FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

Nama Mahasiswa :Artiani Widiawati

Semester/Tingkat : II/Profesi Ners
Tempat Praktek : RSUD Demak
Tanggal Pengkajian : 2 mei 2020

DATA KLIEN

A. DATA UMUM
1. Nama inisial klien : Tn. A
2. Umur : 43 tahun
3. Alamat : Demak
4. Agama : Islam
5. Tanggal masuk RS/RB : 02/05/20
6. Nomor Rekam Medis : 1359xxxx
7. Bangsal : IGD
B.RIWAYAT KESEHATAN
1. Keluhan Utama
Klien post KLL
2. Riwayat Kesehatan Sekarang
Klien masuk ke IGD pada tanggal 2 mei 2020 pukul 14.00 wib dalam keadaan tidak sadar. keluarga
pasien pasien menngatakan pasien naik sepeda dan ditabarak motor dari belakang kemudian terpental.
hasil pengkajian terdapat jejas di klavikula, mengalami cedera kepala sedang, terdapat hematom di
kepala belakang dengan panjang 3cm dan perdarahan di hidung. Klien tampak pucat. Td: 90/60 mmHg,
N: 104 x/m, SpO2: 86%, S:36,0 0C. klien mendapatkan terapi infuse RL 20 tpm, O2 nasal 3 lpm. Dan
suction

C. PENGKAJIAN PRIMER:
1. Respon:
(√) Alert/sadar
(√) Verbal
(√) Pain
(x) Unrespon
2. Air Way (Jalan Nafas) + Control Servikal
a. Jalan nafas:
(√) Sesak
(v) Takipnea (20 – 30 – 40)
(×) Gasping
(×) Cyanosis
(√) Retraksi Supra sternal
(×) Intra sternal
(×) Inter sternal
b. Bunyi pernafasan:
(v) Gurgling (cairan)
(×) Snoring (lidah)
(x) Stridor (
c. Control Servikal:
(v) Trauma Capitis, disertai penurunan kesadaran.
(v) Trauma tumpul di atas Clavikula.
(v) Multipel trauma
d. Biomekanik Trauma:
Klien tertabrak motor dan terpental
3. Breathing (Pernafasan) + Control Ventilasi
a. Pulse Oxymetry : 95%
b. Inspeksi :
(√) sesak; RR27X/mnt.
(×) jejas pada dada
(×) luka terbuka pada thoraks
(×) JVP meningkat
(×) Deviasi trakea.
Ekpansi thorak Kanan: simetris Kiri : simetris
 c. Auskultasi :
1) Dada kanan : (√) vesikuler; (×) tidak terdengar/menjauh
2) Dada kiri : (√) vesikuler; (×) tidak terdengar/menjauh

d. Perkusi :
1) Dada kanan : (√) Sonor, (×) hipersonor, (.×) dull
2) Dada kiri : (√) Sonor, (×) hipersonor, (.×) dull

e. Palpasi :
1) Dada kanan : (×) nyeri tekan, (×) krepitasi
2) Dada kiri : (x) nyeri tekan, (x) krepitasi

4. Circulation + Control Perdarahan

a. Perdarahan:
1) Eksternal :
Terdapat perdarahan di kepala,dan hidung
2) Internal :
a) Thoraks : Tidak ada pendarahan
b) Abdomen : Tidak ada pendarahan
c) Pelviks : Tidak ada pendarahan
d) Femur : Tidak ada pendarahan
e) Retro perinial : Tidak ada pendarahan

b. Nadi :104x/m
c. Capilarry refill :kembali dalam 2 detik
d. Akral :dingin
e. Cyanosis :─

5. Disability
a. GCS
E: 3 M: 3 V: 6
b. Lateralisasi pupil
1) Pupil : isokor/ isokor
2) Reflek cahaya :positif/positif
3) Dilatasi :mengecil/mengecil
c. Motoric
1) Kekuatan tonus otot : 5 / 5
2) Lateralisasi motoric :......................................../.......................................

6. Exposure (Cek semua bagian Tubuh)

Kepala:terdapat hematom di kepala dengan panjang 2cm,perdarah di hidung, terdapat jejas di
klavikula kiri.
Dada : tidak ada kelainan,tidak ada nyeri tekan,
Ektermitas atas: tidak ada kelainan, tidak ada perdarahan, terdapat jejas di lengan tangan kiri
Ekstermitas bawah: tidak ada kelainan, tidak ada perdarahan, tidak ada nyeri tekan

