Anda di halaman 1dari 30

ASUHAN KEPERAWATAN PADA LANSIA DENGAN PERUBAHAN FISIOLOGIS

SISTEM INTEGUMEN

Makalah dibuat untuk memenuhi Tugas Mata Kuliah Keperawatan Gerontik”


Pengampu : Umi Setyoningrum,S.Kep.,Ns.

Disusun Oleh :

1. Nur Khasan Efendi (010115A086)


2. Laelatul Fitriah (010117A043)
3. Mela Anggraeni (010117A056)
4. Andrianingsih (010317B001)

FAKULTAS KEPERAWATAN
PRODI S1 KEPERAWATAN
UNIVERSITAS NGUDI WALUYO
2020 / 2021
KATA PENGANTAR
Puji syukur alhamdulillah kami panjatkan ke hadirat Tuhan Yang Maha Esa, karena telah
melimpahkan rahmat-Nya berupa kesempatan dan pengetahuan sehingga makalah "asuhan
keperawatan pada lansia dengan perubahan fisiologis : sistem integumen ” ini bisa selesai pada
waktunya.Terima kasih juga kami ucapkan kepada teman-teman yang telah berkontribusi dengan
memberikan ide-idenya sehingga makalah ini bisa disusun dengan baik dan rapi.Kami berharap
semoga makalah ini bisa menambah pengetahuan para pembaca. Namun terlepas dari itu, kami
memahami bahwa makalah ini masih jauh dari kata sempurna, sehingga kami sangat mengharapkan
kritik serta saran yang bersifat membangun demi terciptanya makalah selanjutnya yang lebih baik
lagi.

Ungaran, 14 april 2020

Kelompok 2
DAFTAR ISI

Halaman Judul.............................................................................................   i
Kata Pengantar ............................................................................................   ii
Daftar Isi......................................................................................................   iii

BAB I  PENDAHULUAN
A. Latar Belakang ..............................................................................  
B. Rumusan masalah..........................................................................
C. Tujuan Penulisan............................................................................

D. Manfaat……………………………………………………………

BAB II PEMBAHASAN
A. Definisi .........................................................................................  
B. Lapisan kulit..........................................................................................  
C. Definisi dekubitus...................................................................................  
D. Etiologi..........................................................................  
E. Patofisiologi..................................................................  
F. Tanda dan gejala,stadium dan komplikasi  ..................................................................  

G. Faktor resiko………………………………………………………………………….

H. Klasifikasidan stadium ulkus dekubitus…………………………………………

I. Proses penyembuhan luka……………………………………………………..

J. Pengelolaan dekubitus…………………………………………………………….

K. Penatalaksanaan dekubitus………………………………………………………….

L. Manifestasi klinik………………………………………………………………..

BAB III ASUHAN KEPERAWATAN

A. Pengkajian ...........................................................................................
B. Diagnose keperawatan..........................................................................
C. Intervensi ...................................................................................................
D. Implementasi ………………………...........................................................
E. Evaluasi …………………………………….......................................................  
BAB IV   PENUTUP
A. Kesimpulan....................................................................................  

DAFTAR PUSTAKA
BAB I

1. PENDAHULUUAN
1.1 Latar Belakang
Kulit adalah organ yang paling liuas pada tubuh, mewakili kira-kira 16% dari
berat badan orang dewasa. Kulit merupakan organ satu-satunya yang dapat digosok,
dipijat, diregangkan, dan dicium. Kulit bersifat fleksibel dan tahan terdapat
perubahan-perubahan yang terjadi sepanjang kehidupan sehari-hari. Tanpa
fleksibilitas ini, suatu jabatan tangan yang sederhana akan menimbulkan
pengelupasan kulit akibat regangan dan tekanan. Karena kulit dapat terlihat sangat
jelas, kulit tersebut bertindak sebagai suatu suatu jendela terhadap kematian
seseorang. Walaupun benar bahwa tidak seorangpun meninggal karena kulit yang
sudah tua atau terjadi kegagalan kulit karena suatu diagnosis, pemahaman tentang
bukti-bukti perubahan fisiologis pada kulit seiring peningkatan usia memberikan
banyak informasi bagi perawat tentang klien lansia.
Secara structural, kulit adalah suatu organ kompleks yang terdiri dari
epidermis, dermis, dan subkutis. Hal yang dikaitkan dengan penuaan adalah
khususnya perubahan yang terlihat pada kulit seperti atropi, keriput, dan kulit yang
kendur. Perubahan yang terlihat sangat abervariasi, tetapi pada prinsipnya terjadi
karena hubungan antara penuaan intreinstik (alami) dan penuaan ekstrinsik
(lingkungan).
Secara fungsional kulit memiliki berbagai kegunaan, dan kehadirannya sangat
penting untuk bertahan hidup secara keseluruhan. Karena kulit mampu untuk
melakukan sensasi, kulit dapat melindungi tubuh dari cedera dan serangan tiba-tiba
dari lingkungan. Kulit yang utuh lebih jauh lagi dapat melindungi individu secara
imunologis dengan cara mencegah bakteri masuk kedalam tubuh. Kulit memainkan
suatu peran utama dalam termoregulasi dan adaptasi terhadap lingkungan. Kulit juga
bertindak sebagai organ ekskresi, sekresi, absorbsi, dan akumulasi. Akhirnya, kulit
mewakili kontak pertama individu dengan orang yang lain secara social dan secara
seksual. Bagaimana cara kita melihat diri sendiri cenderung untuk menentukan
bagaimana perasaan kita tentang diri kita sendiri dan merupakan suatu komponen
penting dari harga diri dan konsep diri.

1.2 Rumusan Masalah


Berdasarkan uraian latar belakang di atas, maka penyusun dapatmerumuskan masalah
sebagai berikut:bagaimana perubahan fisiologis pada kulit yang mengalami penuaan?,
apa dampak dari penuaan dini karena sinar matahari pada kulit?, apa saja jenis resiko
dari trauma terhadap kulit?, apa saja alasan terjadinya penyembuhan luka yang
tertunda pada lansia?, bagaimana proses pengkajian kulit dan mendemonstrasikan
dokumentasi yang sesuai?, bagaimana rencana perawatan untuk mempertahankan
integritas kulit?

1.3 Tujuan
• Menggambarkan perubahan fisiologis pada kulit yang mengalami penuaan.
• Mengenali dampak dari penuaan dini karena sinar matahari pada kulit.
• Menggambarkan lesi pada kulit sebagai akibat terpajan penyinaran.
• Menyebutkan dua jenis resiko dari trauma terhadap kulit.
• Menggambarkan dua alasan terjadinya penyembuhan luka yang tertunta pada
lansia.
• Menggambarkan proses pengkajian kulit dan mendemonstrasikan dokumentasi
yang sesuai.
• Mengembangkan suatu rencana perawatan untuk mempertahankan integritas kulit

1.4 Manfaat
Manfaat dari setiap makalah apapun dan dengan tema apapun selalu memiliki
kesamaan dalam manfaatnya yakni menambah wawasan bagi penulis sendiri karena
dalam penulisannya, penulis di tuntut untuk mengambil beberapa referensi sebagai
bahan penulisannya dan juga bagi para pembaca. Selain itu, dapat menjadi salah satu
acuan untuk menerapkan ilmu saat proses keperawatan
BAB II

