FORMAT ASKEP KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

No. Rekam Medis ... ... ... Diagnosa Medis ... ... ...
Nama : Jenis Kelamin : L/P Umur :
IDENTITAS

Agama : Status Perkawinan : Pendidikan : Pekerjaan : Sumber informasi : Alamat :

TRIAGE P1 P2 P3 P4
GENERAL IMPRESSION
Keluhan Utama :
PRIMER SURVEY

Mekanisme Sakit :

Orientasi (Tempat, Waktu, dan Orang) :  Baik  Tidak Baik, ... ... ...
Diagnosa Keperawatan:
AIRWAY
1.
Jalan Nafas :  Paten  Tidak Paten
Obstruksi :  Lidah  Cairan  Benda Asing  N/A Implementasi :
1. … …
Suara Nafas : Snoring Gurgling 2. … …
Stridor  N/A 3. … …
Keluhan Lain: ... ... 4. … …
5. … …

Evaluasi :

Diagnosa Keperawatan:
BREATHING
1.
Gerakan dada :  Simetris  Asimetris
Irama Nafas :  Cepat  Dangkal  Normal Implementasi :
1. … …
Pola Nafas :  Teratur  Tidak Teratur 2. … …
Retraksi otot dada :  Ada  N/A 3. … …
Sesak Nafas :  Ada  N/A  RR : ... ... x/mnt 4. … …
5. … …
Keluhan Lain: … …
Evaluasi :

Diagnosa Keperawatan:
CIRCULATION
1.
Nadi :  Teraba  Tidak teraba Implemantasi :
1. … …
 Sianosis :  Ya  Tidak 2. ……
3. ……
CRT :  < 2 detik  > 2 detik 4. ……
Pendarahan :  Ya  Tidak ada 5. ……
Keluhan Lain: ... ...
Evaluasi :

DISABILITY Diagnosa Keperawatan:

1.
Respon : Alert  Verbal  Pain
 Unrespon Implementasi :
Kesadaran :  CM  Delirium  Somnolen  ... ... 1. … … …
2. … … …
... 3. … … …
GCS :  Eye ...  Verbal ...  Motorik ... 4. … … …
PRIMER SURVEY

5. … … …
Pupil :  Isokor  Unisokor  miosis  Medriasis
Refleks Cahaya:  Ada  Tidak Ada Evaluasi :
Keluhan Lain : … …

Diagnosa Keperawatan:
EXPOSURE
1.
Deformitas :  Ya  Tidak
implemantasi :
1. … … …
2. … … …
3. … … …
4. … … …
5. … … …
Contusio :  Ya  Tidak
Abrasi :  Ya  Tidak Evaluasi :
Penetrasi : Ya  Tidak
Laserasi : Ya  Tidak
Edema : Ya  Tidak
Keluhan Lain:
……
Diagnosa Keperawatan:
ANAMNESA
1.
Riwayat Penyakit Saat Ini : … … …
Implementasi :
SECONDARY SURVEY

1. … … …
2. … … …
3. … … …
Alergi : 4. … … …
5. … … …

Medikasi : Evaluasi :

Riwayat Penyakit Sebelumnya:

 Makan Minum Terakhir:

Even/Peristiwa Penyebab:

Tanda Vital :
BP : N: S: RR :

PEMERIKSAAN FISIK Diagnosa Keperawatan:

1. … … …
2. … … …

Kepala dan Leher:

Implementasi :
Inspeksi ... ...
1. … …
Palpasi ... ... 2. … … …
SURVEY

Dada: 3. … … …
4. … … …
Inspeksi ... ...
5. … … …
Palpasi ... ...
Perkusi ... ... Evaluasi :
SECONDARY

Auskultasi ... ...

Abdomen:
Inspeksi ... ...
Palpasi ... ...
Perkusi ... ...
Auskultasi ... ...
Pelvis:
Inspeksi ... ...
Palpasi ... ...
Ektremitas Atas/Bawah:
Inspeksi ... ...
Palpasi ... ...
Punggung :
Inspeksi ... ...
Palpasi ... ...
Neurologis :

PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK Diagnosa Keperawatan:

1. … … …
2. … … …
 RONTGEN  CT-SCAN  USG  EKG
 ENDOSKOPI  Lain-lain, ... ... Implementasi :
Hasil : 1. … … …
2. … … …
3. … … …
4. … … …
5. … … …

Evaluasi :

Tanggal Pengkajian : TANDA TANGAN MAHASISWA:

Jam :
Keterangan : NAMA TERANG :