAIAN
Penyelesaian kasus dengan menggunakan metode SOAP sebagai berikut :
SUBYEKTIF
Nama Pasien : Ny. MS
Umur : 56 tahun
Tanggal MRS : 13 Agustus 2019
Diagnosa : CKD stage V, Udema peritoneal, HT stage 2
Keluhan Utama :
 Mengeluh sesak nafas yang sudah dirasakan sejak 2 bulan lalu. Sesak nafas
memberat dalam 4 hari ini terutama saat digunakan untuk berjalan jauh, dan
berkurang kalau istirahat.
 Pasien juga mengeluhkan perutnya kembung dan terasa penuh.
 BAB normal, BAK keluar hanya sedikit meskipun pasien minum banyak.
 Terdapat luka pada telapak kaki kiri.
Riwayat Penyakit Dahulu :
 DM (14 tahun)
 Hipertensi (8 tahun)
Riwayat Pengobatan : Pasien rutin menggunakan glibenklamid dan
metformin.
OBYEKTIF
Tanda Vital
Paramete Nilai Tanggal
Keterangan
r Normal 13/8 14/8 15/8 16/8
36 46,5 36,1 36,4
(Tidak (Tidak (Tidak (Tidak
Suhu (°C) 36,6-37 -
normal) normal) normal) normal
)
TD 80- 170/90 160/90 170/80 160/90 Me↑ TD
(mmHg) 100 / (Tidak (Tidak (Tidak (Tidak mengindikasikan
60-80 normal) normal) normal) normal pasien mengalami
) HT
Nadi 60-80 92 92 90 88 -
(x/menit) (wanita
)
RR 16-20 24 26 20 18 Me↑ dan Me↓ nilai
(x/menit) RR
mengindikasikan
pasien mengalami
CVD

Tanda Klinis
Nilai Tanggal Keterangan
Parameter Norma
l 13/8 14/8 15/8 16/8
GCS - 456 456 456 456 -
(Glasgow
Coma Scale)
Sesak - +++ ++ ++ + -
Urine Output 200 mL 350 mL 500 mL 700 mL Menunjukkan
1400-
(mL/kgBB/2 (Tidak (Tidak (Tidak (Tidak poriuria
1500
4 jam) normal) normal) normal) normal)

Hasil Pemeriksaan Laboratorium

Nilai Tanggal Keterangan


Parameter
Normal 13/8 14/8 15/8 16/8
GDA 70-200 262 283 - 223 Kenaikan gula darah
(mg/dL) (Tidak (Tidak (Tidak acak menunjukkan
normal normal normal) terjadi diabetes
) ) militis yang tidak
mengalami terapi.
GD2PP 100-140 209 - 258 - Menunjukkan
(mg/dL) (Tidak (Tidak intoleransi glukosa
normal normal atau hiperglikemia,
) ) stress akut,
defisiensi kalsium
dan penyakit yang
kronik
GDP 70-110 190 - 200 - Menunjukkan
(mg/dL) (Tidak (Tidak intoleransi glukosa
normal normal atau hiperglikemia,
) ) stress akut,
defisiensi kalsium
dan penyakit yang
kronik
Hb (gr/dL) ≤12,0 - 7,8 - - -
(wanita)
Eritrosit 4-5 - 3,46 = - Terjadi pada pasien
(juta/dL) (wanita) (Tidak anemia, penurunan
normal fungsi ginjal dan
) dapat juga terjadi
karena penggunaan
obat.
Hematokrit 36-47 - 26,8 - - Penurunan nilai Hct
(%) (wanita) (Tidak merupakan indikator
normal anemia.
)
Leukosit 5.000- - 13.000 - - Peningkatan nilai
(/ul) 10.000 (Tidak leukosit merupakan
(wanita) normal indikator anemia.
)
Kreatinin 0,5-1,1 6,6 - 5,8 - Kreatinin yang
(mg/dL) (wanita) (Tidak (Tidak tinggi menunjukkan
normal normal adanya gangguan
) ) pada ginjal
BUN 6-24 32 - 23 - BUN merupakan
(mg/dL) (Tidak indikator spesifik
normal fungsi ginjal,
) peningkatan nilai
BUN menunjukkan
adanya penurunan
fungsi ginjal
Albumin 3,4-4,8 3,4 - - 3,2 Terjadi pada
(g/dL) (Tidak keadaan malnutrisi,
normal) infeksi kronik dan
perdarahan
K (mEq/L) 3,5-5,1 3,2 - - 3,1 Terjadi karena
(Tidak (Tidak penurunan ekskresi
normal normal) kalium yang
) dipengaruhi oleh
penyakit gagal
ginjal, kerusakan
sel, dan diabetes
yang tidak
terkontrol.
Na 135-153 132 - - 135 Terjadi pada kondisi
(mEq/L) (Tidak kekurangan cairan
normal tubuh atau
) hipovelemia yang
terjadi pada
gangguan diuretik,
luka, muntah dan
diare.
Ca 8,5-10,5 8,6 - - - -
(mEq/L)