A. Definisi Kulit
Kulit adalah organ yang paling liuas pada tubuh, mewakili kira-kira 16% dari
berat badan orang dewasa. Kulit merupakan organ satu-satunya yang dapat
digosok, dipijat, diregangkan, dan dicium. Kulit bersifat fleksibel dan tahan
terdapat perubahan-perubahan yang terjadi sepanjang kehidupan sehari-hari.
Tanpa fleksibilitas ini, suatu jabatan tangan yang sederhana akan menimbulkan
pengelupasan kulit akibat regangan dan tekanan. Karena kulit dapat terlihat sangat
jelas, kulit tersebut bertindak sebagai suatu suatu jendela terhadap kematian
seseorang. Walaupun benar bahwa tidak seorangpun meninggal karena kulit yang
sudah tua atau terjadi kegagalan kulit karena suatu diagnosis, pemahaman tentang
bukti-bukti perubahan fisiologis pada kulit seiring peningkatan usia memberikan
banyak informasi bagi perawat tentang klien lansia.
Secara structural, kulit adalah suatu organ kompleks yang terdiri dari
epidermis, dermis, dan subkutis. Hal yang dikaitkan dengan penuaan adalah
khususnya perubahan yang terlihat pada kulit seperti atropi, keriput, dan kulit
yang kendur. Perubahan yang terlihat sangat abervariasi, tetapi pada prinsipnya
terjadi karena hubungan antara penuaan intreinstik (alami) dan penuaan ekstrinsik
(lingkungan).
Secara fungsional kulit memiliki berbagai kegunaan, dan kehadirannya
sangat penting untuk bertahan hidup secara keseluruhan. Karena kulit mampu
untuk melakukan sensasi, kulit dapat melindungi tubuh dari cedera dan serangan
tiba-tiba dari lingkungan. Kulit yang utuh lebih jauh lagi dapat melindungi
individu secara imunologis dengan cara mencegah bakteri masuk kedalam tubuh.
Kulit memainkan suatu peran utama dalam termoregulasi dan adaptasi terhadap
lingkungan. Kulit juga bertindak sebagai organ ekskresi, sekresi, absorbsi, dan
akumulasi. Akhirnya, kulit mewakili kontak pertama individu dengan orang yang
lain secara social dan secara seksual. Bagaimana cara kita melihat diri sendiri
cenderung untuk menentukan bagaimana perasaan kita tentang diri kita sendiri
dan merupakan suatu komponen penting dari harga diri dan konsep diri.

B. Lapisan Kulit
1. Stratum Korneum
Lapisan paling luar dari epidermis, stratum korneum terutama terdiri
dari timbunan korneosit. Dengan peningkatan usia, jumlah keseluruhan sel-sel
dan lapisan sel secara esensial tetap tidak berubah, tetapi kohesi sel mengalami
penurunan. Waktu perbaikan lapisan sel menjadi lambat, menghasilkan waktu
penyembuhan yang lebih lama. Penurunan kekohesivan sel dalam
hubungannya dengan penggantian sel beresiko terhadap lansia. Pelembab pada
stratum korneum berkurang, tetapi status barier air tampaknya tetap
terpelihara, yang berakibat pada penampilan kulit yang kasar dan kering.
Kekasaran ini menyebabkan pemantulan cahaya menjadi tidak seimbang, yang
menyebabkan kulit kurang bercahaya yang sering dihubungkan dengan
kemudahan dan kesehatan yang baik.

2. Epidermis
Epidermis mengalami perubahan ketebalan sangat sedikit seiring
penuaan sesorang. Namun, terdapat perlambatan dalam proses perbaikan sel,
jumlah sel basal yang lebih sedikit, dan penurunan jumlah dan kedalaman rete
ridge. Rete ritge dibentuk oleh penonjolan epidermal dari lapisan basal yang
mengarah kebawah kedalam dermis. Pendataran dari rete ridge tersebut
mengurangi area kontak antara epidermis dan dermis, menyebabkan mudah
terjadi pemisahan antara lapisan-lapisan kulit ini. Akibatnya adalah proses
penyembuhan kulit yang rusak ini lambat dan merupakan predisposisi infeksi
bagi individu tersebut. Kulit dapat mengelupas akibat penggunaan plester atau
zat lain yang dapat menimbulkan gesekan. Oleh karena itu, penting untuk
menggunakan suatu perekat yang tidak lebih kuat dari taut epidermal-dermal
itu sendiri untuk mencegah atau meminimalkan cedera akibat penggunaan
plester.
Terjadi penurunan jumlah melanosit seiring penuaan, dan sel yang tersisa
mungkin tidak dapat derfungsi secara normal. Rambut mungkin menjadi
beruban, kulit mungkin mengalami pigmentasi yang tidak merata, dan
perlindungan pigmen dari sinar ultraviolet (UV) mungkin menurun.

3. Dermis
Pada saat individu mengalami penuaan, volume dermal mengalami
penurunan, dermis menjadi tipis, dan jumlah sel biasanya menurun.
Konsekuensi fisiologis dari perubahan ini termasuk penundaan atau penekanan
timbulnya penyakit pada kulit, penutupan dan penyembuhan luka lambat,
penurunan termoregulasi, penurunan respon inflamasi, dan penurunan absorbsi
kulit terhadap zat-zat topical.
Perubahan degeneratif dalam jaringan elastis dimulai sekitar usia 30 tahun.
Serabut elastis dan jaringan kolagen secara bertahap dihancurkan oleh enzim-
enzim, menghasilkan perubahan dalam penglihatan karena adanya kantung
dan pengeriputan pada daerah sekitar mata. Pada saat elastisitas menurun,
dermis meningkatkan kekuatan peregangannya; hasilnya adalah lebih sedikit
‘’melentur’’ ketika kulit mengalami tekanan. Organisasi kolagen menjadi
tidak teratur, dan turgor kulit hilang.
Vaskularitas juga menurun, dengan lebih sedikit pembuluh darah kecil yang
umumnya terdapat pada dermis yang memiliki vaskuler sangat tinggi. Dermis
berisi lebih sedikit fibroblast, makrofag, dan sel batang. Secara visual kulit
tampak pucat dan kurang mampu untuk melakukan termoregulasi. Lansia oleh
karena hal tersebut beresiko tinggi untuk mengalami hipertermia atau
hipotermia.

4. Subkutis
Secara umum, lapisan jaringan subkutan mengalami penipisan seiring
dengan peningkatan usia. Hal ini turut berperan lebih lanjut terhadap
kelemahan kulit dan penampilan kulit yang kendur/menggantung diatas tulang
rangka. Penurunan lapisan lemak terutama dapat dilihat secara jelas pada
wajah,tangan, kaki, dan betis, pembuluh darah menjadi lebih cenderung untuk
mengalami trauma. Deposit lemak cenderung untuk meningkatkan pada
abdomen baik pada wanita dan pria, seperti halnya bagian paha pada wanita.
Distribusi kembali dan penurunan lemak tubuh lebih lanjut menimbulkan
gangguan fungsi perlindungan dari kulit tersebut.

C. Definisi Dekubitus
Dekubitus adalah kerusakan/kematian kulit sampai jaringan dibawah kulit,
bahkan menembus otot sampai mengenai tulang akibat adanya penekanan
pada suatu area secara terus menerus sehingga mengakibatkan gangguan
sirkulasi darah setempat. Dekubitus atau luka tekan adalah kerusakan jaringan
yang terlokalisir yang disebabkan karena adanya kompresi jaringan yang
lunak diatas tulang yang menonjol (bony prominence) dan adanya tekanan dari
luar dalam jangka waktu yang lama. Kompresi jaringan akan menyebabkan
gangguan pada suplai darah pada daerah yang tertekan. Apabila ini
berlangsung lama, hal ini dapat menyebabkan insufisiensi aliran darah,
anoksia atau iskemi jaringan dan akhirnya dapat mengakibatkan kematian sel
 Informasi:
Luka tekan (pressure ulcer) atau dekubitus merupakan masalah serius yang
sering tejadi pada pasien yang mengalami gangguan mobilitas, seperti
pasien stroke, injuri tulang belakang atau penyakit degeneratif. Istilah
dekubitus sebenarnya kurang tepat dipakai untuk menggambarkan luka
tekan karena asal kata dekubitus adalah decumbere yang artinya berbaring.
Ini diartikan bahwa luka tekan hanya berkembang pada pasien yang dalam
keadaan berbaring. Padahal sebenarnya luka tekan tidak hanya
berkembang pada pasien yang berbaring, tapi juga dapat terjadi pada
pasien yang menggunakan kursi roda atau prostesi. Oleh karena itu istilah
dekubitus sekarang ini jarang digunakan di literatur literatur untuk
menggambarkan istilah luka tekan.

