Yang bertanda tangan di bawah ini saya yang : Bernama : Agus Suryanto Umur : 51 tahun Alamat : Ranca batu ; Desa cibatu / Kecamatan cibatu ; kab Garut Selaku pihak ke-1 Telah menjatuhkan talak 1 ke-1 kepada istri saya yang : Bernama : Oseu Asiah Umur : 55 tahun Alamat : KP. Kopeng 02/03 ; Desa sindangsuka ; Kecamatan Cibatu; Kab.Garut Selaku pihak ke-2 Demikian pernyataan ini telah saya buat dengan keadaan sehat jasmani dan rohani dan tidak akan ada tuntutan apapun di kemudian hari. Garut, 27 Desember 2019 TTD