LAPORAN PENDAHULUAN

HALUSINASI

DISUSUN OLEH
NIA SARTIKA, S. Kep
19.04.019

CI LAHAN CI INSTITUSI

( ) (Kens Napolion, S.Kp. M.Kep. Sp. Kep J)

YAYASAN PERAWAT SULAWESI SELATAN

STIKES PANAKKUKANG MAKASSAR
PROFESI NERS
2020
A. KONSEP DASAR
Pedoman diagnostik Gangguan Psikotik Akut Skizofrenia harus :
(1) Memenuhi kriteria onset harus akut yaitu dari suatu keadaan non psikotik
sampai keadaan psikotik yang jelas dalam kurun waktu 2 minggu atau
kurang, harus ada beberapa jenis halusinasi atau waham, yang berubah
dalam jenis dan intensitasnya dari hari kehari atau dalam hari yang sama,
harus ada keadaan emosional yang sama beraneka ragamnya
(2) Disertai gejala yang memenuhi kriteria untuk diagnosis Skizofrenia dan
(3) Apabila gejala-gejala skizofrenia menetap untuk lebih dari 1 bulan maka
diagnosis harus diubah menjadi Skizofrenia.
1. Pengertian
Skizofrenia adalah suatudiskripsi sindrom dengan variasi penyebab
(banyak belum diketahui) dan perjalanan penyakit (tak selalu bersifat
kronis atau deteriorating) yang luas, serta sejumlah akibat yang
tergantung pada pertimbangan pengaruh genetik, fisik dan sosial budaya
(Rusdi Maslim, 1997; 46).

2. Penyebab
a. Keturunan
Telah dibuktikan dengan penelitian bahwa angka kesakitan bagi
saudara tiri 0,9-1,8 %, bagi saudara kandung 7-15 %, bagi anak
dengan salah satu orang tua yang menderita Skizofrenia 40-68 %,
kembar 2 telur 2-15 % dan kembar satu telur 61-86 % (Maramis,
1998; 215 ).
b. Endokrin
Teori ini dikemukakan berhubung dengan sering timbulnya
Skizofrenia pada waktu pubertas, waktu kehamilan atau puerperium
dan waktu klimakterium., tetapi teori ini tidak dapat dibuktikan.
c. Metabolisme
Teori ini didasarkan karena penderita Skizofrenia tampak pucat, tidak
sehat, ujung extremitas agak sianosis, nafsu makan berkurang dan
berat badan menurun serta pada penderita dengan stuporkatatonik
konsumsi zat asam menurun. Hipotesa ini masih dalam pembuktian
dengan pemberian obat halusinogenik.
d. Susunan saraf pusat
Penyebab Skizofrenia diarahkan pada kelainan SSP yaitu pada
diensefalon atau kortek otak, tetapi kelainan patologis yang
ditemukan mungkin disebabkan oleh perubahan postmortem atau
merupakan artefakt pada waktu membuat sediaan.
e. Teori Adolf Meyer :
Skizofrenia tidak disebabkan oleh penyakit badaniah sebab hingga
sekarang tidak dapat ditemukan kelainan patologis anatomis atau
fisiologis yang khas pada SSP tetapi Meyer mengakui bahwa
suatusuatu konstitusi yang inferior atau penyakit badaniah dapat
mempengaruhi timbulnya Skizofrenia. Menurut Meyer Skizofrenia
merupakan suatu reaksi yang salah, suatumaladaptasi, sehingga
timbul disorganisasi kepribadian dan lama kelamaan orang tersebut
menjauhkan diri dari kenyataan (otisme).
f. Teori Sigmund Freud
Skizofrenia terdapat (1) kelemahan ego, yang dapat timbul karena
penyebab psikogenik ataupun somatik (2) superego dikesampingkan
sehingga tidak bertenaga lagi dan Idyamg berkuasa serta terjadi suatu
regresi ke fase narsisisme dan (3) kehilangaan kapasitas untuk
pemindahan (transference) sehingga terapi psikoanalitik tidak
mungkin.
g. EugenBleuler
Penggunaan istilah Skizofrenia menonjolkan gejala utama penyakit
ini yaitu jiwa yang terpecah belah, adanya keretakan atau disharmoni
antara proses berfikir, perasaan dan perbuatan. Bleuler membagi
 gejala Skizofrenia menjadi 2 kelompok yaitu gejala primer
(gaangguan proses pikiran, gangguan emosi, gangguan kemauan dan
otisme) gejala sekunder (waham, halusinasi dan gejala katatonik atau
gangguan psikomotorik yang lain).
h. Teori lain
Skizofrenia sebagai suatu sindroma yang dapat disebabkan oleh
bermacam-macaam sebab antara lain keturunan, pendidikan yang
salah, maladaptasi, tekanan jiwa, penyakit badaniah seperti lues otak,
arterosklerosis otak dan penyakit lain yang belum diketahui.
i. Ringkasan
Sampai sekarang belum diketahui dasar penyebab Skizofrenia. Dapat
dikatakan bahwa faktor keturunan mempunyai pengaruh. Faktor yang
mempercepat, yang menjadikan manifest atau faktor pencetus
(presipitatingfactors) seperti penyakit badaniah atau stresspsikologis,
biasanya tidak menyebabkan Skizofrenia, walaupun pengaruhnyaa
terhadap suatu penyakit Skizofrenia yang sudah ada tidak dapat
disangkal.( Maramis, 1998;218 ).