D. Etiologi
1. Faktor intrinsik: penuaan (regenerasi sel lemah), Sejumlah penyakit yang
menimbulkan seperti DM, Status gizi, underweight atau kebalikannya
overweight, Anemia, Hipoalbuminemia, Penyakit-penyakit neurologik dan
penyakit-penyakit yang merusak pembuluh darah, Keadaan hidrasi/cairan
tubuh.
2. Faktor Ekstrinsik:Kebersihan tempat tidur, alat-alat tenun yang kusut dan
kotor, atau peralatan medik yang menyebabkan penderita terfiksasi pada suatu
sikap tertentu, Duduk yang buruk, Posisi yang tidak tepat, Perubahan posisi
yang kurang.

E. Patofisiologi
Immobile atau terpancang pada tempat tidurnya secara pasif dan berbaring
(lebih dari 2 jam),tekanan daerah sakrum akan mencapai 60-70 mmHg dan daerah
tumit mencapai 30-45 mmHg (normal: tekanan daerah pada kapiler berkisar antara
16 mmHg-33 mmHg),iskemik,nekrosis jaringan kulit
1. selain faktor tegangan, ada faktor lain yaitu: Faktor teregangnya kulit misalnya
gerakan meluncur ke bawah pada penderita dengan posisi dengan setengah
berbaring
2. Faktor terlipatnya kulit akibat gesekan badan yang sangat kurus dengan alas
tempat tidur, sehingga seakan-akan kulit “tertinggal” dari area tubuh lainnya.

F. Tanda dan Gejala, stadium dan komplikasi


1. Stadium Satu
a) Adanya perubahan dari kulit yang dapat diobservasi. Apabila
dibandingkan dengan kulit yang normal, maka akan tampak salah satu
tanda sebagai berikut: perubahan temperatur kulit (lebih dingin atau lebih
hangat)
b) perubahan konsistensi jaringan (lebih keras atau lunak)
c) perubahan sensasi (gatal atau nyeri)
d) Pada orang yang berkulit putih, luka mungkin kelihatan sebagai
kemerahan yang menetap. Sedangkan pada yang berkulit gelap, luka akan
kelihatan sebagai warna merah yang menetap, biru atau ungu.
2. Stadium Dua
Hilangnya sebagian lapisan kulit yaitu epidermis atau dermis, atau
keduanya. Cirinya adalah lukanya superficial, abrasi, melempuh, atau
membentuk lubang yang dangkal.
3. Stadium Tiga
Hilangnya lapisan kulit secara lengkap, meliputi kerusakan atau
nekrosis dari jaringn subkutan atau lebih dalam, tapi tidak sampai pada fascia.
Luka terlihat seperti lubang yang dalam
4. Stadium Empat
Hilangnya lapisan kulit secara lengkap dengan kerusakan yang luas,
nekrosis jaringan, kerusakan pada otot, tulang atau tendon. Adanya lubang
yang dalam serta saluran sinus juga termasuk dalam stadium IV dari luka
tekan.

G. Faktor resiko
1. Mobilitas dan aktivitas
2. Penurunan sensori persepsi
3. Kelembapan
4. Tenaga yang merobek (shear)
5. Pergesekan ( friction)
6. Nutrisi
7. Usia
8. Tekanan arteriolar yang rendah
9. Stress emosional
10. Merokok
11. Temperatur kulit

H. Klasifikasi dan stadium ulkus dekubitus


Berdasarkan waktu yang diperlukan untuk penyembuhan dari suatu ulkus
dekubitus dan perbedaan temperatur dari ulkus dengan kulit sekitarnya, dekubitus
dapat dibagi menjadi tiga:
1. Tipe normal
Mempunyai beda temperatur sampai dibawah lebih kurang 2,5oC
dibandingkan kulit sekitarnya dan akan sembuh dalam perawatan sekitar 6
minggu. Ulkus ini terjadi karena iskemia jaringan setempat akibat tekanan,
tetapi aliran darah dan pembuluh-pembuluh darah sebenarnya baik.
2. Tipe arterioskelerosis
Mempunyai beda temperatur kurang dari 1oC antara daerah ulkus
dengan kulit sekitarnya. Keadaan ini menunjukkan gangguan aliran darah
akibat penyakit pada pembuluh darah (arterisklerotik) ikut perperan untuk
terjadinya dekubitus disamping faktor tekanan. Dengan perawatan, ulkus ini
diharapkan sembuh dalam 16 minggu.
3. Tipe terminal
Terjadi pada penderita yang akan meninggal dunia dan tidak akan
sembuh.

I. Proses penyembuhan luka


Prinsip-prinsip Perawatan Luka
Ada dua prinsip utama dalam perawatan luka:
1. Prinsip pertama menyangkut pembersihan/pencucian luka. Luka kering (tidak
mengeluarkan cairan) dibersihkan dengan teknik swabbing, yaitu ditekan dan
digosok pelan-pelan menggunakan kasa steril atau kain bersih yang dibasahi
dengan air steril atau NaCl 0,9 %.
2. Sedang luka basah dan mudah berdarah dibersihkan dengan teknik irrigasi,
yaitu disemprot lembut dengan air steril (kalau tidak ada bisa diganti air
matang) atau NaCl 0,9 %. Jika memungkinkan bisa direndam selama 10 menit
dalam larutan kalium permanganat (PK) 1:10.000 (1 gram bubuk PK
dilarutkan dalam 10 liter air), atau dikompres larutan kalium permanganat
1:10.000 atau rivanol 1:1000 menggunakan kain kasa.

 Cairan antiseptik sebaiknya tidak digunakan, kecuali jika terdapat infeksi


karena dapat merusak fibriblast yang sangat penting dalam proses
penyembuhan luka, menimbulkan alergi, bahkan menimbulkan luka di kulit
sekitarnya. Jika dibutuhkan antiseptik, yang cukup aman adalah feracrylum
1% karena tidak menimbulkan bekas warna, bau, dan tidak menimbulkan
reaksi alergi.

 Lansia beresiko tinggi mengalami dekubitus karena adanya perubahan


nutrisi, perubahan sensasi untuk perlindungan terhadap tekanan, adanya
penyakit kronis, defisit perawatan diri, dukungan dirumah tidak adekuat,
inkontensia, defisit, mobilitas, dan perubahan tingkat kesadaran . pada tahun
1992 – edisi pertama presure ulcers in adult : prediction and prevention
diterbitkan olek agency for health care policy and research.
Petunjuk ini sangat bermanfaat dalam menentuka suatu program yang
menyeluruh untuk mengidentifikasi individu yang beresiko tinggi dan strategi
awal untuk pencegahan dan pemeliharaan integritas kulit.

 Dekubitus terjadi terutama diatas tonjolan tulang tetapi munkin juga terjadi
padadaerah jaringan lain yang tertekan .tempat terpasangnya slang , daerah di
bawah restrain dan daerah jaringan lunak yang tertekan oleh suatu traksi atau
bidai adalah beberapa contoh lokasi non tulang yang merupakan predisposisi
terjadinya nekrosis akibat tekanan. Setiap jaringan dapat mengalami ulserasi
jika terpajan tekanan dari luar yang lebih besar dibandingkan tekanan
penutupan kapiler untuk jangka panjang.

