Anda di halaman 1dari 24

LAPORAN PENDAHULUAN

AIDS

Tugas ini di susun sebagai salah satu bentuk penugasan dalam Praktik Klinik
Keperawatan 3 di Ruang Perawatan Infeksius
RSUD dr. SAIFUL ANWAR MALANG
Dosen Pembimbing :Laily Isro’in, S.Kep.Ns., M.Kep

Oleh :
IDA TRIYANI
17613047

PRODI D III KEPERAWATAN


FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH PONOROGO
2020
LAPORAN PENDAHULUAN
AIDS

1. KONSEP PENYAKIT
1.1 DEFINISI
Acquired immunodeficiency syndrome (AIDS) merupakan salah
satu penyakit yang disebabkan oleh HIV, ditandai dengan adalnya
kegagalan progresif system imun (Irianto, 2014). Kerusakan progresif
pada system kekebalan tubuh menyebabkan orang dengan HIV/AIDS
(ODHA) sangat rentan terserang berbagai penyakit. Serangan penyakit
yang biasanya tidak terlalu berbahaya lama kelamaan akan menyababkan
pasien sakit parah bahkan meninggal (Rendi & Margareth, 2012).
Acquired Immunodeficiency Syndrome atau Acquired Immune
Deficiency Syndrome (AIDS) adalah sekumpulan gejala dan infeksi (atau:
sindrom) yang timbul karena rusaknya sistem kekebalan tubuh manusia
akibat infeksi virus HIV atau infeksi virus lain yang mirip yang
menyerang spesies lainnya (SIV, FIV, dan Iain-lain) (Sudikno, 2011).
AIDS (Acquired Immune Deficiency Syndrome) adalah
sekumpulan gejala atau penyakit yang disebabkan oleh menurunnya
kekebalan tubuh akibat infeksi oleh virus HIV (human immunodeficiency
virus) yang termasuk famili retrovirus. AIDS merupakan tahap akhir dari
infeksi HIV (Sudoyo Aru, dkk.2009).
AIDS diartikan sebagI bentuk paling erT dari keadaan sakit terus
mdnerus yang berkaitan dengan infrksi HIV( Suzane C. Dmeltzer dan
brenda G. Bare, 2000).

1.2 KLASIFIKASI
Klasifikasi HIV/AIDS pada orang dewasa dengan infeksi, menurut
WHO (Health Organizations) dijelaskan menjadi 4 stadium klinis yaitu :
1. Stadium I bersifat Asimptomatik
Aktivitas normal dan dijumpai adanya Limfadenopati generalisata.
2. Stadium II Simptomatik
Aktivitas normal, berat badan menurun <10%, terdapat kelainan kulit
dan mukosa yang ringan, seperti Dermatitis serobik, Prorigo,
Onikomikosis, Ulkus yang berulang dan Khelitis angularis, Herpes
zoster dalam 5 tahun terakhir, serta adanya infeksi saluran nafas
bagian atas, seperti Sinusitis bakterialis.
3. Stadium III
Pada umumnya kondisi tubuh lemah, aktivitas di tempat tidur <50%
berat badan menurun >10% terjadi diare kronis yang berlangsung
lebih dari 1 bulan, demam berkepanjangan lebih dari 1 bulan,
terdapat Kandidiasis orofaringeal, TB paru dalam 1 tahun terakhir,
infeksi bacterial yang berat seperti Pneumonia dan Piomiositis.
4. Stadium IV
Pada umumnya kondisi tubuh lemah, aktivitas ditempat tidur <50%,
terjadi HIV wasting syndrome, semakin bertambahnya infeksi
oportunistik, seperti Pneumonia Pneumocystis carinii,
Toksoplasmosis otak, Diare Kriptosporidosis ekstrapulmunal,
Retinitis virus sitomegalo, Herpes simpleks mukomutan >1 bulan,
Leukoensefalopati multifocal progresif, Kandidiasis di esophagus,
trachea, bronkus dan paru, TB diluar paru, LImfoma, Sarkoma
Kaposi, serta Ensefalopati HIV. (WHO dalam Budhy, 2017).

1.3 ETIOLOGI
Penyebab kelainan imun pada AIDS adalah suatu agen viral yang
disebut HIV dari kelompok virus yang dikenal retrovirus yang disebut
Lympodenopathy Associated Virus (LAV) atau Human T-Cell Leukimia
Virus (HTL-III yang juga disebut Human T-Cell Lymphotropic Virus /
retrovirus). Kemudian Retrovirus mengubah asam rebonukleatnya (RNA)
menjadi asam deoksiribunokleat (DNA) setelah masuk kedalam sel
pejamu.
Penularan virus ditularkan melalui :
1. hubungan seksual (anal, oral, vaginal) yang tak terlindungi dengan
orang yang terinveksi HIV
2. jarum suntik atau tindik atau tato yang tidak steril dan dipakai
bergantian
3. mendapatkan tranfusi darah yang mengandung virus HIV
4. ibu penderita HIV positif kepada bayinya ketika dalam kandungan,
saat melahirkan atau melalui air susu ibu (ASI).