Perhitungan Stage CKD : Rumus Jellife


(98−0,8 X (Umur −20))
GFR/ClCr = × 0,90
Scr
(98−0,8 X (56−20))
GFR/ClCr = ×0,90=9,44
6,6

Nilai GFR <15 menunjukkan CKD stage V (KDIGO)


ASSESMENT
Terapi Pasien

Golongan Indikasi Tanggal


Obat Dosis (rute)
13/8 14/8 15/8 16/8
NS 0,9% Cairan Elektrolit Lemas karena Na dan K turun 8 tpm (i.v fd) √ √ √ √
(hipokalemia)
O2 Sesak nafas 2 L/menit √ √ √ √
Furosemid Loop Diuretic Udema 2 x 40 mg (i.v) √ √ √ √
Metoklopramid Antiemetik Mual muntah 3 x 10 mg (i.v) √ √ √ √
Amlodipine CCB Antihipertensi 1 x 10 mg (p.o) √ √ √ √
ISDN Nitrat Mencegah CVD (Cardiovaskular) 3 x 5 mg (p.o) √ √ √
Clonidin Agonis Reseptor Alpha-2 Antihipertensi 2 x 0,15 (p.o) √ √ √
Kalitake Ca Polystyrene Sulfonate CKD untuk hyperkalemia 2 x 1 sachet (p.o) √ √ √
Anbacim Derivate Cefuroxime Antibakteri cephalosporin untuk luka di 2 x 1 gram (i.v) √ √ √
kaki karena DM
Glibenklamid Sulfonilurea Antidiabetes 1 x 5 mg (p.o)
(ES hipoglikemia, tidak disarankan
untuk gangguan ginjal)
Metformin Biguanid (KI pada gangguan ginjal, Antidiabetes tipe 2 3 x 500 mg (p.o)
CHF)