 Derajat ulserasi bergantung pada beberapa faktor, baik faktor instrinsik


maupun ekstrinsik. Pada saat tekanan terus berlanjut tanpa interupsi,
jaringan tersebut menjadi kekurangan oksigen dan nutrisi yang penting
bagi metabolismesel dan kemudian sel mengalami hipoksia dan
membengkak. Jika diberi tekanan pada titik ini , jaringan akan dipenuhi
darah karena pembuluh darah kapiler membesar dan daerah tersebut akan
berwarna kemerahan yang dikenal secara klinis sebagai hiperemia
regional.dalam keadaan ini area yang berada dibawah tekanan dapat
dengan sepenuhnya kembali kekondisi semula pada saat faktor resiko telah
dikenali dan dihilangkan dan tindakan pencegahan dimulai. Namun , jika
masalah tidak diketahui pada titik ini, tekanan tidak akan dapat
dihilangkan dan edema sel akan berkembang menjadi trombosis pembuluh
darah kecil, penurunan suplai oksigen yang lebih lanjut, dan jaringan akan
mulai mengalami ulserasi

 .Derajat lesi dibedakan atas :


1. Lesi derajat 1
dilihat sebagai daerah berwarna merah, daerah yang jelas tidak
memucat ketika ketika dilakuka palpasi ringan, yang mengidisikan
adanya kerusakan jaringan yang lebih dalam.
2. Lesi derajat 2
epidermis telah mengelupas, menampakkan dermis yang memiliki
vaskularisasi sangat tinggi. Bila sensasi tetap utuh , lesi derajat 2 ini
sangat menyakitkan.
3. Lesi derajat 3
pada saat lapisan lapisan jaringan mengalami nekrosis, subkutis
menjadi lebih terlibat mendorong ke arah perkembangan. Ulkus ini
dapay dengan cepat mengikis bagian tepi sementara lapisan jaringan
subkutan mengalami nekrosis lebih cepat dibandingkan dengan dermis
yang sangat vaskuler.
4. Lesi derajat 4
mengakibatkan infeksi tulang lokal dan sulit, serta memakan waktu
cukup lama untuk sembuh tanpa intrvensi pembedahan.
J. Pengelolaan Dekubitus
Pengelolaan dekubitus diawali dengan kewaspadaan untuk mencegah
terjadinya dekubitus dengan mengenal penderita risiko tinggi terjadinya
dekubitus, misalnya pada penderita yang immobil dan konfusio.
Usaha untuk meremalkan terjadinya dekubitus ini antara lain dengan memakai
sistem skor Norton. Skor dibawah 14 menunjukkan adanya risiko tinggi untuk
terjadinya dekubitus. Dengan evaluasi skor ini dapat dilihat perkembangan
penderita.
Tindakan berikutnya adalan menjaga kebersihan penderita khususnya kulit,
dengan memandikan setiap hari. Sesudah keringkan dengan baik lalu digosok
dengan lotion, terutama dibagian kulit yang ada pada tonjolan-tonjolan tulang.
Sebaiknya diberikan massase untuk melancarkan sirkulasi darah, semua
ekskreta/sekreta harus dibersihkan dengan hati-hati agari tidak menyebabkan lecet
pada kulit penderita.
Tindakan selanjutnya yang berguna baik untuk pencegahan maupun setelah
terjadinya dekubitus adalah:
1. Meningkatkan status kesehatan penderita; umum; memperbaiki dan menjaga
keadaan umum penderita, misalnya anemia diatasi, hipoalbuminemia
dikoreksi, nutirisi dan hidarasi yang cukup, vitamin (vitamin C) dan mineral
(Zn) ditambahkan khusus; coba mengatasi/mengoabati penyakit-penyakit yang
ada pada penderita, misalnya DM.
2. Mengurangi/memeratakan faktor tekanan yang mengganggu aliran darah;
a. Alih posisi/alih baring/tidur selang seling, paling lama tiap dua jam.
Keberatan pada cara ini adalah ketergantungan pada tenaga perawat yang
kadang-kadang sudah sangat kurang, dan kadang-kadang mengganggu
istirahat penderita bahkan menyakitkan.
b. Kasur khusus untuk lebih memambagi rata tekan yang terjadi pada tubuh
penderita, misalnya; kasur dengan gelembung tekan udara yang naik turun,
kasur air yang temperatur airnya dapat diatur. (keberatan alat canggih ini
adalah harganya mahal, perawatannya sendir harus baik dan dapat rusak).
c. Regangan kulit dan lipatan kulit yang menyebabkan sirkulasi darah
setempat terganggu, dapat dikurangi antara lain;
1) Menjaga posisi penderita, apakah ditidurkan rata pada tempat tidurnya,
atau sudah memungkinakan untuk duduk dikursi.
2) Bantuan balok penyangga kedua kaki, bantal-bantal kecil utuk
menahan tubuh penderita, “kue donat” untuk tumit,
3) Diluar negeri sering digunakan kulit domba dengan bulu yang lembut
dan tebal sebagai alas tubuh penderita. Begitu tampak kulit yang
hiperemis pada tubuh penderita, khsusnya pada tempat-tempat yang
sering terjadi dekubitus, semua usaha-usahan diatas dilakukan dengan
lebih cermat untuk memperbaiki iskemia yang terjadi, sebab sekali
terjadi kerusakan jaringa upaya penyembuhan akan lebih rumit.

Bila sudah terjadi dekubitus, tentukan stadium dan tindakan medik


menyesuaikan apa yang dihadapi:
1. Dekubitus derajat I
Dengan reaksi peradangan masih terbatas pada epidermis; kulit yang
kemerahan dibersihkan hati-hati dengan air hangat dan sabun, diberi
lotion, kemudian dimassase 2-3 kali/hari.
2. Dekubitus derajat II
Dimana sudah terjadi ulkus yang dangkal; Perawatan luka harus
memperhatikan syarat-syarat aseptik dan antiseptik. Daerah bersangkutan
digesek dengan es dan dihembus dengan udara hangat bergantian untuk
meransang sirkulasi. Dapat diberikan salep topikal, mungkin juga untuk
meransang tumbuhnya jaringan muda/granulasi, Penggantian balut dan
salep ini jangan terlalu sering karena malahan dapat merusakkan
pertumbuhan jaringan yang diharapkan.
3. Dekubitus derajat III
Dengan ulkus yang sudah dalam, menggaung sampai pada bungkus
otot dan sering sudah ada infeksi; Usahakan luka selalu bersih dan eksudat
disusahakan dapat mengalir keluar. Balut jangan terlalu tebal dan
sebaliknya transparan sehingga permeabel untuk masukknya
udara/oksigen dan penguapan. Kelembaban luka dijaga tetap basah, karena
akan mempermudah regenarasi sel-sel kulit. Jika luka kotor dapat dicuci
dengan larutan NaCl fisiologis. Antibiotik sistemik mungkin diperlukan.
4. Dekubitus derajat IV
Dengan perluasan ulkus sampai pada dasar tulang dan sering pula
diserta jaringan nekrotik; Semua langkah-langkah diatas tetap dikerjakan
dan jaringan nekrotik yang adal harus dibersihkan, sebab akan
menghalangi pertumbuhgan jaringan/epitelisasi.
Beberapa preparat enzim coba diberikan untuk usaha ini, dengan
tujuan mengurangi perdarahan, dibanding tindakan bedah yang juga
merupakan alternatif lain. Setelah jaringan nekrotik dibuang danluka
bersih, penyembuhan luka secara alami dapat diharapkan.
Beberapa usaha mempercepat adalah antara lain dengan memberikan
oksigenisasi pada daerah luka, Tindakan dengan ultrasono untuk membuka
sumbatan-sumbatan pembuluh darah dan sampai pada transplantasi kulit
setempat. Angka mortalitas dekubitus derajat IV ini dapat mencapai 40%.