3. Pembagian Skizofrenia
Kraepelin membagi Skizofrenia dalam beberapa jenis berdasarkan
gejala utama antara lain :
a. Skizofrenia Simplek
Sering timbul pertama kali pada usia pubertas, gejala utama berupa
kedangkalan emosi dan kemunduran kemauan. Gangguan proses
berfikir sukar ditemukan, waham dan halusinasi jarang didapat, jenis
ini timbulnya perlahan-lahan.
b. Skizofrenia Hebefrenia
Permulaannya perlahan-lahan atau subakut dan sering timbul pada
masa remaja atau antaraa 15-25 tahun. Gejala yang menyolok ialah
gangguan proses berfikir, gangguan kemauaan dan
adaanyadepersenalisasi atau doublepersonality. Gangguan
 psikomotor seperti mannerism, neologisme atau perilaku kekanak-
kanakan sering terdapat, waham dan halusinaasi banyak sekali.
c. Skizofrenia Katatonia
Timbulnya pertama kali umur 15-30 tahun dan biasanya akut serta
sering didahului oleh stress emosional. Mungkin terjadi gaduh gelisah
katatonik atau stuporkatatonik.
d. Skizofrenia Paranoid
Gejala yang menyolok ialah waham primer, disertai dengan waham-
waham sekunder dan halusinasi. Dengan pemeriksaan yang teliti
ternyata adanya gangguan proses berfikir, gangguan afek emosi dan
kemauan.
e. Episode Skizofrenia akut
Gejala Skizofrenia timbul mendadak sekali dan pasien seperti dalam
keadaan mimpi. Kesadarannya mungkin berkabut. Dalam keadaan ini
timbul perasaan seakan-akan dunia luar maupun dirinya sendiri
berubah, semuanya seakan-akan mempunyai suatu arti yang khusus
baginya.
f. Skizofrenia Residual
Keadaan Skizofrenia dengan gejala primernya Bleuler, tetapi tidak
jelas adanya gejala-gejala sekunder. Keadaan ini timbul sesudah
beberapa kali serangan Skizofrenia.
g. Skizofrenia Skizo Afektif
Disamping gejala Skizofrenia terdapat menonjol secara bersamaaan
juga gejala-gejal depresi (skizo depresif) atau gejala mania (psiko-
manik). Jenis ini cenderung untuk menjadi sembuh tanpa defek, tetapi
mungkin juga timbul serangan lagi.
B. KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN
1. Pengkajian
Simptomatologi ( Data Subjektif dan Objektif ) pada klien dengan
Skizofrenia, Delusi dan kelainan-kelainan yang berhubungan dengan
Psikosis didapatkan (Townsend , 1998; 148):
a. Autisme
Merupakan suatu keadaan yang berfokus pada batiniah (innerside).
Seseorang mungkin saja menciptakan dunia sendiri. Kata-kata dan
kejadian-kejadian tertentu mungkin mempunyaai arti yang khusus
untuk orang psikosis, arti suatu simbolik alamiah yang hanya
mengerti oleh individu tersebut.
b. Ambivalensi emosi
Kekuatan emosai cinta, benci dan takut menghasilkan banyak konflik
dalam diri seseorang. Setiap kali terjadi kecenderungan untuk
mengimbangi orang lain sampai netralisasi emosional terjadi dan
akibatnya individu tersebut akan mengalami kelesuan atau rasa acuh
tak acuh.
c. Afek tak sesuai
Afeknya datar, tump[ul dan seringkali tidak sesuai (misalnya pasien
tertawaa saat menceritakan kematian salah seorang orang tuanya).
Kehilangan Asosiatif
Istilah ini menggambarkan disorganisasi pikiran yang amat sangat
dan bahasa verbaal dari orang yang psikosis. Pikirannya sangat
cepat , disertai dengan perpindahaan ide dari
suatupernyataaankepernyataan berikut.
e. Ekolalia
Orang yang psikosis seringkali mengulangi kata kata yang
didengarnya.
f. Ekopraksia
Orang yang psikosis seringkali mengulangi gerakan orang lain yang
dilihatnya (Ekolalia dan ekopraksia adalah hasil dari batas ego
seseorang yang sangat lemah).
g. Neologisme
Orang yang psikosis seringkali mengulangi kata-kata yang
didengarnya.
h. Pikiran konkrit
Orang psikosis memiliki kesukaran untuk berpikir abstrak dan
mengartikan hanya secara harafiah aspek-aspek yang ada
dilingkungannya.
i. Asosiasi gema / clang
Orang psikosis menggunakan kata-kataa bersajak dengan suaatu pola
yang menyimpang dari ketentuan yang sebenarnya.
j. Kata-kata tak beraturan
Orang yang psikosis akan memakai kata-kata bersama-sama secara
acak daan tak beraturan tanpa hubungaan yang logis.
k. Delusi