1.4 MANIFESTASI KLINIS


Manifestasi klinis AIDS menurut Amin & Hardhi (2015):
Fase klinik HIV
a. Fase klinik 1
Tanpa gejala, limfadenopati (gangguan kelenjar/pembuluh limfe)
menetap dan menyeluruh.
b. Fase klinik 2
Penurunan BB(<10) tanpa sebab. Infeksi saluran pernafasan atas
(sinusitis, tonsillitis, otitis media, pharyngitis) berulang. Herpes, zoster,
infeksi sudut bibir, ulkus mulut berulang, popular pruritic eruptions,
seborrhoic dermatitis, infeksi jamur pada kuku.
c. Fase klinik 3
Penurunan BB(>10%) tanpa sebab, diare kronik tanpa sebab >1 bulan.
demam menetap (intermiten atau tetap>1bulan). kandidiasis oral
menetap, TB pulmonal, plak putih pada mulut, infeksi bakteri berat
misalnya: pneumonia, empyema (nanah dirongga tubuh terutama
pleura, abses pada otot skelet, infeksi sendi atau tulang), meningitis,
bakteremia, gangguan inflamasi berat pada pelvic, acute necrotizing
ulcerative stomatitis, gingivitis atau periodonitis anemia yang
penyebabnya tidak diketahui (<8g/dl), neutropenia (<0,5x 109/l) dan
atau trombositopenia kronik (<50x109/l).
d. Fase klinik 4
Gejala menjadi kurus (HIV wasting syndrome), pneumocystis
pneumonia (pneumonia karena pneumocytis carinii), pneumonia
bakteri berulang, infeksi herpes simplex kronik (orolabial, genital atau
anorektal>1 bulan) oesophageal candidiasis, TBC ekstrapulmonal,
cytomegalovirus, toksoplasma di SSP, HIV encephalopathy,
meningitis, infection progressive multivocal, lymphoma, invasive
cervical carcinoma, leukoencephalopathy.

Menurut Komunitas AIDS Indonesia (2010), gejala klinis terdiri


dari 2 gejala yaitu gejala mayor (umum terjadi) dan gejala minor (tidak
umum terjadi):
1. Gejala mayor:
a. Berat badan menurun lebih dari 10% dalam 1 bulan
b. Diare kronis yang berlangsung lebih dari 1 bulan
c. Demam berkepanjangan lebih dari 1 bulan
d. Penurunan kesadaran dan gangguan neurologis
e. Demensia/ HIV ensefalopati
2. Gejala minor:
a. Batuk menetap lebih dari 1 bulan
b. Dermatitis generalisata
c. Adanya herpes zoster multisegmental dan herpes zoster berulang
d. Kandidias orofaringeal
e. Herpes simpleks kronis progresif
f. Limfadenopati generalisata
g. Infeksi jamur berulang pada alat kelamin wanita
h. Retinitis virus Sitomegalo