K. Penatalaksanaan Dekubitus
1. Perawatan luka decubitus
2. Penerangan untuk pasien dan keluarga
3. Bila ulkus kecil dapat sembuh sendiri bila faktor penyebab dihilangkan.
4. Usaha pencegahan keadaan yang lebih buruk.
5. Mengurangi tekanan dengan cara mengubah posisi selama 5 menit setiap 2
jam.
6. Menggunakan alas tidur yang empuk, kering dan kebersihan kulit  dijaga
jangan sampai kotor karena urin dan feses.
7. Terapi obat :
 Obat antibacterial topical untuk mengontrol pertumbuhan bakter
 Antibiotik prupilaksis agar luka tidak terinfeksi
8. Terapi diet
Agar terjadi proses penyembuhan luka yang cepat, maka nutrisi harus
adekuat yang terdiri dari kalori, protein, vitamin, mineral dan air.
Penatalaksanaan klien dekubitus memerlukan pendekatan holistic yang
menggunakan keahlian pelaksana yang berasala dari beberapa disiplin ilmu
kesehatan (AHCPR, 1994; Olshansky, 1994) Gambaran keseluruhan dekubitus
akan menjadi dasar pembuatan pohon pengangambilan keputusan yang
digunakan untuk menentukan rencana tindakan (AHCPR, 1994, Maklebust
dan Siegreen, 1991).

L. Manifestasi Klinik
1. PERUBAHAN PROLIFERASI DAN PERBAIKAN SEL
Ketika waktu perggantian epidermal meningkat dan sel digantikan lebih
lambat, penyembuhan luka lebih panjang dan kemungkinan untik menderita
trauma perkutan meningkat. Penutupan luka yang lambat dapat mendorong ke
arah peningkatan resiko terjadinya infeksi sekunder karena adanya kerusakan
integritas kulit.infeksi sekunder sering kali terjadinya merupakan hasil dari
pertumbuhan stafilokokus atau streptokokus dari luka yang tercemar dengan
flora normal kulit.
Pada saat kulit mengalami penipisan dan kehilangan elastisitasnya, kulit
menjadi suatu target untuk trauma. Secara klinis, kulit mudah meregang oleh
tekanan yang kecil akan tetapi, kemudian berkerut dan kendur dari pada
kembali lagi keposisi semula setelah peregangan tersebut.hal ini lebih lanjut
merupakan predisposisi bagi individu untuk mengalami trauma. Lansia lebih
rentan terhadap ulserasi pada kulit dan struktur yang lebih dalam yang
diakibatkan oleh penekanan karena penurunan massa otot dan lemak
padatubuhnya, juga penuruna sensitivitas mereka terhadap tekanan dan nyeri.
Braden dan bergstrom menggambarkan suatu bagan konseptual untuk
menjelaskan keterkaitan antara faktor nutrisi, kelembapan, persepsi sensori,
aktivitas, mobilitas, dan gesekan gesekan pengelupasan kulit dalam
perkembangan dari luka akibat tekanan. Ketika cadangan nutrisi habis, hanya
sedikit nutrisi yang tersedia pada saat kondisi stress. Status cairan menurun,
dan massa otot rangka menurun, jaringan kehilangan itegritas strukturalnya,
dan ketika trauma terjadi. Kerusakan yang timbul lambat untuk diperbaiki.
Sirkulasi pembuluh darah perifer mengalami penurunan, dan pompa pusat
tidak mempunyai cadangan yang cukup untuk menangani stress dan
peningkatan permintaan dari perifer. Penurunan dalam peredaran darah perifer
dan hilangnya lemak subkutan mengurangi perlindungan individu dari panas
dan dingin.
Lansia mempunyai lebih sedikit kemampuan untuk mengisolasi panas
dan berkurangnya dasar kapiler untuk memfasilitasi pendinginan melalui
vasodilatasi.respon hiperemi terhadap tekanan lokal minkin lambat atau tidak
ada, mengkasilka iskemia jaringan yang diperpanjang dan sebagai akibatnya
timbul ulserasi. Insidensi edema dependen lebih banyak ditemukan pada
lansia, menyebabkan tungkai terasa berat, sakit, dan mengalami ulserasi.
Penurunan proliferasi sel dan waktu perputaran yang lebih panjang
menghasilkan suatu efek yang diperpanjang pada pengiritasikulit lokal seperti
deterjen cair dan agens topikal. Terapi difokuskan pada pengidentifikasikan
zat yang mengganggu, menghilangkan nya dan memulai perawatan. Namun ,
absorpsi agens topikal untuk perawatan adalah lambat, menyebabkan respon
yang sangat lambat. Pemantauan yang berkesinambungan diperlukan untuk
mengakomodasi penundaan absorpsi dan respon, juga menunda waktu
pembersihannya, memberikan kombinasi untuk memperpanjang efek obat
topikal tersebut. Mekanisme pemberian transdermal untuk pengobatan seperti
dosis dan efek sistemikyang diharapkan dari nitrogliserin harus dipantau
secara ketat.

2. Pnurunan Kekuatan Imun


Perubahan kompetensi imun mencerminkan perubahan dalam imunitas
sel, seperti penurunan fungsi dan jumlah sel T da B. Lansia menunjukkan
suatu penurunan atau tidak adanya respon inflamasi.
Fenske dan lober melaporkan bahwa lokasi uji tempel kulit harus dipantau 3
minggu setelah penempelan suatu iritan yang dicurigai.kecenderungan lansia
untuk menderita kanker kulit juga merupakan akibat suatu gangguan fungsi
imun. Peningkatan kerentanan terhadap virus perkutan dan infeksi jamur
adalah konsekuensilain dari penurunan kompetensi imun lansia. Infeksi jamur
dapat menyebar dengan cepat, sering disebabkan oleh inkontensia, dan
kemungkinan sulit diobati.karena penyebaran infeksi jamur kuli yang cepat,
diagnosis dan perawatannya harus cepat untuk menghindari konsekuensi
sistemik.
BAB III
ASUHAN KEPERAWATAN
A. Pengkajian
1. Identitas
Umur/usia perlu ditanyakan karena adanya hubungan dengan proses
penyembuhan luka atau regenerasi sel.Sedangkan ras dan suku bangsa perlu dikaji
karena kulit yang tampak normal pada ras dan kebangsaan tertentu kadang tampak
abnormal pada klien dengan ras dan kebangsaan lain (Smeltzer & Brenda, 2001).
Pekerjaan dan hobi klien juga ditanyakan untuk mengetahui apakah klien banyak
duduk atau sedikit beraktivitas sehingga terjadi penekanan pembuluh darah yang
menyebabkan suplai oksigen berkurang, sel- sel tidak mendapat cukup zat
makanan dan sampah hasil sisa metabolisme tertumpuk. Akhirnya sel-sel mati,
kulit pecah dan terjadilah lubang yang dangkal dan luka dekubitus pada
permukaan(Carpenito , L.J , 1998).

2. Keluhan Utama
Merupakan keluhan yang paling dirasakan oleh klien sehingga ia mencari
pertolongan. Keluhan yang diungkapkan klien pada umumnya yaitu adanya rasa
nyeri. Lokasi luka biasanya terdapat pada daerah- daerah yang menonjol, misalnya
pada daerah belakang kepala, daerah bokong, tumit, bahu, dan daerah pangkal
paha yang mengalami ischemia sehingga terjadi ulkus decubitus (Bouwhuizen ,
1986).