Istilah ini menunjukikan adanya ide-ide atau keyakinan-keyakinan
yang salah. Jenis-jenis waham ini mencakup :
(1) Kebesaran
Seseorang memiliki suatu perasaan berlebihan dalam
kepentingan atau kekuasaan.
(2) Curiga
Seseorang merasa terancam dan yakin bahwa orang lain
bermaksud untuk membahayakan atau mencurigai dirinya.
Siar Semua kejadian dalam lingkungan sekitarnya diyakini
merujuk/terkait kepada dirinya.
(3) Kontrol
Seseorang percaya bahwa obyek atau orang tertentu mengontrol
perilakunya.
l. Halusinasi
Istilah ini menggambarkan persepsi sensori yang salah yang mungkin
meliputi salah satu dari kelima pancaindra. Halusinasi pendengaran
dan penglihatan yang paling umum terjadi, halusinasi penciuman,
perabaan, dan pengecapan juga dapat terjadi.
m. Regresi
Suatu mekanisme pertahanan ego yang paling mendasar yang
digunakan oleh seseorang psikosis. Perilaku seperti anak-anak dan
tehnik-tehnik yang dirasa aman
untuk dirinya digunakan. Perilaku sosial yang tidak sesuai dapat
terlihat dengan jelas.
n. Religius
Orang psikosis menjadi penuh dengaaan ide religius, pikiran
mekanisme pertahanan yang digunakan dalam suatu usaha untuk
menstabilkan dan memberikan struktur bagi pikiran dan perilaku
disorganisasi.
Dari hasil pengkajian diperoleh analisa/ pohon masalah sebagai berikut :
DiagnoseKeperawatan dan Perencanaan (Tujuan, Intervensi , Rasional dan
kriteria hasil):
1. Resiko tinggi terhadap kekerasan : diarahkan pada diri sendiri
atau orang lain berhubungan dengan :
(1) Kurang rasa percaya : kecurigaan terhadap orang lain
(2) Panik
(3) Rangsangan katatonik
(4) Reaksi kemarahan/amok
(5) Instruksi dari halusinaasi
(6) Pikiran delusional
(7) Berjalan bolak balik
(8) Rahang kaku; mengepalkan tangan, postur tubuh yang kaku
(9) Tindakan agresif : tujuan merusak secara langsung benda-benda
yang berada dalam lingkungan sekitarnya
(10) Perilaku merusak diri atau aktif; tindakan bunuh diri yang agresif
(11) Perkataaan yang mengaaancam yang bermusuhan; tindakan
menyombongkan diri untuk menyiksa orang lain secara
psikologis
(12) Peningkatan aktifitas motorik,langkah kaki,rangsangan,mudah
tersinggung, kegelisahan.
(13) Mempersepsikan lingkungan sebagai suatu ancaman.
(14) Menerima “suruhan” melalui pendengaran atau penglihatan
sebagai ancamaN.
Perencanaan :
Sasaran / Tujuan :
Tujuan jangka panjang:
Klien tidak akan membahayakan dirinya dan orang lain selama di
Rumah Sakit.
Tujuan jangka pendek :
Dalam 2 minggu klien dapat mengenal tanda-tanda peningkatan
ansietas dan kegelisahan dan melaporkan kepada perawat agaar
diberikan intervensi sesuai kebutuhan.
Intervensi dan rasional :
(a) Pertahankan agar lingkungan pasien pada tingkat stimulus yang
rendah (penyinaran rendah, sedikit orang, dekorasi yang
sederhana,tingkat kebisingan rendah ).
Rasional :
Tingkat ansietas akan meningkat dalam lingkungan yang penuh
stimulus.Individu-individu yang ada mungkin dirasakan sebagai
suatu ancaman karena mencurigakan, sehingga akhirnya
membuat pasien agitasi.
(b) Obserfasi secara ketat perilaku klien (setiap 15 menit). Kerjakaan
hal ini Sebagai suatu kegiatan yang rutin untuk klien untuk
menghindari timbulnya kecurigaan dalam diri klien.
Rasional :
 Obserfasi ketat merupakan hal yang penting, karena dengan
demikian intervensi yang tepat dapat diberikan segera dan untuk
selalu memastikan bahwa klien berada dalam keadaan aman.
(c) Singkirkan semua benda-benda yang dapat membahayakan dari
lingkungan sekitar klien,
Rasional:
Jika klien berada dalam keadaan gelisah, bingung, klien tidak
akan menggunakan benda-benda tersebut untuk membahayakan
diri sendiri maupun orang lain.
(d) Coba salurkan perilaku merusak diri ke kegiatan fisik untuk
menurunkan ansietas klien (memukuli karung pasir).
Rasional :
Latihan fisik adalah suatu cara yang aman dan efektf untuk
menghilaangkan ketegangan yang terpendam.
(e) Staf harus mempertahankan daan menampilkan perilaku yang
tenang terhadap klien.
Rasional :
Ansietas menular dan dapat ditransfer dari perawat kepada klien.