1.5 PATOFISIOLOGI
Penyebab kelainan imun pada AIDS adalah suatu agen viral yang
disebut HIV dari kelompok virus yang dikenal retrovirus yang disebut
Lympodenopathy Associated Virus (LAV) atau Human T-Cell Leukimia
Virus (HTL-III yang juga disebut Human T-Cell Lymphotropic Virus /
retrovirus). Penularan virus ditularkan melalui hubungan seksual (anal,
oral, vaginal) yang tak terlindungi dengan orang yang terinveksi HIV,
jarum suntik atau tindik atau tato yang tidak steril dan dipakai bergantian,
mendapatkan tranfusi darah yang mengandung virus HIV, ibu penderita
HIV positif kepada bayinya ketika dalam kandungan, saat melahirkan atau
melalui air susu ibu (ASI). Human immunodeficiency virus mempunyai
materi genetic RNA yang mampu menginfeksi limfosit CD4 (Cluster
Differential Four), dengan melakukan perubahan sesuai dengan DNA
inangnya. Virus HIV cnderung menyerang jenis sel tertentu, yaitu sel –sel
yang mempunyai antigen CD4 terutama limfosit T4 yang memegang
peranan penting dalm mengatur dan empertahankan system kekebalan
tubuh. Virus juga menginfeksi sel monosif makrofag, sel Langerhans pada
kulit, sel dendrit folikuler pada kelenjar limfe, makrofag pada alveoli paru,
sel retina, sel serviks uteri dan sel – sel mikroglia otak. Virus yang masuk
kedalam limfosit T4 selanjutnya mengadakan replikasi sehingga menjadi
banyak dan akhirnya menghancurkan sel limfosit itu sendiri. kematian
limfosit T4 membuat daya tahan tubuh berkurang sehingga mudah
terserang infeksi dari luar (baik virus lain, bakteri, jamur atau parasit).
Kejadian awal yang timbul setelah infeksi HIV disebut sindrom retoviral
akut atau acute retroviral syndrome. Sindrom ini diikuti oleh penurunan
jumlah CD4 dan peningkatan kadar RNA HIV dalam plasma. CD4 secara
perlahan akan menurun dalam beberapa tahun dengan laju penurunan CD4
yang lebih cepat pada 1,5 – 2,5 tahun sebelum pasien jatuh dalam keadaan
AIDS. Viral Load (jumlah virus HIV dalam darah) akan cepat meningkat
pada awal infeksi dan pada fase akhir penyakit akan ditemukan jumlah
CD4 < 200/mm3 kemudian diikuti timbulnya infeksi oportunistik, berat
badan turun secara cepat dan muncul komplikasi neurologis (Ersha, riry &
armen, 2018).
1.6 KOMPLIKASI
Menurut Budhy (2017) komplikasi yang disebabkan karena infeksi
HIV memperlemah system kekebalan tubuh, yang dapat menyebabkan
terserang banyak infeksi dan jenis kanker tertentu. Infeksi umum terjadi
pada HIV/AIDS antara lain :
1. Tuberkulosis (TB)
2. Diare kronik
3. Limfadenopati (pembesaran kelenjar getah bening)
4. Sitomegalovirus
5. Kandidiasis
6. Pneumonia Pneumocysis Carinii (PPC)
7. Meningitis kriptokokal
8. Toksoplasmosis
9. Kriptosporidiosis
10. Kanker
a. Tumor Sarkoma Kaposi
b. Sarcoma Kaposi
c. Limfoma
11. Sindroma wasting
12. Komplikasi neurologis
13. Penyakit ginjal

1.7 PEMERIKSAAN PENUNJANG


Pemeriksaan penunjang AIDS menurut Amin & Hardhi (2015):
1. Mendeteksi antigen virus dengan PCR (Polimerase Chain Reaction)
2. Tes ELSA memberikan hasil positif 2-3 bulan sesudah infeksi
3. Hasil positif dikonfirmasi dengan pemeriksaan western blot
4. Serologis: skrining HIV dengan ELISA, Tes western bolt, limfosit T
5. Pemeriksaan darah rutin
6. Pemeriksaan neurologis
7. Tes fungsi paru, broskoscopi
1.8 PENATALAKSANAAN
Apabila terinfeksi Human immunodeficiency virus (HIV), maka terapinya
yaitu :
1. Pengendalian Infeksi Opartunistik
Bertujuan menghilangkan, mengendalikan, dan pemulihan infeksi
opurtunistik, nasokomial, atau sepsis. Tindakan pengendalian infeksi
yang aman untuk mencegah kontaminasi bakteri dan komplikasi
penyebab sepsis harus dipertahankan bagi pasien di lingkungan
perawatan kritis
2. Terapi AZT (Azidotimidin)
Disetujui FDA (1987) untuk penggunaan obat antiviral AZT yang
efektif terhadap AIDS. Obat ini menghambat replikasi antiviral
Human immunodeficiency virus (HIV) dengan menghambat enzim
pembalik traskriptase. AZT tersedia untuk pasien AIDS yang jumlah
sel T4nya <>3. Sekarang AZT tersedia untuk pasien dengan Human
immunodeficiency virus (HIV) positif asimptomatik dan sel T4 > 500
mm3.
3. Terapi antiviral baru
Beberapa antiviral baru yang meningkatkan aktivitas system imun
dengan menghambat replikasi virus/ memutuskan rantai reproduksi
virus pada prosesnya. Obat – oabatn ini adalah :
a. Didanosine
b. Ribavirin
c. Diedoxyctidine
d. Recombinant CD 4 dapat larut
4. Vaksin dan rekonstruksi virus
Upaya rekontruksi imun dan vaksindengan agne tersebut seperti
interferon.
5. Edukasi yang bertujuan :
a. Mendidik pasien dan keluarganya tentang bagaimana menghadapi
kenyataan hidup bersama AIDS, kemungkinan didiskriminasikan
dari masyarakat sekitar, bagaimana tanggung jawab keluarga,
teman dekat atau masyarakat lain.
b. Pendidikan bagaimana cara hidup sehat, dengan mengatur diet,
asupan nutrisi dan vitamin yang cukup, menghindari kebiasaan.
1.9 PATHWAY
Kontak dengan darah HIV masuk kedalam
Kontak seks HIV berikatan limfosit T,
tubuh monosit, makrofag
Kontak ibu dan bayi