Drug Related Problem Pasien

Problem Medic Subyektif Obyektif Terapi Analisa DRP Plan dan Monitoring
Antihipertensi Diagnosis TD Clonidin Clonidin terapi lini -  Plan: terapi dialysis /
stage 2 dokter meningkat (Agonis pertama antihipertensi transplatasi ginjal untuk
Reseptor pada pasien geriatric yang mengurangi gejala
Alpha-2) berisiko tinggi terjadinya uremik.
2 x 0,15 (p.o) efek samping yang  Monitoring:
merugikan (Medscape) Monitoring kadar
kreatinin, BUN,
Proteinuria, GFR
Furosemide  Furosemide golongan -  Plan: terapi dilanjutkan
(Loop Diuretik) loop diuretic, karena
2 x 40 mg (i.v) pada pasien CKD
stage V obat diuretic
sudah tidak mempan.
 Edema berhubungan
dengan gagal jantung
kongestif dan hati atau
penyakit ginjal.
 Sebagai antihipertensi
dalam pengobatan
hipertensi (DIH)
 Loop diuretic sering
lebih dipilih daripada
tiazid pada pasien
dengan CKD saat GFR
terduga ≤ 30
mL/min./1,73 m2
(Pasien Ny. MS GFR
9,44) (Dipiro 9th Ed.)
Amlodipine Penggunaan obat Penggunaan terapi  Plan: terapi dihentikan
(CCB) amlodipine sebagai dengan amlodipine
1 x 10 mg (p.o) antihipertensi berfungsi menyebabkan udema
untuk menurunkan heart (Medscape)
rate pasien, sedangkan
pasien sudah mengalami
penurunan RR sehingga
tidak perlu lagi obat
golongan CCB.
Udema Diagnosa - Furosemide  Furosemide -  Plan: terapi dilajutkan
Peritoneal dokter 2 x 40 mg (i.v) merupakan obat  Monitoring:
golongan loop diuretic Monitoring TD, serum
untuk memanjamen elektrolit, fungsi ginjal
edema dengan
penyakit gangguan
jantung, hati, dan
ginjal (DIH, 2009).
 Dosis : 20 mg-1 g
perhari, jika GFR <10
maka diberikan dosis
normal (GFR pasien
9,44) jadi tidak ada
penambahan dosis saat
dilakukan
hemodialisis, karena
furosemide tidak
terdialisis (Renal
Handbook, 2009).
 Dosis : CKD stage 4-5,
digunakan untuk
memanage TD loop
diuretic (furosemide:
40-80 mg 2 x sehari)
(Clinical practice
recommendations for
primary care
physicians and health
care providers, 2011)
CKD Stage V Diagnosa Nilai Kalitake 2 x 1 Kalitake merupakan obat Penggunaan kalitake  Plan: Terapi diganti
dokter, kreatinin ↑, sachet (p.o) yang digunakan untuk kurang tepat karena dengan Calcitriol
BAK BUN ↑, hyperkalemia pada pasien gagal ginjal Indikasi  mengobati
keluar Eritrosit ↓, penyakit gagal ginjal akut kronik disertai hipeparatiroidisme dan
hanya Ion dan kronik. hypokalemia, penyakit tulang
sedikit Kalsium ↓  Obat ini mengandung sedangkan kalitake metabolic pada orang
meskipun Ca polystyrene diindikasikan untuk yg mengalami gagal
pasien sulfonate hyperkalemia pada ginjal kronik dan tidak
minum  Dosis 15-30 g perhari gagal ginjal menerima dialisis.
banyak (3 x 1) (MIMS) Selain itu juga untuk
(fungsi  ESO : Konstipasi, mengatasi kekurangan
renal mual kalsium (hypokalemia)
mulai (www.drugs.com)
menurun) Dosis awal  1-2 mcg
i.v (0,02 mcg/kg) 3 x
perminggu; sesuaikan
dosis tiap 2-4 minggu
(Medscape)
 Monitoring: monitor
kadar K dan Ca
Diabetic foot Luka pada - Anbacim 2 x 1  Mengandung Dosis cefuroxime untuk  Plan: Pemberian
(Kaki luka telapak g (p.o) cefuroxime yakni terapi pada infeksi anbacim (cefuroxime)
karena dm) kaki kiri antibiotik golongan kronis dan complicated sebagai terapi empiris
yang sefalosporin (generasi adalah 3 x 1,5 g secara ditingkatkan menjadi
infeksi, kedua). Pada pasien i.v dan untuk pasien 1,5 g 2 x sehari
dan diabetes yang dengan nilai ClCr <10
riwayat dinyatakan infeksi (Nilai ClCr pasien 9,44
penyakit maka terapi antibiotik saat MRS) adalah 2 x
DM 14 thn empiris sangat penting sehari. Rentang
rekomendasi IC pemberian dosis sudah
(IDSA, 2012), dan tepat namum dosisnya
terapi yang kurang tepat (DIH,
diutamakan adalah 2009 dan Renal Drug
antibiotik yang peka Handbook, 2013).
thd Staphylococcus
aureus dan β-
haemolytic
Streptococcus (Best
practice guidelines:
wound management in
diabetic foot ulcers,
2013)
Diabetes Melitus Riwayat GDA ↑, - -  Tidak mendapatkan  Plan: Penambahan
Tipe 2 penyakit GD2PP ↑, terapi pengobatan terapi dengan insulin
14 tahun GDP ↑  Dokter actrapid (rapid-acting)
menghentikan terapi sebagai antidiabetik
glibenklamid untuk terapi pasien