(f) Miliki cukup staf yang kuat secara fisik yang dapat membantu
mengamankan klien jikadibutuhkan.
Rasionaal :
Hal ini dibutuhkan untuk mengontrol situasi dan juga
memberikan keamanan fisik kepada staf.
(g) Berikan obat-obatan stranquliser sesuai program terapi
pengobatan. Paantau keefektifan obat-obatan dan efek
sampingnya.
Rasional :
Cara mencapai “ batasaan alternatif yang paling sedikit “ harus
diseleksi ketika merencanakan intervensi untuk psikiatri.
(h) Jika klien tidak menjadi tenang dengan cara “ mengatakan
sesuatu yang lebih penting daripada yang dikatakan oleh klien
(menghentikan pembicaraan ) “ atau dengan obat-obatan,
gunakan alat-alat pembatasan gerak ( fiksasi ). Pastikan bahwa
anda memiliki cukup banyak staf untuk membantu. Ikuti protokol
yang telah ditetapkan oleh institusi. Jika klien mempunyai
riwayat menolak obat-obatan, berikan obat setelah fiksasi
dilakukan.
(i) Observasi klien yang dalam keadaan fiksasi setiap 15 menit
(sesuai kebijakan institusi). Pastikan bahwa sirkulasi klien tidak
terganggu (periksa suhu, warna dan denyut nadi pada
ekstremitaas klien). Bantu klien untuk memenuhi , kebutuhannya
untuk nutrisi, hidrasi dan eliminasi. Berikan posisi yang
memberikan rasa nyaman untuk klien dan dapat mencegah
aspirasi.
Rasional :
Keamanan klien merupakn prioritas keperawatan.
(j) Begitu kegelisahan menurun, kaji kesiapan klien untuk
dilepaskan dari fiksasi. Lepaskan satu persatu fiksasi klien atau
dikurangi secara bertahap, jangan sekaligus, sambil terus
mengkaji respons klien.
Rasional :
Meminimalkan resiko kecelakaan bagi klien dan perawat.
Kriteria hasil :
(a) Ansietas dipertahankan pada tingkat dimana klien tidak menjadi
agresif
(b) Klien memperlihatkan rasa percaya kepada oraang lain
disekitarnyaKlien mempertahankan orientasi realitanya.
2. Isolasi sosial berhubungan dengan :
(1) Kurangnya rasa percaya diri kepada orang lain
(2) Panik
(3) Regresi ketahap perkembangan sebelumnya
(4) Waham
(5) Sukar berinteraksi dengan orang lain pada masa lampau
(6) Perkembangan ego yang lemah
(7) Represi rasa takut.
Batasan karakteristik :
(1) Menyendiri dalam ruangan
(2) Tidak berkomunikasi, menarik diri, tidak melakukan kontak mata
(mutisme, autisme ).
(3) Sedih, afek datar
(4) Adanya perhatian daan tindakan yang tidak sesuai dengan
perkembangan usianya
(5) Berfikir tentang sesuatu menurut pikirannya sendiri, tindakan
yang berulang-ulang dan bermakna
(6) Mendekati perawat untuk berinteraksi namun kemudian
menmolak untuk berespons terhadap penerimaan perawat
terhadap dirinya.
(7) Mengekspresikan perasaan penolakan atau kesepian kepada
orang lain.
Perencanaan :
Sasaran / Tujuan
Jangka Panjang :
Klien dapat secara sukarela meluangkan waktu bersama klien lain dan
perawat dalam aktivitas kelompok di unit rawat inap.
Jangka pendek :
Klien siap masuk dalam terapi aktifitas ditemani oleh seorang
perawat yang dipercayanya dalam satu minggu.
Intervensi dan Rasional :
(a) Perlihatkan sikap menerima dengan cara melakukan kontak yang
sering tapi singkat.
Rasional :
Sikap menerima dari orang lain akan meningkatkan harga diri
klien dan memfasilitasi rasa percaya kepada orang lain.
(b) Perlihatkan penguatan positif kepada klien.
Rasional :
Membuat klien merasa menjadi seseorang yang akan berguna.
(c) Temani klien untuk memperlihatkan dukungan selama aktivitas
kelompok yang mungkin merupakan hal yang menakutkan atau
sukar untuk klien.
Rasional :
Kehadiran seseorang yang dipercayai akan memberikan rasa
aman kepada klien.
(d) Jujur dan menepati semua janji
Rasional
Kejujuran dan rasa membutuhkan menimbulkan suatu hubungan
saling percaya.
(e) Orientasikan klien pada waktu, orang, tempat, sesuai kebutuhan.
(f) Berhati-hatilah dengan sentuhan. Biarkan klien mendapat
ruangan extra dan kesempatan untuk keluar ruangan jika klien
menjadi begitu ansietas.
Rasional :
Klien yang curiga dapat saja menerima sentuhan sebagai suatu
bahasa tubuh yang mengisyaratkan ancaman.
(g) Berikan obat-obat penenang sesuai program pengobatan klien.