Neutropenia Netrofil HIV berdifusi denganCD4

Integrasi DNA virus + Inti virus masuk kedalam


RNA virus DNA
prot pada T4 (provirus) sitiplasma

RNA genom dilepas ke mgNA ditransisi


sitoplasma

Prot. virus

Tunas virus

Virion HIV baru


terbentuk (dilimfoid)

AIDS Infeksi sel T lain

Respon imun Defisiensi pengetahuan

Humoral Seluler

Sel B dihasilkan APC diaktifkan CD4+


antibody spesifik Intoleransi aktivitas

Terinfeksi virus ( sel T


Diferensiasi dalam Penurunan aktifitas helper)
plasma

Penurunan interferon
Penurunan GM dan IGG Penurunan IL-12 gamma
lawan CD4+ yang Pengaruhikatan pada tes Tidak mengintensifkan
terinfeksi ELISA system imun

CD4+ menurun

System kekebalan Mudahnya transmisi Isolasi sosial


menurun penularan

Gangguan harga
Sel rentan Rentan infeksi diri

Mutasi gen
Pengeluaran mediator Aktifkan flora
kimia normal
Pembelahan sel
berlebihan
Peningkatan sitokinin Resiko infeksi
oportunistik
Picu sel kanker pirogenindogen

Demam Peningkatan suhu


tubuh oleh
hipotalamus anterior
Ketidakefektifan
termogulasi

Saluran pencernaan
Menginfeksi paru-paru

Eksudat Mukosa teriritasi

Pelepasan asam
Inhalasi dan ekshalasi amino
Gangguan jalan
nafas terganggu

Metabolise protein
BB< dari normal
Suplai O2 turun Ketidakefektifan
bersihan jalan nafas
Difusi O2 terganggu Metabolism sel Ketidakseimbangan
menurun nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh
Hipoksia
ATP menurun terjadi
kelemahan
Sesak nafas

Ketidakefektifan Intoleransi aktivitas


pola nafas

(Sumber : Amin & Hardhi, 2015)


2. KONSEP ASKEP

2.1 PENGKAJIAN
1. Data umum pasien
Meliputi nama pasien, umur, jenis kelamin, suku bangsa, pekerjaan,
pendidikan, alamat, tanggal MRS dan diagnosa medis.
(Wantiyah,2010: hal 17) yang resiko menderita AIDS yaitu laki –
laki, perempuan maupun anak-anak yang terdeteksi positif HIV

2. Keluhan utama
Klien mengeluh Diare > 1 bulan, Demam, batuk > 1 bulan, anoreksia,
adanya kandidias, lemah, mengalami penurunan BB, intergritas
terganggu

3. Riwayat penyakit sekarang


Riwayat penyakit sekarang dikaji dimulai dari keluhan yang
dirasakan klien saat sebelum MRS, kerika mendapatkan perawatan
di RS sampai dilakukan pengkajian. Didapatkan keluhan lemas,
lelah, anoreksia, mengalami gangguan integritas, batuk yang lama,
pucat dan demam.

4. Riwayat penyakit masa lalu


Merupakan riwayat penyakit yang mungkin pernah diderita oleh klien
dan riwayat masuk rumah sakit. Pada klien ODHA didapatkan Tes
HIV positif, riwayat beresiko tinggi, berhubungan dengan penderita
HIV sebelumnya

5. Riwayat penyakit keluarga


Merupakan gambaran keadaan kesehatan keluarga dan penyakit yang
berhubungan dengan kesehatan klien, meliputi : jumlah anggota
keluarga, kebiasaan keluarga mencari pertolongan, tanggapan
keluarga mengenai masalah kesehatan, serta kemungkinan penyakit
turunan seperti DM, asma, Hiperteni, dan Penyakit Jantung.
6. Pola kesehatan sehari – hari
a. Makan dan Minum
Meliputi kebiasaan klien sehari-hari dirumah dan di RS dan
apabila terjadi perubahan pola menimbulkan masalah bagi klien.
Pada pemenuhan kebutuhan nutrisi kemungkinan didapatkan
anoreksia, mual, dan muntah, kesulitan mengunyah, kesulitan
menelan serta penurunan BB.
b. Eliminasi
- BAK : Haluaran urine menurun, rasa terbakar saat miksi
- BAB : diare intermiten
c. Gerak dan Aktifitas
Penurunan kekuatan, terdapat kelemahan, aktivitas menurun,
mengalami kelelahan
d. Istirahat dan Tidur
Pola tidur akan mengalami perubahan yang dipengaruhi oleh
kondisi klien
e. Kebersihan diri
Pada pemeliharaan kebersihan badan mengalami penurunan
karena klien tidak dapat melakukan sendiri.