3. Riwayat Penyakit Sekarang


Hal- hal yang perlu dikaji adalah mulai kapan keluhan dirasakan, lokasi
keluhan, intensitas, lamanya atau frekuensi, faktor yang memperberat atau
memperingan serangan, serta keluhan- keluhan lain yang menyertai dan upaya-
upaya yang telah dilakukan perawat disini harus menghubungkan masalah kulit
dengan gejalanya seperti: gatal, panas, mati rasa, immobilisasi, nyeri, demam,
edema, dan neuropati (Carpenito , L.J , 1998)
4. Riwayat Personal dan Keluarga
a) Riwayat penyakit keluarga perlu ditanyakan karena penyembuhan luka
dapat dipengaruhi oleh penyakit – penyakit yang diturunkan seperti : DM,
alergi, Hipertensi (CVA).
b)  Riwayat penyakit kulit dan prosedur medis yang pernah dialami klien. Hal
ini untuk memberikan informasi apakah perubahan pada kulit merupakan
manifestasi dari penyakit sistemik seperti : infeksi kronis, kanker, DM
5.  Riwayat Pengobatan
Apakah klien pernah menggunakan obat- obatan. Yang perlu dikaji
perawat yaitu:
a) Kapan pengobatan dimulai.
b) Dosis dan frekuensi.
c) Waktu berakhirnya minum obat
6. Riwayat Diet
 

Yang dikaji yaitu berat badan, tinggi badan, pertumbuhan badan dan
makanan yang  dikonsumsi sehari- hari. Nutrisi yang kurang adekuat
menyebabkan kulit mudah terkena lesi dan proses penyembuhan luka yang
lama.
7. Status Sosial Ekonomi
Untuk mengidentifikasi faktor lingkungan dan tingkat perekonomian
yang dapat mempengaruhi pola hidup sehari- hari, karena hal ini
memungkinkan dapat menyebabkan penyakit kulit.
8. Riwayat Kesehatan, seperti:
a) Bed-rest yang lama
b) Immobilisasi
c) Inkontinensia
d) Nutrisi atau hidrasi yang inadekuat
9. Pengkajian Psikososial
Kemungkinan hasil pemeriksaan psikososial yang tampak pada klien yaitu:
a) Perasaan depresi
b) Frustasi
c) Ansietas/kecemasan
d) Keputusasaan
e) Gangguan Konsep Diri
f) Nyeri
10. Aktivitas Sehari- Hari
Pasien yang immobilisasi dalam waktu yang lama maka bukan terjadi
ulkus pada daerah yang menonjol karena berat badan bertumpu pada daerah
kecilyang tidak banyak jaringan dibawah kulit untuk menahan kerusakan
kulit. Sehingga diperlukan peningkatan latihan rentang gerak dan mengangkat
berat badan. Tetapi jika terjadi paraplegi maka akan terjadi kekuatan otot tidak
ada (pada ekstremitas bawah), penurunan peristaltik usus (terjadi konstipasi),
nafsu makan menurun dan defisit sensori pada daerah yang paraplegi.
11. Pemeriksaan Fisik
a) Keadaan Umum
Umumnya penderita datang dengan keadaan sakit dan gelisah atau cemas
akibat adanya kerusakan integritas kulit yang dialami.
b) Tanda-Tanda Vital
Tekanan darah normal, nadi cepat, suhu meningkat dan respirasi rate
meningkat.
c) Pemeriksaan Kepala Dan Leher
 Kepala Dan Rambut
Pemeriksaan meliputi bentuk kepala, penyebaran dan perubahan warna
rambut serta pemeriksaan tentang luka. Jika ada luka pada daerah
tersebut, menyebabkan timbulnya rasa nyeri dan kerusakan kulit.
 Mata
Meliputi kesimetrisan, konjungtiva, reflek pupil terhadap cahaya dan
gangguan penglihatan
 Hidung
Meliputi pemeriksaan mukosa hidung, kebersihan, tidak timbul
pernafasan cuping hidung, tidak ada sekret.
 Mulu
Catat keadaan adanya sianosis atau bibir kering.
 Telinga
Catat bentuk gangguan pendengaran karena benda asing, perdarahan
dan serumen. Pada penderita yang bet rest dengan posisi miring maka,
kemungkinan akan terjadi ulkus didaerah daun telinga.
 Leher
Mengetahui posisi trakea, denyut nadi karotis, ada tidaknya
pembesaran vena jugularis dan kelenjar linfe.
d) Pemeriksaan Dada Dan Thorax
Inspeksi bentuk thorax dan ekspansi paru, auskultasi irama
pernafasan, vokal premitus, adanya suara tambahan, bunyi jantung, dan
bunyi jantung tambahan, perkusi thorax untuk mencari ketidak normalan
pada daerah thorax.
e) Abdomen
Bentuk perut datar atau flat, bising usus mengalami penurunan
karena inmobilisasi, ada masa karena konstipasi, dan perkusi abdomen
hypersonor jika dispensi abdomen atau tegang.
f) Urogenital
Inspeksi adanya kelainan pada perinium. Biasanya klien dengan
ulkus dan paraplegi terpasang kateter untuk buang air kecil.
g) Muskuloskeletal
Adanya fraktur pada tulang akan menyebabkan klien bet rest dalam
waktu lama, sehingga terjadi penurunan kekuatan otot.
h) Pemeriksaan Neurologi
Tingkat kesadaran dikaji dengan sistem GCS. Nilainya bisa
menurun bila terjadi nyeri hebat (syok neurogenik) dan panas atau demam
tinggi, mual muntah, dan kaku kuduk.

12.  Pengkajian Fisik Kulit


Pengkajian kulit melibatkan seluruh area kulit termasuk membrane
mukosa, kulit kepala, rambut dan kuku. Tampilan kulit yang perlu dikaji yaitu
warna, suhu, kelembaban,kekeringan, tekstur kulit (kasar atau halus), lesi,
vaskularitas.
Yang harus diperhatikan oleh perawat yaitu :
a) Warna, dipengaruhi oleh aliran darah, oksigenasi, suhu badan dan
produksi pigmen.
b) Lesi, dapat dibagi menjadi dua yaitu :
 Lesi primer, yang terjadi karena adanya perubahan pada salah satu
komponen kulit
 Lesi sekunder, adalah lesi yang muncul setelah adanya lesi
primer. Gambaran lesi yang harus diperhatikan oleh perawat yaitu
warna, bentuk, lokasi dan kofigurasinya.
c)   Edema

Selama inspeksi kulit, perawat mencatat lokasi, distribusi dan warna


dari daerah edema.
d) Kelembaban
Normalnya, kelembaban meningkat karena peningkatan aktivitas atau
suhu lingkungan yang tinggi kulit kering dapat disebabkan oleh
beberapa faktor, seperti lingkungan kering atau lembab yang tidak
cocok, intake cairan yang inadekuat, proses menua.
e) Integritas
Yang harus diperhatikan yaitu lokasi, bentuk, warna, distribusi, apakah
ada drainase atau infeksi.
f) Kebersihan kulit
g) Vaskularisasi
Perdarahan dari pembuluh darah menghasilkan petechie dan echimosis.
h) Palpasi kulit
Yang perlu diperhatikan yaitu lesi pada kulit, kelembaban, suhu,
tekstur atau elastisitas, turgor kulit.