Pantau keefektifan dan efek samping obat.
 Rasional :
Obat-obatan anti psikosis menolong untuk menurunkan gejala-
gejala psikosis pada seseorang, dengan demikian memudahkan
interaaksi dengan orang lain.
(h) Diskusikan dengan klien tanda-tanda peningkatan ansietas dan
tehnik untuk memutus respon ( misalnya latihan relaksasi,
“berhenti berfikir “ ).
Rasional :
Perilaku maladaptif seperti menarik diri dan curiga
dimanifestasikan selama terjadi peningkatan ansietas.
(i) Berikan pengakuan dan penghargaan tanpa disuruh klien dapat
berinteraksi dengan orang lain.
Rasional :
Penguatan akan meningkatkan harga diri klien dan mendorong
terjadinya pengulangan perilaku tersebut.
Kriteria hasil :
(a) Klien dapat mendemonstrasikan keinginan dan hasrat untuk
bersosialisasi dengan orang lain
(b) Klien dapat mengikuti aktivitas kelompok tanpa disuruh
(c) Klien melakukan pendekatan interaksi satu-satu dengan orang
lain dengan cara yang sesuai / dapat diterima.
3. Koping Individu tak efektif berhubungan dengan :
(1) Ketidakmampuan untuk percaya kepada orang lain
(2) Panik
(3) Kesensitifan ( kerentanan ) seseorang
(4) Rendah diri
(5) Contoh perasaan negatif
(6) Menekan rasa takut
(7) Sistem pendukung tidak adekuat
(8) Ego kurang berkembang
(9) Kemungkinan faktor heriditer
(10) Disfungsi sistem keluarga.
Batasan Karakteristik :
(1) Kelainan daalam partisipasi sosial
(2) Ketidakmampuan memenuhi kebutuhan dasar
(3) Penggunaan mekanisme pertahanan diri tidak sesuai
Perencanaan
Tujuan
Jangka panjang
Klien dapat mendemonstrasikan lebih banyak penggunaan
ketrampilankoping adaptif, yang dibuktikan oleh adanya kesesuaian
antara interaksi dan keinginan untuk berpartisipasi dalam masyarakat.
Jangka Pendek :
Klien akan mengembangkan rasa percaya kepada satu orang perawat
dalam satu minggu.
Intervensi dan rasional :
(a) Dorong perawat yang sama untuk bekerjasama dengan klien
sebanyak mungkin
Rasional :
Mempermudah perkembangan hubungan saling percaya.
(b) Hindari kontak fisik
Rasional :
Klien yang curiga mungkin mengartikan sentuhaan sebagai
bahasa tubuh yang mengisyaratkan ancaman.
(c) Hindari tertawa, berbisik-bisik, atau bicara pelan-pelan didekat
klien sehingga klien dapat melihat hal tersebut namun tak dapat
mendengar apa yang dibicarakan.
Rasional
Klien curiga seringkali yakin bahwa orang lain sedang
membicarakan dirinya, dan sikap yang serba rahasia akan
mendukung munculnya rasa curiga.
(d) Jujur dan selalu tepati janji.
Rasional
Kejujuran rasa membutuhkan orang lain akan mendukung
munculnya suatu hubungan saling percaya.
(e) Kemungkinan besar dibutuhkan pendekatan yang kreatif untuk
mendukung masukan makanan ( misalnya makanan kaleng,
makanan milik pribadi atau makanan khas keluarga yang akan
memberikan kesempatan lebih besar untuk hal ini ).
Rasional
Klien curiga sering yakin bahwa mereka akan diuracuni sehingga
klien menolak untuk makan makanan yang disiapkan oleh
seseorang dalam piringnya.
(f) Periksa mulut klien setelah minum obat
Rasional
Meyakinkan bahwa klien telah menelan obatnya dan tidak
mencoba obat tersebut.
(g) Jangan berikan kegiatan yang bersifat kompetitif. Kegiatan yang
mendukung adanya hubungan interpersonal ( satu-satu ) dengan
perawat atau terapis adalah kegiatan yang terbaik.
Rasional
Kegiatan kompetitif merupakan kegiatan yang sangat
mengancam klien-klien curiga.
(h) Motivasi klien untuk mengatakan perasaan yang sebenarnya.
Perawat harus menghindari sikap penolakan tehadap perasaan
marah yang ditujukan klien langsung kepada diri perawat.
Rasional
Mengungkapkan perasaan secara verbal dalam suatu lingkungan
yang tidak mengancam mungkin akan menolong klien untuk
sampai kepada saat tertentu dimana klien dapat mencurahkan
perasaan yang telah lama terpendam.
 (i) Sikap asertif, sesuai kenyataan, pendekatan yang bersahabat akan
menjadi hal yang tidak mengancam klien yang curiga.
Rasional
Klien curiga tidak memiliki kemampuan untuk berhubungan
dengan sikap yang bersahabat atau yang ceria sekali.
Kriteria Hasil :