7. Pemeriksaan fisik
a. Keadaan umum
Pada pemeriksaan keadaan umum, kesadaran ODHA biasanya
lemah, tingkat kesadaran somnolen

b. TTV
Didapatkan tanda-tanda vital, tekanan darah meningkat, suhu
tubuh meningkat, nadi meningkat, RR meningkat lebih dari 20
x/menit, terdapat perubahan bunyi nafas
c. Pemeriksaan kepala dan leher
1) Kepala dan rambut
- Inspeksi : Catat bentuk kepala, penyebaran rambut,
warna rambut, tidak ada lesi
- Palpasi : tidak nyeri
2) Mata
- Inspeksi : Catat kesimetrisan dan kelengkapan,
edema, kelopak mata normal, isokor, sklera anikterik,
terdapat gangguan penglihatan dan perubaan pupil
- Palpasi : tdak ada nyeri tekan
3) Hidung
- Inspeksi : Catat adanya mukosa kering, sekret,
sumbatan
4) Mulut
- Inspeksi : Terdapat lesi pada rongga mulut, adanya
selaput putih dan perubahan warna, bibir terlihat pucat/
sianosis.Kesehatan gigi atau gusi yang buruk, dan
adanya gigi yang tanggal
5) Telinga
Inspeksi: Catat bentuk, tidak ada gangguan pendengaran,
kebersihan telinga
6) Leher
Inspeksi: kebersihan, tidak ada lesi
Palpasi : tidak ada pembesaran kelejar tiroid dan vena
jugularis

d. Pemeriksaan thorak / dada


Inspeksi : bentuk thorak, irama parnafasan, ireguler, ekspansi
dada tidak maksimal, dangkal/nafas cepat
palpasi : nyeri
perkusi : vokal fremitus kurang bergetar
auskultasi : suara nafas tambahan ronchi/creckles,whezzing
e. Pemeriksaan jantung
Inspeksi : ictus cordis tak nampak
palpasi : nyeri, denyut menurun, ictus cordis teraba di ics 4
& 5 midclavikula
perkusi : pekak,
auskultasi : tidak teratur

f. Pemeriksaan Abdomen
Inspeksi : bentuk perut, tidak ada lesi, tidak ada pembesaran
dan warna kulit
Auskultasi : bising usus hiperaktif
palpasi : nyeri tekan.
perkusi : timpani

g. Pemeriksaan Ekstemitas
Kekuatan otot menurun, cepat lelah, sering kesemutan, kebas

h. Pemeriksaan neurologi
Tingkat kesadaran secara kuantifikasi dinilai dengan GCS.
Pusing, konsentrasi menurun.

i. Pemeriksaan Integumen
Inspekai :warna kulit pucat, terdapat bintik-bintik gatal,
mudah ruam dan memar
palpasi :turgor kulit menurun, akral hangat

j. Pemeriksaan Genetalia
Inspeksi : terdapat tanda – tanda infeksi, terdapat herpes
2.2 DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan
peningkatan sekresi bronkus
2. Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan disfusi O2
terganggu
3. Ketidakefektifan termoregulasi berhubungan dengan penurunan
imunitas tubuh
4. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan
dengan anoreksia
5. Resiko infeksi berhubungan dengan imunodefisiensi
6. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan
7. Defisiensi pengetahuan berhubungan dengan kurangnya informasi