ddikarenakan hiperglikemia, baisanya
mengakibatkan digunakan bersamaan
hipoglikemia dan dengan insulin kerja
tidak panjang atau insulin
direkomendasikan basal (DIH, 2008).
untuk pasien Dosis  0,5-1
gangguan ginjal, IU/kgBB/hari (DIH,
sedangkan 2008).
metformin Diberikan 30 menit
dikontraindikasikan sebelum makan.
pada gangguan  Monitoring: GDA,
ginjal dan CHF GD2PP, GDP
(Medscape)
Mencegah CVD - - ISDN 3 x 5 mg ISDN mampu mencegah -  Plan: Terapi
(Kardiovaskular (p.o) serangan kardiovaskuler dilanjutkan.
th
) akibat CKD (DIH 17 ,
2008-2009)
Mual muntah Perut - Metoklopramid Metoklopramid Terapi mual muntah  Plan: Terapi
(ES hemapo) kembung, 3 x 10 mg (i.v) merupakan antiemetic pada pasien CKD cukup metoklopramid
tetapi yang bekerja dengan dengan dihentikkan karena
belum menghambat reseptor metoclopramide, tetapi tidak mengganggu
mengalam dopaminergik di trigger pasien tidak aktivitas pasien.
i mual zone (CTZ) (Dipiro). mengeluhkan efek  Informasi:
muntah samping mual muntah Jika pasien tdk
tersebut oleh karena itu mengalami mual dan
terapi dengan muntah terapi
metoklopramid dihentikan, apabila
dihentikan pasien mengalami mual
dan muntah yang dapat
mengganggu aktivitas
terapi dapat dilakukan
Metoklopramid
diminum 30 menit
sebelum makan.
Anemia - Hct ↓, -  Anemia pada Ny. MS Indikasi tanpa obat  Plan: terapi anemia
Eritrosit ↓, terjadi karena ditambahkan dengan
Leukosit ↑ pengaruh penyakit menggunakan Hemapo
kronik kerusakan mengandung Epoetin
ginjal, juga dapat Alfa
terjadi defisiensi Fe. First Line terapi untuk
 Anemia of chronic anemia pada penyakit
disease (ACD) diterapi gagal ginjal
menggunakan Dosis  75-4500
erythropoietin yang unit/kg per minggu
dapat meningkatkan (AHSF Drug
nilai Hct. Information, 2008).
 Erythropoietin  Monitoring: Hct,
diindikasikan untuk Eritrosit, leukosit, dan
anemia yang terjadi efek samping yang
pada CKD end stage mungkin terjadi.
(AHFS Drug
Information, 2008)
Hipokalemia - Na ↓, K ↓ NS 0,9% 8 tpm  NS 0,9% merupakan Terapi tidak sesuai,  Plan: Terapi diganti
(i.vfd) garam yg berperan karena NS 0,9% KI dengan RL merupakan
penting dalam pada pasien larutan infus untuk
memelihara tekanan hypokalemia, mengembalikan
osmosis darah dan hypernatremia, asidosis keseimbangan elektrolit
jaringan. (www.drugs.com) pada keadaan dehidrasi
 Indikasi : untuk dan syok hipovolemik
mengembalikan Dosis  20 tpm
keseimbangan  Monitoring: cairan
elektrolit pada elektrolit
dehidrasi
Sesak nafas Sesak - O2 2 L/menit  Sesak nafas pada -  Plan: Pemberian O2
nafas yang pasien hipertensi dgn sesuai dengan dosis
sudah CKD stage 5 yang dibutuhkan
dirasakan disebabkan karena  Monitoring: Kadar
sejak 2 kurangnya hemoglobin saturasi oksigen dan
bulan lalu. yang dapat mengikat sesak nafas.
Sesak oksigen. Penyebab lain
nafas yaitu adanya
memberat cardiomegali yg
dalam 4 dialami oleh pasien
hari ini (Dipiro).
terutama
saat
digunakan
untuk
berjalan
jauh, dan
berkurang
kalau
istirahat
Hypoalbumin - Kadar Tranfusi  Keadaan Untuk pasien dengan  Plan: jika kadar
albumin ↓ albumin: hipoalbuminemia dpt gangguan ginjal albumin sudah tercapai
albumin human terjadi pada keadaan digunakan dengan hati- terapi dihentikan.
25% (100 ml) asidosis yg dialami hati karena beban  Monitoring: kadar
i.v 2 ml/menit pasien dengan protein dapat memicu albumin
komplikasi CKD azotemia yaitu  Informasi: pasien
(DIH). meningkatknya kadar diharapkan dapat
 Trans. Albumin utk kreatinin BUN dalam mengonsumsi makanan
mencegah darah dan berkaitan yang tinggi albumin.
hemokonsentrasi & dengan penurunan laju Contoh: ikan gabus,
pemeliharaan filtrasi glomerulus putih telur, dll.
keseimbangan (DIH)
elektrolit.
Hipoproteinemia
dengan atau tanpa
edema (MIMS).
D. DIABETES MELITUS
1. KASUS 4
Tn. S (48 tahun), memiliki penyakit diabetes mellitus sejak 5 tahun terakhir datang
ke apotek membawa resep sebagai berikut:
R/ Glimepirid 1 mg No. XXX
S 1-0-0
R/ Metformin 500 mg No. LX
S 2 dd tab 1
R/ Nerva plus 5000 No. XXX
S 1 dd tab 1
a. Riwayat Penyakit :
 Diabetes Melitus sejak 5 tahun terakhir
b. Keluhan : kadar gula darah tinggi
c. Diagnosa Dokter : DM tipe 2