(a) Klien dapat menilai situasi secara realistik daan tidak melakukan
tindakan projeksi perasaannya dalam lingkungan tersebut.
(b) Klien dapat mengakui dan mengklarifikasi kemungkinan salah
interpretasi terhadap perilaku dan perkataan orang lain
(c) Klien makan makanan dari piring Rumah Sakit dan minum obat
tanpa memperlihatkan rasa tidak percaya
(d) Klien dapat berinteraksi secara tepat / sesuai dengan kooperatif
dengan perawat dan rekan-rekannya.
4. Perubahan persepsi sensori :
Pendengaran/penglihatan.berhubungan dengan :
(1) Panik
(2) Menarik diri
(3) Stress berat, mengancam ego yang lemah.
Batasan karakteristik :
(1) Berbicara dan tertawa sendiri
(2) Bersikap seperti mendengarkaan sesuatu ( memiringkan kepala
kesatu sisi seperti jika seseorang sedang mendengarkan sesuatu ).
(3) Berhenti berbicara ditengah-tengah kalimat unutkmendengarkaan
sesuatu
(4) Disorientasi
(5) Konsentrasi rendah
(6) Pikiran cepat berubah-ubah
(7) Kekacauan alur fikiran
(8) Respon yang tidak sesuai
Perencanaan :
Tujuan
Jangka Panjang :
Klien dapat mendefinisikan dan memeriksa realitas, mengurangi
terjadinya halusinasi.
Jangka Pendek :
Klien dapat mendiskusikan isi halusinasinya dengan perawat
dalaamwaaktu 1 minggu.
Intervensi dan Rasional :
(a) Observasi klien dari tanda-tanda halusinasi ( sikap seperti
mendengarkan sesuatu, bicara atau tertawa sendiri, terdiam
ditengah-tengah pembicaraan ).
Rasional :
Intervensi awal akan mencegaah respons agresif yang diperintah
dari halusinasinya.
(b) Hindari menyentuh klien sebelum mengisyaratkan kepadanya
bahwa kita juga tidak apa-apa diperlakukan seperti itu
Rasional :
Klien dapat saja mengartikan sentuhan sebagaaisuatu ancaman
dan berespons dengan cara yang agresif.
(c) Sikap menerima akan mendorong klien untuk menceritakan isi
halusinasinya dengan perawat.
Rasional
Penting untuk mencegah kemungkinan terjadinya cedera
terhadap klien atau orang lain karena adanya perintah dari
halusinasi.
(d) Jangan dukung halusinasi. Gunakan kata-kata “suara tersebut”
daripada kata-kata “mereka” yang secara tidak langsung akan
memvalidasi hal tersebut. Biarkan klien tahu bahwa perawat
tidak sedang membagikaan persepsi. Katakan “meskipun saya
menyadari bahwa suara-suara tersebut nyata untuk anda, saya
sendiri tidak mendengarkan suara-suara yang berbicara apapun.”
 Rasional
Perawat harus jujur kepada klien sehingga klien menyadari
bahwa halusinasi tersebut adalah tidak nyata.
(e) Coba untuk menghubungkan waktu terjadinya halusinasi dengan
waktu meningkatnya ansietas. Bantu klien untuk mengerti
hubungan ini.
Rasional :
Jika klien dapat belajar untuk menghentikan peningkatan
ansietas, halusinasi dapat dicegah.
(f) Coba untuk mengalihkan klien dari halusinasinya.
Rasional
Keterlibatan klien dalam kegiatan-kegiataan interpersonal dan
jelaskan tentang situasi kegiatan tersebut, hal ini akan menolong
klien untuk kembali kepada realita.
Kriteria hasil evaluasi
(a) Klien dapat mengakui bahwa halusinasi terjadi pada saat ansietas
meningkat secara ekstrem.
(b) Klien dapat mengatakan tanda-tanda peningkatan ansietas dan
menggunakan tehnik-tehnik tertentu untuk memutus
ansietastersbut
5. Perubahan proses pikir,berhubungan:
(1) Ketidakmampuan mempercayai orang lain.
(2) Panik
(3) Menekan rasa takut
(4) Stress yang cukup berat
(5) Kemungkinan faktor herediter
Batasan Karakteristik :
(1) Waham (ide-ide yang salah)
(2) Ketidakmampuan untuk berkonsentrasi
(3) Kewaspadaan yang berlebihan
(4) Kelainan rentang perhatian-distrakbilitas
(5) Ketidaktepatan interpretasi lingkungan
(6) Kelainan kemampuan mengambil / membuat keputusan,
menyelesaikan masalah , alasan , pemikiran abstrak atau
konseputulisasi , berhitung
(7) Perilaku sosial yang tidak sesuai ( merefleksikan ketidaktepatan
pemikiran ).
Perencanaan
Tujuan
Jangka panjang
Tergantung pada proses kekronisan penyakit , pilih tujuan jangka
panjang yang paling realitis untuk klien :
(1) Klien dapat menyatakan berkurangnya pikiran-pikiran waham
(2) Klien mampu membedakan antara pikiran waham dengan realita