2.3 INTERVENSI

DIAGNOSA TUJUAN DAN KRITERIA INTERVENSI KEPERAWATAN


KEPERAWATAN HASIL (NOC) (NIC)
Ketidakefektifan pola nafas NOC : NIC :
Definisi : Pertukaran udara 1. Respiratory status : Airway Management
Ventilation 1. Buka jalan nafas, guanakan teknik
inspirasi dan/atau ekspirasi 2. Respiratory status : Airway chin lift atau jaw thrust bila perlu
tidak adekuat. patency 2. Posisikan pasien untuk
3. Vital Sign Status memaksimalkan ventilasi
Kriteria Hasil : 3. Identifikasi pasien perlunya
Batasan Karakteristik :
1. Mendemonstrasikan batuk pemasangan alat jalan nafas
- Penurunan tekanan
efektif dan suara nafas yang buatan
inspirasi/ ekspirasi.
bersih, tidak ada sianosis 4. Pasang mayo bila perlu
- Penurunan pertukaran udara
dan dyspneu (mampu 5. Lakukan fisioterapi dada jika
per menit
mengeluarkan sputum, perlu
- Menggunakan otot
mampu bernafas dengan 6. Keluarkan sekret dengan batuk
pernafasan tambahan
mudah, tidak ada pursed atau suction
- Nasal flaring
lips). 7. Auskultasi suara nafas, catat
- Dyspnea
2. Menunjukkan jalan nafas adanya suara tambahan
- Orthopnea
yang paten 8. Lakukan suction pada mayo
- Perubahan penyimpangan
(klien tidak merasa 9. Berikan bronkodilator bila perlu
dada
tercekik, irama nafas, 10. Berikan pelembab udara Kassa
- Nafas pendek
frekuensi pernafasan dalam basah NaCl lembab
- Pernafasan pursed-lip
rentang normal, tidak ada 11. Atur intake untuk cairan
- Tahap ekspirasi
suara nafas abnormal). mengoptimalkan keseimbangan.
berlangsung sangat lama
3. Tanda Tanda vital dalam 12. Monitor respirasi dan status O2
- Peningkatan diameter
rentang normal (tekanan
anterior-posterior Oxygen Therapy
darah, nadi, pernafasan).
- Pernapasan rata- 13. Bersihkan mulut, hidung dan
rata/minimal secret trakea
Bayi : < 25 atau > 60 14. Pertahankan jalan nafas yang
Usia 1-4 : < 20 atau > 30 paten
Usia 5-14 : < 14 atau > 25 15. Atur peralatan oksigenasi
Usia > 14 : < 11 atau > 24 16. Monitor aliran oksigen
- Kedalaman pernafasan 17. Pertahankan posisi pasien
- Dewasa volume tidalnya 18. Observasi adanya tanda tanda
500 ml saat istirahat hipoventilasi
- Bayi volume tidalnya 6- 19. Monitor adanya kecemasan pasien
8ml/Kg terhadap oksigenasi
- Timing rasio
- Penurunan kapasitas vital Vital Sign Monitoring
Faktor yang Berhubungan : 20. Monitor TD, nadi, suhu, dan RR
- Hiperventilasi 21. Catat adanya fluktuasi tekanan
- Deformitas tulang darah
- Kelainan bentuk dinding 22. Monitor VS saat pasien berbaring,
dada duduk, atau berdiri
- Penurunan energi/kelelahan 23. Auskultasi TD pada
- Perusakan/pelemahan kedua lengan dan bandingkan
muskuloskeletal 24. Monitor TD, nadi, RR, sebelum,
- Obesitas selama, dan setelah aktivitas
- Posisi tubuh 25. Monitor kualitas dari nadi
- Kelelahan otot pernafasan 26. Monitor frekuensi dan irama
- Hipoventilasi sindrom pernapasan
- Nyeri 27. Monitor suara paru
- Kecemasan 28. Monitor pola pernapasan
- Disfungsi neuromuskuler abnormal
- Kerusakan persepsi/kognitif 29. Monitor suhu, warna, dan
- Perlukaan pada jaringan kelembaban kulit
syaraf tulang belakang 30. Monitor sianosis perifer
- Imaturitas neurologis 31. Monitor adanya cushing triad
(tekanan nadi yang melebar,
bradikardi, peningkatan sistolik)
32. Identifikasi penyebab dari
perubahan vital sign.

Ketidakefektifan bersihan NOC : NIC :


jalan napas 1. Respiratory status : Airway suction
ventilation 1. Pastikan kebutuhan oaral/ tracheal
Definisi : ketidakmampuan
2. Respiratory status : airway suctioning
untuk membersihkansekresi patency 2. Auskultasi suara nafassebelum dan
atau obstruksi dari saluran Kriteria Hasil : sesudah suctioning
1. Mendemonstrasikan batuk 3. Informasikan paka klien dan
pernafasan untuk efektif dan suara nafas
keluarga tentang suctioning
mempertahankan kebersihan yang bersih, tidak ada
sianosis dan dyspneu 4. Minta klien nafas dalam sebelum
jalan nafas (mampu mengeluarkan ssuctioning dilakukan
sputum, mampu bernafas 5. Berikan O2 degan mengguanakan
Batasan Karakteristik : dengan mudah, tidak ada nasal untuk memfasilitasi suksion
- Tidak ada batuk pursed lips). nasotrakeal
2. Menunjukkan jalan nafas 6. Gunakan alat yang steril setiap
- Suara nafas tambahan
yang paten (klien tidak
- Perubahan frekuensi nafas melakukan tindakan
merasa tercekik, irama
- Perubahan irama nafas nafas, frekuensi pernafasan 7. Anjurkan pasien untuk istirahat
- Sianosis dalam rentang normal, dan nafas dalam setelah kateter
- Ksulitan berbicara atau tidak ada suara nafas dikeluarkan dari nasotrakeal
mengeluarkan suara abnormal). 8. Monitor status oksigen pasien
3. Mampu 9. Hentikan suction dan berikan
- Dispneu
mengidentifikasikan dan oksigen apabila pasien
- Batuk yang tidak efektif
mencegah factor yang menunjukkan bradikardi,
- Orthopnea
dapat menghambat jalan peningkatan saturasi O2, dll
- Gelisah
nafas Airway Management
- Mata terbuka lebar
10. Buka jalan nafas, guanakan teknik
Faktor yang berhubungan : chin lift atau jaw thrust bila perlu
Lingkungan : 11. Posisikan pasien untuk
memaksimalkan ventilasi
- Perkok pasif 12. Identifikasi pasien perlunya
- Mengisap asap pemasangan alat jalan nafas buatan
- Merokok 13. Pasang mayo bila perlu
14. Lakukan fisioterapi dada jika perlu
Obstruksi jalan nafas :
15. Keluarkan sekret dengan batuk
- Spasme jalan nafas
- Mokus dalam jumlah atau suction
berlebihan 16. Auskultasi suara nafas, catat
- Eksudat dalam jalan adanya suara tambahan
alveoli 17. Lakukan suction pada mayo
- Materi asing dalam jalan 18. Berikan bronkodilator bila perlu
nafas 19. Berikan pelembab udara Kassa
- Sekresi dalam bronki
basah NaCl lembab
- Sekresi bertahan/sisa
sekresi 20. Atur intake untuk cairan
mengoptimalkan keseimbangan.
Fisiologis : 21. Monitor respirasi dan status O2
- Jalan nafas alergik
- Asma
- Penyakit paru obstruktif
kronik
- Hiperplasi dinding
bronkial
- Infeksi
- Disfungsi
neuromuskuler

