Anda di halaman 1dari 4

KUESIONER PENELITIAN

“HUBUNGAN GAYA HIDUP DENGAN KEJADIAN HIPERTENSI PADA PRALANSIA DAN LANSIA DI
DESA TOMADO KECAMATAN LINDU KABUPATEN SIGI TAHUN 2015”

Tanggal wawancara: / /

KARAKTERISTIK RESPONDEN

No. Karakteristik Responden Coding


1. Nama [ ]
2. Alamat [ ]

3. No. Tlp/ hp [ ]
4. Jenis kelamin 1. Laki-laki [ ]

2. Perempuan
5. Tempat/tanggal lahir [ ]
6. Usia Tahun [ ]
7. Apakah orang tua Bapak/ Ibu 1. Ya, Ayah saja/ Ibu saja [ ]
ada yang menderita 2. Ya, Ayah dan ibu
hipertensi?
3. Tidak ada

TEKANAN DARAH

No. Jenis Pengukuran


1. Sistolik (mmHg)
2. Diastolik (mmHg)

KUESIONER STRES
Berilah tanda (V) pada pilihan jawaban yang sesuai dengan pendapat anda:
0 : tidak pernah terjadi
1 : jarang terjadi
2 : sering terjadi
3 : selalu

NO PERNYATAAN 0 1 2 3
.
1. Saya kecewa dengan hal sepele
2. Saya cenderung bereaksi berlebihan terhadap sesuatu
3. Saya merasa sulit untuk santai
4. Saya mudah marah
5. Saya merasa apa yang saya lakukan menguras banyak tenaga
6. Saya merasa tidak sabar ketika menjalani sesuatu
7. Saya merasa sensitif
8. Saya merasa sulit untuk tenang
9. Saya merasa cepat marah
10. Saya sulit untuk kembali tenang setelah saya marah
11. Saya sulit menerima kritikan
12. Saya merasakan situasi yang tegang
13. Saya merasa tidak nyaman terhadap apapun yang saya lakukan
14. Saya merasa gelisah
Sumber : Lovibond & Lovibond (1995)

KUESIONER AKTIFITAS FISIK

I. INDEKS PEKERJAAN Coding


1. Apakah pekerjaan Bapak/ Ibu? ................................................................. [ ]

2. Apakah pAda saat bekerja Bapak/ Ibu duduk? [ ]


1.Tidak pernah 2.Jarang 3.Kadang-kadang 4. Sering 5. Sangat sering

3. Apakah pada saat bekerja Bapak/ Ibu berdiri? [ ]


1.Tidak pernah 2.Jarang 3.Kadang-kadang 4. Sering 5. Sangat sering
4. Apakah pada saat bekerja Bapak/ Ibu berjalan? [ ]
1.Tidak pernah 2.Jarang 3.Kadang-kadang 4. Sering 5. Sangat sering
5. Apakah pada saat Bapak/ Ibu bekerja, Bapak/ Ibu menangkat beban yang berat? [ ]
1.Tidak pernah 2.Jarang 3.Kadang-kadang 4. Sering 5. Sangat sering
6. Apakah setelah Bapak/ Ibu bekerja Bapak/ Ibu merasa lelah? [ ]
1.Tidak pernah 2.Jarang 3.Kadang-kadang 4. Sering 5. Sangat sering
7. Apakah saat di tempat kerja Bapak/ Ibu berkeringat? [ ]
1.Tidak pernah 2.Jarang 3.Kadang-kadang 4. Sering 5. Sangat sering
II.INDEKS OLAHRAGA Coding
8. Apakah Bapak/ Ibu biasa berolahraga? 1.Ya 2.Tidak (lanjut ke no 11) [ ]
9. Sebutkan jenis olahraga dan seberapa sering anda berolah raga [ ]
Jenis olah raga Jam/ minggu Bulan/tahun
.
(waktu) (waktu)
.
a.

b.
10. Dibandingkan dengan orang lain yang seumuran, Bapak/Ibu merasa aktifitas [ ]
selama waktu luang ..........dari orang lain.
1. Jauh lebih banyak 2.Lebih banyak 3.Sama saja 4. Lebih sedikit
5. Jauh lebih sedikit
11. Apakah selama waktu luang Bapak/ Ibu berkeringat? [ ]
1.Tidak pernah 2.Jarang 3.Kadang-kadang 4. Sering 5. Sangat sering
12. Apakah pada waktu luang Bapak/ Ibu berolah raga?
1.Tidak pernah 2.Jarang 3.Kadang-kadang 4. Sering 5. Sangat sering
III.INDEKS WAKTU LUANG
13. Selama waktu luang, apakah Bapak/ Ibu menonton televisi? [ ]
1.Tidak pernah 2.Jarang 3.Kadang-kadang 4. Sering 5. Sangat sering
14. Selama waktu luang, apakah Bapak/ Ibu berjalan? [ ]
1.Tidak pernah 2.Jarang 3.Kadang-kadang 4. Sering 5. Sangat sering
15. Selama waktu luang, apakah Bapak/ Ibu bersepeda? [ ]
1.Tidak pernah 2.Jarang 3.Kadang-kadang 4. Sering 5. Sangat sering
16. Berapa menit Bapak/ Ibu berjalan dan atau bersepeda pada saat berpergian? [ ]
1.Tidak pernah 2.Jarang 3.Kadang-kadang 4. Sering 5. Sangat sering

KEBIASAAN MINUM KOPI

No. Coding
1. Apakah Bapak/ Ibu suka minum kopi? [ ]
1.Ya 2.Tidak
2. Berapa rata-rata cangkir kopi 1. < 1 cangkir/ hari [ ]
yang Bapak/ Ibu minum dalam 2. 1-2 cangkir/ hari
sehari? 3. 3-4 cangkir/ hari
4. ≥ 5 cangkir/ hari

KEBIASAAN MEROKOK

No. Coding
1. Apakah Bapak/ Ibu merokok? 1. Ya [ ]
2. Tidak (lanjut ke G)
2. Berapa jumlah rokok yang [ ]
Bapak/ Ibu hisap dalam sehari? .......batang

POLA MAKAN
(Food Frequency Questionare yang telah dimodifikasi)
(Pola makan dalam 3 bulan terakhir)
Nama bahan makanan Frekuensi Konsumsi Makanan

≥1x/hr 1x/hr 3-6x/mgg 1-2x/mgg Jarang Tidak


pernah
Tinggi natrium
Kue-kue
Roti isi/roti tawar
Mie instan
Ikan asin
Udang
Kecap
Saus
Bumbu penyedap
Tinggi lemak
Daging ayam
Daging sapi
Daging kambing
Ikan segar
Jeroan
Santan
Gorengan
Tinggi kalium
Bayam
Sawi
Kol
Daun pepaya
Daun singkong
Kacang buncis
Pisang
Tomat
Jeruk
Pepaya
Jambu biji
Tinggi natrium dan tinggi lemak
Biskuit
Krakers asin
Daging bebek
Ikan sarden
Telur ayam
Susu kental/bubuk
Mentega