2. PENYELESAIAN
Penyelesaian kasus dengan menggunakan metode PAM sebagai berikut :
PROBLEM
a. Terapi dengan glimepiride tunggal tidak adekuat
b. Adanya interaksi antara Glimepirid dan metformin
c. Adanya reaksi obat yang merugikan (ADR)

ASSESMENT
a. Diberikan terapi tambahan terapi kombinasi glimepiride dan metformin
b. Bila dikombinasikan keduanya memiliki efek potensial penurunan kadar gula
darah sampai hipoglikemia dapat terjadi. Untuk mengatasi hal tersebut bisa
dengan mengemut permen, makan roti, dll untuk mengembalikan glukosa tubuh.
c. Selama pengobatan dengan glimepiride, kadar gula harus diperiksa secara
periodic karena dapat terjadi hipoglikemia atau hiperglikemia khususnya pada
awal-awal pengobatan atau bila penggunaan glimepiride yang tidak teratur, maka
sebaiknya hindarilah aktivitas-aktivitas yang memerlukan perhatian khusus.
d. Penggunaan kombinasi metformin dengan sulfonylurea, kemungkinan terjadinya
hipoglikemia, maka kadar gula dalam darah harus dimonitor.
MONITORING
a. Kadar glukosa darah/plasma melalui tes gula darah dilaboratorium (normal <200
mg/dL).
b. Kadar HbA1c tiap 3 bulan (normal <7%)
c. Monitoring kadar serum transaminase tiap 3 bulan dalam tahun pertama terapi.
d. Kontrol TD dan BB pasien.
e. Evaluasi profilaksis kadar B12 serum tiap tahun pada penggunaan metformin
jangka panjang.
f. Monitor kadar gula darah pada terapi kombinasi biguanid dengan sulfonylurea.
g. Monitoring gangguan fungsi hati dan ginjal karena penggunaan sulfonylurea.
h. Kepatuhan pasien minum obat.
i. Kontrol gangrene/luka jika ada.