SKIZOFRENIK, DELUSI , DAN KELAINAN-KELAINAN
PSIKOSIS
Jangka pendek
Klien dapat mengakui dan mengatakan bahwa idi-ide yang salah itu
terjadi khususnya pada saat ansietas meningkat dalam 2 minggu.
Intervensi dan rasional :
(a) Salah tersebut, sementara itu biarkan klien tahu bahwa anda tidak
Tunjukkan bahwa anda menerima keyakinan klien yang
mendukung keyakinan tersebut.
Rasional :
Penting untuk dikomunikasikan kepada klien bahwa anda tidak
menerima delusi sebagai suatu realita.
(b) Jangan menambah atau menyangkal keyakinan klien. Gunakan
tehnik keraguan yang beralasan sebagai tehnik terapeutik :” saya
merasa sukar untuk mempercayai hal tersebut”.
Rasional :
Membantah klien atau menyangkal keyakinannya tidak akan
bermanfaat apa-apa; Ide-ide waham tidak dapat dikurangi dengan
 pendekatan ini, dan mungkin akan menghalangi perkembangan
hubungan saling percaya.
(c) Bantu klien untuk mencoba menghubungkan keyakinan-
keyakinan yang salah tersebut dengan peningkatan ansietas yang
dirasakan oleh klien. Diskusikan tehnik-tehnik yang dapat
digunakan untuk mengontrol ansietas (misalnya latihan nafas
dalam, latihan-latihan relaksasi yang lain, tehnik berhenti
berfikir).
Rasional :
Jika klien dapat belajar untuk menghentikan ansietasyangt
meningkat, pikiran wahamnya mungkin dapat dicegah.
(d) Fokus dan kuatkan pada realita. Kurangi lamanya ingatan tentang
pikiran irasional. Bicara tentang kejadian-kejadian dan orang
yang nyata
Rasional
Diskusi yang berfokus pada ide-ide yang salah tidak akan
berguna dan mencapai tujuan, dan mungkin membuat
psikosisnya menjadi lebih buruk.
(e) Bantu dan dukung klien dalam usahanya untuk mengungkapkan
secara verbal perasaan ansietas, takut atau tidak aman
Rasional
Ungkapan perasaan secara verbal dalam lingkungan yang tidak
mengancam akan menolong klien untuk mengungkapkan
perasaannya yang mungkin sudah dipendam cukup lama.
Kriteria hasil evaluasi :
(a) Mengungkapkan secara verbal refleksi dan proses pikir yang
berorientasi pada realita
(b) Klien dapat mempertahankaan aktivitas sehari-hari yang mampu
dilakukan olehnya
(c) Klien mampu menahan diri dari berespons terhadaappikiran-
pikiraan delusi, bila pikiran-pikiran tersebut muncul.
6. Kerusakan Komunikasi Verbal, berhubungan dengan :
(1) Ketidakmampuan untuk percaya kepada orang lain
(2) Panik
(3) Regresi ketahap perkembangan sebelumnya
(4) Menarik diri
(5) Kelainan, pikiran yang tidak realistik
Batasan karakteristik :
(1) Tidak adanya asosiasi antara ide yang satu dengan yang lainnya
(2) Menggunakan kata-kata yang berarti simbolik untuk individu
tersebut (neologisme)
(3) Menggunakan kata-kata yang tidak mempunyai arti, tidak
berhubungaan (bahasa “gado-gado”)
(4) Menggunakan kata-kata bersajak dengan bentuk kata yang tidak
umum (asosiasi gema)
(5) Pengulangan kata yang didengar (ekolalia)
(6) Mengungkapkan refleksi pikiran kongkrit (ketidakmampuan
untuk berfikir abstrak ).
(7) Kontak mata kurang (tidak ada kontak mata atau tidak mau
menatap langsung kedalam mata lawan bicara).
Perencanaan
Tujuan
Jangka Panjang :
Klien dapat menunjukkan kemampuan dalam melakukan komunikasi
verbal dengan perawat dan sesama klien dalam suatu lingkungan
sosial dengan cara yang sesuai/dapat diterima.
Jangka Pendek :
Klien dapat menunjukkan kemampuan untuk bertahan pada satu
topik, menggunakaan ketepatan kata, melakukan kontak mata
intermittent selama 5 menit dengan perawat dalam waktu 1 minggu.
Intervensi dan Rasional :
(a) Gunakan tehnik validasi dan klarifikasi untuk mengerti pola
komunikasi klien.
Rasional
Tehnik ini menyatakan kepada klien bagaimana ia dimengerti
oleh orang lain, sedangkan tanggungjawab untuk mengerti ada
pada perawat.
(b) Pertahankan konsistensi perawat yang bertugas.
Rasional
Mempermudah rasa percaya dan kemampuan untuk mengerti
tindakan dan komunikasi klien.
(c) Jelaskan kepada klien dengan cara yang tidak mengancam
bagaimana perilaku dan pembicaraannya diterima dan mungkin
juga dihindari oleh orang lain.