13. Pemeriksaan Penunjang


a) Darah lengkap
Peningkatan tertentu awal menunjukkan hemo konsentrasi,
sehubungan dengan perpindahan atau kehilangan cairan dan untuk mengetahui
adanya defisiensi nutrisi pada klien. Jika terjadi leukositosis karena adanya
kehilangan sel pada sisi luka dan respon inflamasi terhadap edema. Glukosa
serum yang terjadi peningkatan karena respon stres.
b) Biopsi luka
Untuk mengetahui jumlah bakteri.
c) Kultur swab
Untuk mengidentifikasi tipe bakteri pada permukaan ulkus.
i) Pembuatan foto klinis
Dibuat untuk memperlihatkan sifat serta luasnya kelainan kulit atau ulkus dan
dipergunakan untuk perbaikan setelah dilakukan terapi.

B. Diagnosa Keperawatan yang Mungkin Muncul


1. Nyeri akut berhubungan dengan kerusakan kulit atau jaringan, perawatan luka.
2.  Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan
anoreksia, ketidak mampuan memasukkan makanan melalui mulut.
3. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan kerusakan mekanis dari
jaringan sekunder akibat tekanan dan gesekan.
4.  Kerusakan mobilitas fisik bergubungan dengan nyeri atau tak nyaman,
penurunan kekuatan dan tahanan.
5. Koping individu inefektif  berhubungan dengan luka kronis, relaksasi tidak
adekuat, metode koping tidak efektif.
6. Gangguan citra tubuh berhubungan dengan hilangnya lapisan kulit, kecacatan,
nyeri.
7. Kurang Pengetahuan berhubungan dengan kurang terpajannya informasi, salah
interpretasi informasi, tidak mengenal sumber informasi.
8. Resiko tinggi terhadap infeksi berhubungan dengan kerusakan jaringan
kulit, pemajangan ulkus decubitus terhadap feses/drainase urine dan personal
hygiene yang kurang.

C. Intervensi

No.
DX TUJUAN DAN KH INTERVENSI RASIONAL
DX. 1 Setelah diberikan
1.       Tutup luka sesegera mungkin.1.       Suhu berubah dan gesekan
asuhan keperawatan2.       Tinggikan ekstremitas yang udara dapat menyebabkan
selama 3 x 24 jam, terdapat luka secara periodik. nyeri hebat pada pemajanan
diharapkan nyeri pasien
3.       Beri tempat tidur yang dapat ujung kulit.
berkurang dengan KH : diubah ketinggiannya. 2.       Untuk menurunkan
1.       Klien melaporkan4.       Ubah posisi dengan sering pembentukan edema,
nyeri berkurang atau dan ROM secara pasif menurunkan ketidak
terkontrol maupun aktif sesuai indikasi. nyamanan.
2.       Menunjukkan ekspresi 5.       Perhatikan lokasi nyeri dan 3.       Peninggian linen dari luka
wajah atau postur tubuh intensitas (skala 0-10). membantu menurunkan
rileks 6.       Berikan tindakan kenyamanan nyeri.
seperti pijatan pada area yang
4.       Menurunkan kekakuan sendi
tidak sakit, perubahan posisi5.       Perubahan lokasi/intensitas
dengan sering. nyeri mengindikasikan
7.       Dorong penggunaan tehnik terjadinya komplikasi.
manajemen stress. Seperti
6.       Meningkatkan relaksasi,
relaksasi progresif,napas menurunkan tegangan otot.
dalam. 7.       Memfokuskan kembali
8.       Tingkatkan periode tidur perhatian, meningkatkan
tanpa gangguan. relaksasi dan meningkatkan
rasa kontrol.

9.       Kolaborasi dalam pemberian
analgesik sesuai indikasi. 8.       Kekurangan tidur
meningkatkan persepsi nyeri.
9.       Untuk mengurangi rasa
No.
DX TUJUAN DAN KH INTERVENSI RASIONAL
nyeri yang ada
1.       Immobilitas dapat
menutunkan bising usus.
2.       Membantu mencegah
distensi gaster atau
1.       Auskultasi bising usus. ketidaknyamanan dan
Setelah diberikan
2.       Anjurkan makan sedikit tapi meningkatkan pemasukan.
asuhan keperawatan sering. 3.       Kalori dan protein
selama 3 x 24 jam, 3.       Dorong pasien untuk diperlukan untuk
diharapkan kebutuhan memandang diet sebagai mempertahankan berat
nutrisi pasien terpenuhi pengobatan dan untuk badan dan meningkatkan
dengan KH : membuat pilihan makanan / penyembuhan.
1.       Nutrisi adekuat (sesuai minuman tinggi kalori/protein. 4.       Mulut yang bersih dapat
dengan kebutuhan) 4.       Lakukan oral hygiene meningkatkan rasa dan nafsu
2.       Tidak mual dan sebelum makan. makan yang baik.
muntah 5.       Kolaborasi dengan ahli gizi 5.       Untuk memenuhi kebutuhan
DX. 3.
2        Berat badan stabil dalam pemberian nutrisi. nutrisi.
1.      Untuk mengetahui sirkulasi
pada daerah yang luka.
2.      Demam mengidentifikasikan
1.      Observasi ukuran, warna, adanya infeksi.
kedalaman luka, jaringan 3.      Mengetahui tingkat
nekrotik dan kondisi sekitar keparahan pada luka.
luka. 4.      Mencegah terpajan dengan
2.      Pantau/ evaluasi tanda- tanda organisme infeksius,
vital dan perhatikan adanya mencegah kontaminasi
demam. silang, menurunkan resiko
3.      Identifikasi derajat infeksi.
Setelah diberikan perkembangan luka tekan 5.      Mencegah auto kontaminasi
asuhan keperawatan (ulkus). 6.      Kolaborasi :
selama 3 x 24 jam, 4.      Lakukan perawatan luka a.        Membuang jaringan
diharapkan integritas dengan tehnik aseptik dan nekrotik / luka eksudat untuk
kulit pasien teratasi antiseptik. meningkatkan
dengan KH : 5.      Bersihkan jaringan nekrotik. penyembuhan.
1.      Menunjukkan 6.      Kolaborasi: b.        Mencegah atau mengontrol
regenerasi jaringan. a.        Irigasi luka. infeksi.
2.      Menunjukkan b.        Beri antibiotik oral,topical,c.        Untuk mengetahui
penyembuhan dan intra vena sesuai indikasi. pengobatan khusus infeksi
DX. 3 decubitus c.        Ambil kultur luka. luka.
DX. 4 Setelah diberikan
1.      Anjurkan keluarga membantu 1.      Menghilangkan tekanan
asuhan keperawatan klien mobilisasi. pada daerah yang terdapat
No.
DX TUJUAN DAN KH INTERVENSI RASIONAL
ulkus.
2.      Penghilangan tekanan
intermiten memungkinkan
darah masuk kembali ke
kapiler yang tertekan.
3.      Mencegah secara progresif
2.      Atur posisi klien tiap 2 jam. untuk mengencangkan
3.      Bantu klien untuk latihan jaringan parut dan
rentang gerak secara konsisten meningkatka pemeliharaan
selama 3 x 24 jam, yang diawalai dengan pasif fungsi otot atau sendi.
diharapkan kerusakan kemudian aktif. 4.      Meningkatkan kemandirian
mobilitas fisik pasien 4.      Dorong partisipasi klien dan harga diri.
teratasi dengan KH : dalam semua aktivitas sesuai 5.      Mengurang kelelahan dan
1.      Klien mampu kemampuannya. meningkatkan toleransi
beraktivitas, miring
5.      Buat jadwal latihan secara terhadap aktivitas.
kanan miring kiri teratur. 6.      Meningkatkan hasil latihan
dengan dibantu oleh 6.      Tingkatkan latihan ADL secara optimal dan
keluarga melalui fisioterapi, maksimal.
2.      Keadaan luka membaik hidroterapi, dan perawatan. 7.      Membantu melatih
7.      Kolaborasi dengan fisioterapi pergerakan
Setelah diberikan
1.      Kaji keefektifan strategi
asuhan keperawatan koping dengan mengobservasi 1.      Mekanisme adaptif perlu
selama 1 x 24 jam, perilaku. Misalnya untuk mengubah pola hidup
diharapkan koping kemampuan menyatakan seseorang.
klien efektif dengan perasaan dan perhatian. 2.      Pengenalan terhadap stresor
KH : 2.      Bantu pasien untuk adalah langkah pertama
1.      Menyatakan kesadaran mengidentifikasi stresor dalam mengubah respon
kemampuan koping / spesifik dan kemungkinan seseorang terhadap stresor.
kekuatan pribadi strategi untuk mengatasinya. 3.      Dukungan dapat
2.      Mendemonstrasikan 3.      Beri reinforcement positif dan meningkatkan kepercayaan
DX. 5 metode koping efektif. support mental pada klien. diri klien.`
DX. 6 Setelah diberikan
1.      Kaji perubahan pada pasien. 1.      Episode traumatik
asuhan keperawatan2.      Berikan harapan dalam mengakibatkan perubahan
selama 1 x 24 jam, parameter situasi individu, tiba-tiba.
diharapkan gangguan jangan memberikan keyakinan 2.      Meningkatkan perilaku
citra tubuh pasien yang salah. positif individu.
teratasi dengan KH :
1.      Menyatakan
penerimaan situasi diri.
2.      Memasukan perubahan
dalam konsep diri tanpa
No.
DX TUJUAN DAN KH INTERVENSI RASIONAL
harga diri negatif.
Kaji tingkat pemahaman klien
        1.       Memberikan kesempatan
Setelah diberikan dan keluarga terhadap proses untuk memberikan informasi
asuhan keperawatan penyakit. tambahan sesuai keperluan.
selama 1 x 30 menit,        Beri HE tentang penyakit, 2.       Meningkatkan pengetahuan
diharapkan pasien dan pencegahan, dan klien dan keluarga agar
keluarga mengetahui pengobatannya. dapat mencegah dan
tentang penyakitnya        Tekankan pentingnya mengikuti terapi pengobatan.
dengan KH : melanjutkan pemasukan diet
1.       Menyatakan tinggi kalori dan protein. 3.       Nutrisi optimal
pemahaman kondisi,        Identifikasi tanda dan gejala meningkatkan regenerasi
prognosis, dan yang memerlukan evaluasi jaringan dan penyembuhan
pengobatan. medik seperti inflamasi, umum kesehatan.
2.       Berpartisipasi dalam demam, perubahan4.       Deteksi dini terjadinya
DX. 7 program pengobatan karakteristik nyeri. komplikasi.
Setelah diberikan
asuhan keperawatan
selama 3 x 24 jam,
diharapkan resiko
1.       Observasi tanda vital.
1.       Dugaan adanya infeksi.
infeksi klien teratasi Perhatikan demam, mengigil, 2.       Hangat, kemerahan,
dengan KH : berkeringat, peningkatan merupakan tanda awal dari
1.       Mencapai nyeri. infeksi.
penyembuhan luka
2.       Catat warna kulit, suhu, 3.       Laken yang kotor tempat
tepat pada waktunya kelembaban. bakteri berkembangbiak
dan bebas dari jaringan3.       Ganti laken yang sudah kotor sehingga sangat beresiko
eksudat, demam atau dengan yang bersih. untuk terinfeksi.
DX. 8 mengigil. 4.       Jaga kebersihan diri pasien. 4.       Mengurangi resiko infeksi.