Ketidakseimbangan nutrisi NOC : NIC :


kurang dari kebutuhan 1. Nutritional Status Nutrition Management
2. Nutritional Status : food 1. Kaji adanya alergi makanan
tubuh.
and Fluid Intake 2. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk
Definisi : Intake nutrisi tidak 3. Nutritional Status : nutrient menentukan jumlah kalori dan
cukup untuk keperluan Intake nutrisi yang dibutuhkan pasien.
4. Weight control 3. Anjurkan pasien untuk
metabolisme tubuh.
meningkatkan intake Fe
Kriteria Hasil : 4. Anjurkan pasien untuk
Batasan Karakteristik : 1. Adanya peningkatan berat meningkatkan protein dan vitamin
- Berat badan 20 % atau lebih badan sesuai dengan tujuan C
di bawah ideal 2. Berat badan ideal sesuai 5. Berikan substansi gula
- Dilaporkan adanya intake dengan tinggi badan 6. Yakinkan diet yang dimakan
makanan yang kurang dari 3. Mampu mengidentifikasi mengandung tinggi serat untuk
RDA (Recomended Daily kebutuhan mencegah konstipasi
Allowance) nutrisi 7. Berikan makanan yang terpilih
- Membran mukosa dan 4. Tidak ada tanda tanda (sudah dikonsultasikan dengan ahli
konjungtiva pucat malnutrisi gizi)
- Kelemahan otot yang 5. Menunjukkan peningkatan 8. Ajarkan pasien bagaimana
digunakan untuk fungsi pengecapan dari membuat catatan makanan harian.
menelan/mengunyah menelan 9. Monitor jumlah nutrisi dan
- Luka, inflamasi pada 6. Tidak terjadi penurunan kandungan kalori
rongga mulut berat badan yang berarti 10. Berikan informasi tentang
- Mudah merasa kenyang, kebutuhan nutrisi
sesaat setelah mengunyah 11. Kaji kemampuan pasien untuk
makanan mendapatkan nutrisi yang
- Dilaporkan atau fakta dibutuhkan
adanya kekurangan
makanan Nutrition Monitoring
- Dilaporkan adanya 12. BB pasien dalam batas normal
perubahan sensasi rasa 13. Monitor adanya penurunan berat
- Perasaan ketidakmampuan badan
untuk mengunyah makanan 14. Monitor tipe dan jumlah aktivitas
- Miskonsepsi yang biasa dilakukan
- Kehilangan BB dengan 15. Monitor interaksi anak atau
makanan cukup orangtua selama makan
- Keengganan untuk makan 16. Monitor lingkungan selama makan
- Kram pada abdomen 17. Jadwalkan pengobatan dan
- Tonus otot jelek tindakan tidak selama jam makan
- Nyeri abdominal dengan 18. Monitor kulit kering dan
atau tanpa patologi perubahan pigmentasi
- Kurang berminat terhadap 19. Monitor turgor kulit
makanan 20. Monitor kekeringan, rambut
- Pembuluh darah kapiler kusam, dan mudah patah
mulai rapuh 21. Monitor mual dan muntah
- Diare dan atau steatorrhea 22. Monitor kadar albumin, total
- Kehilangan rambut yang protein, Hb, dan kadar Ht
cukup banyak (rontok) 23. Monitor makanan kesukaan
- Suara usus hiperaktif 24. Monitor pertumbuhan dan
- Kurangnya informasi perkembangan
25. Monitor pucat, kemerahan, dan
Faktor-Faktor yang kekeringan jaringan konjungtiva
Berhubungan : 26. Monitor kalori dan intake nuntrisi
- Ketidakmampuan 27. Catat adanya edema, hiperemik,
pemasukan atau mencerna hipertonik papila lidah dan cavitas
makanan atau mengabsorpsi oral. Catat jika lidah berwarna
zat-zat gizi berhubungan magenta, scarlet
dengan faktor biologis,
psikologis atau ekonomi.

