PT.

TAIHEI DENGYO INDO

Pondok Indah Office Tower 1, 5th FI. Room 508

JI. Sultan Iskandar Muda, Kav. V-TA Jakarta Selatan 12310 INDONESIA

Telp . +62-21 75910156 - 75922906 / Fax. +62-21 7507899

SURATPERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : FRYDELA PURNO BASKORO

.labatan : SITE MANAGER

Mewajibkan kepada semua pekerja lapangan untuk mengikuti pelatihan/training TKBT2 BATCH 1, BATCH 2
dan BATCH 3 pada hari Senin tanggal 20 January sid 26 January 2020 yang di sclcnggarakan di kantor
PTTAIHEI DENGYO INDONESIA.

Adapun nama-nama yang mengikuti training (list terlampir) sebagai berikut :

Dem ikian surat pernyataan ini dibuat agar dapat dipergunakan semestinya, atas pcrhatiannya Kami ucapkan
terima kasih

Banyuglugur,03 February 2020

 LIST PESERTATRAINING TKBT II
PERIODE 20 JANUARY - 26 JANUARY 2020

I­ NO NAME
---
10 CARD CITIZEN I ADDRESS

I MOCH SHOLEH
2 MOHAMMAD LUKMAN
3 JOE'ID
- 4 AHMAD FAQIH
-

5 SANILI
TOTOK FAJARIANTO
r -6- ~
- - ­
7 SALAM
8 HAIRUT TAMAM
- --
9 MUHAMMAD LUKIADINATA ~ 1 25 1 2 0 3 - 3 0 0~94 0 0 0 1
-
10 MOHAMMAD SOFYAN SAURI
11 AHMAD SUYITNO ~3 5 1 2 0 1-0 1 0 3 9 8 0 0 0 1

12 IM AM MUSLIM
l6 1351216- 110496000
13 - -_
YAYAK WINDI AHMADI

...

14
IMAM MAHFUD
--
15 SALEH
--
16 DODY LUKMAN --Room I Dusun Kejawan 018/006 Sumberrejo Paiton
~-- - I
,
17 MOH ROIS . __. _., 1351313-2709820001 DSN DUREN 010/003 PAKUNIRAN
f-- .
18 MAS'UDI 51312-270781 000 3 g USUN KRAJAN 00 S/002 SUMBERREJO PAITON

- 19
20
ALHADI SUPENO
tHSAN FAUZI
- - -- SITUBO NDO 29 Desernber 1991
3512,£3-0503820001
\351203-291291000 2
Kp kraja ':l 9.03/003 banyuglugur
KPTIMUR SAAWAH 2 002/006 SUM BERANYAR ~ LA N D I N GA N
I

21 JASAK WAHYUDI - t S'TUIiC2.N.P,9

June 6,1968 351202 -06069000 01 JE' ~A M PA K 002/001 KALI ANGET BANYUGLUGUR
22 ' ARTAMA ~ - PROBOLI NGGO_
5eE te mber 12, 1974 3S1216- 120974 0001 I.~ P KRAJAN_02/02 BANYUGLUGUR _
----
23
SYAIFUR RAHMA N PROBOLI NGGO Ju ne 13, 1988 35131 6·130688 0002 DUSUN KRAJAN 1 001/001 SElOGODIK WETAN
24 HENYJAYA ~ RO BO LI NGGO IOct ober.36.!...1969 351305-2610690001 LECES PERMAI 007£006 _LE_C~ES _
25 M OH. DUWI PUTRA ~~O_2-03 0 1 83 0003 ~~~k £ 02/ 001 Ka limas Besuki
- - -- Situbondo
f
SITUBONDO
January 3, 1983
May 10, 1975 351216-1 005750005
I
IKP KRAJAN OO ~/OO 2 BANYUGLUGUR I
,.--­
26
27
j M ISNADI
i EKSAN SYAIFUL RIZAL
-- June 21, 1986
• .- - ­
rn - _ __
i --- _ ........
Kp. Bataan RT/ RW 002/002 kalim as-Besuk i
_ I SITUBONDO

28 r;:,~~ ~ ~MA D FATHOR ROSI SALEf-H ISITUBONDO

IAugust 13, 1992 351216 -130892 0001 I Dsn DAR ~O 293/003 DESA SUMBER KE ~B AR PAKUNIRAN I
-
- 3029­ BAHRI SJTUBONDO IFebruary 16, 1974 351202-1602740001 IKP KESAMBI 003/ 00 2 JETIS BESUKI
DANANG DWI ARISTYAWAN _ ITRENGGALEK [;;;y;;,~992 35 1 202-20;~;;OO~ KP. SACARAN 003/ 001 B Ll~~Bl':"'N':"'G'-"B-E-S-U-K-1- ­
31 SUHARTO 51TUBONDO /January 10,1974 351202-10017 4000 2 KP KRAJAN 002/00 2 l.ANGKAP BESUKI
 PROBOLI NGGO [ February 16, 1979 1351314-160279000 1 Ik EBONAGUNG 00 2/ 001 KRAKSAAN PROBOLINGGO
I

~--- ---- -tl PROBOLINGGO Nov embe ~ 20,JJ~~

PROBOUNGGO Novem ber 13, 1972
PROBOLI NGGO lJulv 2. 1988
SITUBONDO July 3,1984
S4 15AIFUL ISLAM IPROBOUNGGO !June 19, 1973
100 ; M av 25. 1977 1351202-2505770005
IDO ; December 10, 1987 ~ 5 1 2 1 6- 1 0 1 2 87 00 0 1

IN(; (;O IM arch 1, 2009 3513 11-0103910002 .~ _

i
H.INGGO January 9,1992 1351314-0109920004