(d) Jika klien tidak mampu atau tidak ingin bicara (autisme),
gunakan tehnik mengatakan secara tidak langsung
Rasional
Menolong untuk menyampaikan rasa empaty, mengembangkan
rasa percaya dan akhirnya mendorong klien untuk
mendiskusikan hal-hal yang menyakitkan dirinya.
(e) Antisipasi dan penuhi kebutuhan klien sampai pola komunikasi
yang memuaskan kembali.
Rasional
Kenyamanan dan keamanan klien merupakan prioritas
keperawatan
Kriteria hasil evaluasi :
(a) Klien dapat berkomunikasi dengan cara yang dapat dimengerti
oleh orang lain
(b) Pesan non verbal klien sesuai dengan verbalnya
 Klien dapat mengakui bahwa disorganisasi pikiran daaan
kelainan komunikasi verbal terjadi pada saat adanya peningkatan
ansietas, lakukan kontak kepada klien untuk memutus proses.
7. Kurang perawatan diri berhubungan dengan :
(1) Menarik diri
(2) Regresi
(3) Panik
(4) Ketidakmampuan mempercayai orang lain.
Batasan Karakteristik :
(1) Mengalami kesukaran dalam mengambil atau ketidakmampuan
untuk membawa makanan dari piring kedalam mulut
(2) Ketidakmampuan / menolak untuk membersihkan tubuh atau
bagian-bagian tubuh
(3) Kelainan kemampuan atau kurangnya minat dalam memilih
pakaian yang sesuai untuk dikenakan, berpakaian, merawat atau
mempertahankan penampilan pada tahap yang memuaskan.
(4) Ketidakmampuan atau tidak adanya keinginan untuk melakukan
defekasi dan berkemih tanpa bantuan.
Perencanaan
Tujuan :
Jangka Panjang
Klien mampu melakukan kegiatan hidup sehari-hari secara mandiri
dan mendemonstrasikan suatu keinginan untuk melakukannya.
Jangka Pendek
Klien dapat mengatakan keinginan untuk melakukan kegiatan hidup
sehari-hari dalam 1 minggu.
Intervensi dan Rasional :
(a) Dukung klien untuk melakukan kegiatan hidup sehari-hari sesuai
tingkat kemampuan klien.
 Rasional :
Keberhasilan menampilkan kemandirian dalam melakukan suatu
aktivitas akan meningkatkan harga diri.
(b) Dukung kemandirian klien, tapi berikan bantuan saat klien tidak
mampu melakukan beberapa kegiatan.
Rasional
Kenyamanan dan keamanan klien merupakan prioritas dalam
keperawatan.
(c) Berikan pengakuan dan penghargaan positif untuk
kemampuannya yang mandiri
Rasional
Penguatan positif akan meningkatkan harga diri dan mendukung
terjadinya pengulangan perilaku yang diharapkan.
(d) Perlihatkan klien secara kongkrit, bagaimana melakukan
kegiatan yang menurut klien sulit untuk dilakukannya.
Rasional
Dengan berlakunya pikiran kongkrit , penjelasan harus diberikan
sesuai dengan tingkat pengertian yang nyata.
(e) Buat catatan secara terinci tentang masukan makanan dan cairan
Rasional
Informasi penting untuk mendapatkan suatu pengkajian nutrisi
yang adekuat.
(f) Berikan makanan kudapan dari cairan diantara waktu makan.
Rasional
Pasien mungkin tidak mampu mentoleransi makanan dalam
jumlah yang besar pada saat makan dan mungkin untuk itu
membutuhkan penambahan makanan diluar waktu makan.
(g) Jika klien tidak makan karena curiga dan takut diracuni, berikan
makanan kaleng dan biarkan klien sendiri yang membuka
kalengnya, atau jika memungkinkan sarankan untuk makanan
tersebut dimakan secara bersama-sama.
 Rasional
Klien akan melihat setiap orang makan dari hidangan yang sama
sehingga kecurigaan berkurang/hilang.
(h) Jika klien mengotori dirinya, tetapkan jadwal rutin untuk
kebutuhan defekasi dan berkemih. Bantu klien kekamar mandi
setiap satu atau 2 jam sesuai jadwal yang telah ditetapkan sesuai
kebutuhan, sampai klien mampu memenuhi kebutuhan tanpa
bantuan.

Kriteria hasil evaluasi :

(a) Klien makan sendiri tanpa bantuan
(b) Klien memilih pakaian yang sesuai, berpakaian merawat dirinya
tanpa bantuan
(c) Klien mempertahankan kebersihan diri secara optimal dengan
mandi setiap hari dan melakukan prosedur defekasi dan
berkemih tanpa bantuan.
 DAFTAR PUSTAKA

Stuart GW, Sundeen, Buku Saku Keperawatan Jiwa, Jakarta : EGC, 1995

Keliat Budi Ana, Proses Keperawatan Kesehatan Jiwa, Edisi I, Jakarta : EGC,
1999

Tim Direktorat Keswa, Standar Asuhan Keperawatan Jiwa, Edisi 1, Bandung,

RSJP Bandung, 2000