Resiko infeksi. NOC : NIC :


Definisi : Peningkatan resiko 1. Immu Infection Control (Kontrol infeksi)
ne Status 1. Bersihkan lingkungan setelah
masuknya organisme
2. Knowl dipakai pasien lain
pathogen. edge : 2. Pertahankan teknik isolasi
Infection 3. Batasi pengunjung bila perlu
Faktor-Faktor Resiko control 4. Instruksikan pada pengunjung
: 3. Risk untuk mencuci tangan saat
- Prosedur Invasif control berkunjung dan setelah
- Ketidakcukupan Kriteria Hasil : berkunjung meninggalkan pasien
pengetahuan untuk 1. Klien bebas dari tanda dan 5. Gunakan sabun antimikrobia
menghindari paparan gejala infeksi untuk cuci tangan
pathogen 2. Menunjukkan kemampuan 6. Cuci tangan setiap sebelum dan
- Trauma untuk mencegah timbulnya sesudah tindakan keperawatan
- Kerusakan jaringan dan infeksi 7. Gunakan baju, sarung tangan
peningkatan paparan 3. Jumlah leukosit dalam sebagai alat pelindung
lingkungan batas normal 8. Pertahankan lingkungan aseptik
- Ruptur membran amnion 4. Menunjukkan perilaku selama pemasangan alat
- Agen farmasi hidup sehat 9. Ganti letak IV perifer dan line
(imunosupresan) central dan dressing sesuai
- Malnutrisi dengan petunjuk umum
- Peningkatan paparan 10. Gunakan kateter intermiten
lingkungan pathogen untuk menurunkan infeksi
- Imonusupresi kandung kencing
- Ketidakadekuatan imun 11. Tingkatkan intake nutrisi
buatan 12. Berikan terapi antibiotik bila
- Tidak adekuat pertahanan perlu
sekunder (penurunan Hb,
Leukopenia, penekanan
respon inflamasi) Infection Protection (proteksi
- Tidak adekuat pertahanan terhadap infeksi)
tubuh primer (kulit tidak 13. Monitor tanda dan gejala infeksi
utuh, trauma jaringan, sistemik dan lokal
penurunan kerja silia, 14. Monitor hitung granulosit, WBC
cairan tubuh statis, 15. Monitor kerentanan terhadap
perubahan sekresi pH, infeksi
perubahan peristaltik) 16. Batasi pengunjung
- Penyakit kronik 17. Saring pengunjung terhadap
penyakit menular
18. Partahankan teknik aspesis pada
pasien yang beresiko
19. Pertahankan teknik isolasi k/p
20. Berikan perawatan kulit pada
area epidema
21. Inspeksi kulit dan membran
mukosa terhadap kemerahan,
panas, drainase
22. Ispeksi kondisi luka / insisi
bedah
23. Dorong masukkan nutrisi yang
cukup
24. Dorong masukan cairan
25. Dorong istirahat
26. Instruksikan pasien untuk minum
antibiotik sesuai resep
27. Ajarkan pasien dan keluarga
tanda dan gejala infeksi
28. Ajarkan cara menghindari
infeksi
29. Laporkan kecurigaan infeksi
30. Laporkan kultur positif

DAFTAR PUSTAKA

Amin huda nurarif & hardhi kusuma. 2015. Aplikasi Asuhan Keperawatan
Berdasarkan Diagnosa Medis & Nanda NIC-NOC jilid 1. Jogjakarta :
MediAction

Aribowo, Buyung Tegar.2013. Laporan Pendahuluan Asuhan Keperawatan


Pasien Dengan AIDS diakses dari https://id.scribd.com pada tanggal 26 april
2020 pukul 21.00
Ersha, Riry F. & armen ahmad. 2018. Human Immunodeficiency Virus – Acquired
Immunodeficiency Syndrome dengan Sarkoma Kaposi. Jurnal Kesehatan
Andalas ; 7 (supplement) diakses dari https://jurnal.fk.unand.ac.id pada
tanggal 27 april 2020 pukul 08.00.

Kusuma, Ari.2012.Laporan Pendahuluan Pada Pasien HIV/AIDS diakses dari


https://id.scribd.com pada tanggal 26 april 2020 pukul 21.20

Yulrina ardhiyanti, dkk. 2015. Bahan ajar AIDS pada asuhan kebidanan.ed.1
cet.1. yogyakarta: deepublish Publisher. diakses dari
https://books.google.co,id pada tanggal 27 april 2020 pukul 07.00

Anda mungkin juga menyukai