E. HIPERTENSI
1. KASUS 5
Ny. RA usia 47 tahun datang ke poliklinik umum mengalami hipertensi
dengan tekanan darah 150/90 mmHg. Ny. RA juga sedang merasakan flu, Ny. RA
sebelumnya pernah mengkonsumsi amlodipine untuk mengatasi hipertensinya tetapi
merasakan bengkak pada bagian kakinya. Kemudian dokter memberikan obat
Paracetamol, Pseudoefedrin, Captopril 25 mg.
2. PENYELESAIAN
Penyelesaian kasus dengan menggunakan metode PAM sebagai berikut:
PROBLEM:
a. Pasien menderita hipertensi stage 2
b. Hipertensi KI dengan pseudoefedrin
c. Efek samping penggunaan obat amlodipine yaitu udema, hal ini dikeluhkan
pasien Ny. RA bengkak pada bagian kaki
ASSESMENT:
a. First line pada hipertensi stage 2 yaitu golongan ACEI/ARB yaitu captopril
b. Untuk mengatasi ESO pada amlodipine yaitu udema maka dapat diberikan HCT
c. Pada pasien hipertensi tidak disarankan untuk pemberian pseudoefedrin
dikarenakan dapat meningkatkan tekanan darah maka pemberian pseudoefedrin
diganti dengan loratadin untuk mengatasi flu.
MONITORING:
a. Monitoring tekanan darah pasien
b. Penggunaan captopril sebaiknya 30-1 jam sebelum makan atau saat perut kosong
c. Monitoring udema

F. KARDIOVASKULER
1. KASUS 6
Tn. R 58 tahun menderita gagal jantung kelas III + HT + DM tipe 2. Riwayat
pengobatan pasien furosemide 1 x 40 mg, bisoprolol 1 x 10 mg, tensicap 3 x 50 mg,
spironolakton 1 x 25 mg, gludepatic 3 x 500 mg, pioglitazone 1 x 45 mg. pasien
mengaku sering sesak nafas dan cepat lelah saat melakukan aktivitas berat.
Data obyektif pasien adalah sebagai berikut:
TD : 182/110 mmHg
GDP : 205 mg/dL
HbA1C : 10%
2. PENYELESAIAN
SUBYEKTIF
Nama pasien : Tn. R
Umur pasien : 58 tahun
Diagnosa : Gagal jantung kelas III + HT + DM tipe 2
Riwayata Pengobatan :
Keluhan : Pasien mengaku sering sesak nafas dan cepat lelah saat melakukan
aktivitas berat
OBYEKTIF
TD : 182/110 mmHg
GDP : 205 mg/dL
HbA1C : 10%
ASSESMENT

DRP & PLAN


 DRP Ketidaktepatan indikasi :-
 DRP Ketepatan obat :
Obat-obat yang ada didalam kasus tersebut sudah sesuai dengan guideline

 DRP Ketepatan dosis :

 DRP Dosis terlalu tinggi :

 DRP Dosis terlalu rendah :-


 DRP Interval tidak tepat :

 DRP ketidaktepatan lama pemberian :

 DRP Pengobatan yang tidak sesuai dengan kondisi pasien :


 DRP Efek samping obat :

 DRP Interaksi obat :

Anda mungkin juga menyukai