D.    Implementasi
(sesuai dengan intervensi)

E.     Evaluasi
DX.1 :
1.       Klien melaporkan nyeri berkurang atau terkontrol
2.       Menunjukkan ekspresi wajah atau postur tubuh rileks

DX.2 :
1.       Nutrisi adekuat (sesuai dengan kebutuhan)
2.       Tidak mual dan muntah
3.       Berat badan stabil
DX.3 :
1.       Menunjukkan regenerasi jaringan.
2.       Menunjukkan penyembuhan decubitus
DX.4 :
1.        Klien mampu beraktivitas, miring kanan miring kiri dengan dibantu oleh keluarga
2.        Keadaan luka membaik
DX.5 :
1.       Menyatakan kesadaran kemampuan koping / kekuatan pribadi
2.       Mendemonstrasikan metode koping efektif.
DX.6 :
1.       Menyatakan penerimaan situasi diri.
2.       Memasukan perubahan dalam konsep diri tanpa harga diri negatif.
DX.7 :
1.       Menyatakan pemahaman kondisi, prognosis, dan pengobatan.
2.       Berpartisipasi dalam program pengobatan
DX.8 :
1.       Mencapai penyembuhan luka tepat pada waktunya dan bebas dari jaringan eksudat, demam
atau mengigil.
BAB IV
PENUTUP

A.    Kesimpulan
Proses penuaan epidermis mengalami perubahan ketebalan sangat sedikit seiring
penuaan sesorang. Namun, terdapat perlambatan dalam proses perbaikan sel, jumlah sel basal
yang lebih sedikit, dan penurunan jumlah dan kedalaman rete ridge. Rete ritge dibentuk oleh
penonjolan epidermal dari lapisan basal yang mengarah kebawah kedalam dermis.
Pendataran dari rete ridge tersebut mengurangi area kontak antara epidermis dan dermis,
menyebabkan mudah terjadi pemisahan antara lapisan-lapisan kulit ini. Akibatnya adalah
proses penyembuhan kulit yang rusak ini lambat dan merupakan predisposisi infeksi bagi
individu tersebut. Kulit dapat mengelupas akibat penggunaan plester atau zat lain yang dapat
menimbulkan gesekan. Oleh karena itu, penting untuk menggunakan suatu perekat yang tidak
lebih kuat dari taut epidermal-dermal itu sendiri untuk mencegah atau meminimalkan cedera
akibat penggunaan plester.
Pada saat individu mengalami penuaan, volume dermal mengalami penurunan, dermis
menjadi tipis, dan jumlah sel biasanya menurun. Konsekuensi fisiologis dari perubahan ini
termasuk penundaan atau penekanan timbulnya penyakit pada kulit, penutupan dan
penyembuhan luka lambat, penurunan termoregulasi, penurunan respon inflamasi, dan
penurunan absorbsi kulit terhadap zat-zat topical.
Perubahan degeneratif dalam jaringan elastis dimulai sekitar usia 30 tahun. Serabut
elastis dan jaringan kolagen secara bertahap dihancurkan oleh enzim-enzim, menghasilkan
perubahan dalam penglihatan karena adanya kantung dan pengeriputan pada daerah sekitar
mata. Pada saat elastisitas menurun, dermis meningkatkan kekuatan peregangannya; hasilnya
adalah lebih sedikit ‘’melentur’’ ketika kulit mengalami tekanan. Organisasi kolagen menjadi
tidak teratur, dan turgor kulit hilang.
DAFTAR PUSTAKA

Steanley, Mickey. Patresia, G.B. 2006. Buku Ajar Keperawatan Gerontik. Jakarta:Egc


Capernito, Linda Juall. 1999. Rencana Diagnosa Dan Dokumentasi Keperawatan: Diagnosa Keperawatan
Dan Masalah Kolaboratif Ed.2. Jakarta : Egc.
Doenges, Marilynn E. 2000. Rencana Keperawatan : Pedoman Perencanaan Dan Pendokumentasian
Perawatan Pasien. Jakarta : Egc.
Nurachman, Elly. 2001. Nutrisi Dalam Keperawatan. Jakarta : Sagung Seto