7. Foley Catheter
Tidak terpasang Dc kateter
a. Kontra Indikasi
(×) Perdarahan orifisium urethra eksterna
(×) Hematom skrotum
(×) prostat melayang

b. Evaluasi urin :175 cc/5jam

 8. Gastric Tube
a. Kontra indikasi:
(×) Braille Hematom
(×) Rhinorea
(×) Othorea
(×) Echymosis/Battle sign

b. Distensi Abdominal:
Tidak ada

9. Heart Monitor
Tekanan Darah : 90/60 mmhg
Nadi : 104/m
Respiratory Rate : 27x/m
Saturasi Oksigen : 86%

D. SECONDERY SURVEY
1. Head to Toe Examination (BTLS) :
a. Kepala :
- B : mesocepal
- T : tidak ada tumor
- L : terdapat hematom 2cm
- S : terdapat nyeri tekan

b. Leher :
- B : bentuk leher simetris
- T : tidak ada benjolan di bagien leher
- L : jejas di klavikula kiri
- S : terdapat nyeri tekan

c. Thoraks :
- B : bentuk simetris
- T : tidak ada benjolan
- L : tidak ada luka
- S : tidak ada nyeri

d. Abdomen.
- B : Simetris
- T : tidak ada
- L : tidak ada
- S : tidak ada

e. Pelvis :
- B : Simetria
- T : tidak ada
- L : tidak ada
- S : tidak ada

f. Ektremitas
1. Atas :
- B : Simetris
- T : tidak ada
- L : tidak ada luka
- S : terdapat nyeri tekan
2. Bawah:
B : Simetris
- T : tidak ada
- L : tidak ada
- S : tidak ada

2. Vital Sign
a. Frekuensi Nadi 104x/mnt.
b. Tekanan darah 90/60mmHg
 c. Frekuensi pernafasan 27x/mnt
d. Suhu 36,3 oC
e. Saturasi oksigen 86%

3. Finger in every orifice (colok semua lubang)

Terdapat perdarah di hidung

4. Anamnesa KOMPAK
a. K : klien post KLL
b. O : keluarga klien mengatakan tidak minum obat sebelumnya
c. M : keluarga klien mengatakan terakhir makanan yang dimakan adalah makanan nasi dengan
lauk pauk dan sayur
d. P : klien mengatakan tidak ada riwayat sakit sebelumnya
e. A : klien mengatakan tidak memiliki alergi
f. K : keluarga klien mengatakan klien naik motor kemudian di tabrak mobil dari belakang dan
jatuh terpental pada jam 13.30 wib di jalan mepati demak

5. Pemeriksaan tambahan
Klien di lakukan ct scan.

6. Persiapan rujuk: ke rumah sakit atau ruangan lain

Pasien akan di pindah ke ruangan melati untuk tindakan selanjutnya
E. Reevaluasi

Terpasang nasal 3 lpm

TD : 100/70mmhg
Nadi: 100/m
RR: 21x/m
Saturasi Oksigen : 97%
 F ORMAT PEMBUATAN ASKEP
I. ANALISA DATA
NO HARI/TGL DATA FOKUS ETIOLOGI PROBLEM TTD
1 Sabt DS :keluarga klien Benda asing dalam Ketidak bersihan Dimas
u mengatakan klien jalan nafas jalan nafas
, habis kecelakaan
2 DO : Terdapat
hematom di kepala
m 2cm.jejas di
e klavukula kiri dan
i lengan atas
2 kiri.suara nafas
0 gurgling.terdapat
2 perdarahan di
0 hidung dan kepala
TD : 90/60mmhg
Nadi: 104/m
RR: 27x/m
Saturasi Oksigen :
86%

2 Sabt DS :keluarga klien perdarahan Risiko kekurangan Dimas

u mengatakan klien volume cairan
, habis kecelakaan
2 DO : Terdapat
hematom di kepala
m 2cm.jejas di
e klavukula kiri dan
i lengan atas
2 kiri.suara nafas
0 gurgling.terdapat
2 perdarahan di
0 hidung dan kepala
TD : 90/60mmhg
Nadi: 104/m
RR: 27x/m
Saturasi Oksigen :
86%

DIAGNOSA KEPERAWATAN ( PRIORITAS MASALAH )

NO HARI/TGL DX KEPERAWATAN TGL TTD
TERATASI
1 Sabtu,2 mei Ketidakefektifan bersiha jalan nafas
2020 (00031)
2 Sabtu,2 mei Risiko kekurangan volume cairan
2020 (00027)
 II. RENCANA KEPERAWATAN

No Hari/ Tujuan (NOC) NIC Rasional T

. Tanggal T
Mayor Disarankan
D
1.Sasabtu,2 Setelah dilakukan 1. Airwy 1. Monitor 1. Mengetahui ku
mei 2020 asuhan suction status O2 klien
keperawatan 2. Airwy 2. Buka jalan 2. Memaksimalkan
selama 1x24 jam manage nafas ventilasi
diharapkan ment 3. Lakukan 3. Membuka jalan
ketidakefektifan suction nafas
bersihan jalan 4. Kolaborasi 4. Pemberian
nafas dapat dengan tim terapi
kembali normal medis 5. Edukasi
dengan kriteria dalam keluarga
hasil : pemberian
1. tidak ada 5. Informasik
sianosis dan an kepada
dyspneu keluarga
2. Menunjukkan tentang
jalan nafas suctioning
yang paten
(klien tidak
merasa
tercekik,
irama nafas,
frekuensi
pernafasan
dalam rentang
normal, tidak
ada suara
 nafas
abnormal)
3. Tanda Tanda
vital dalam
rentang
normal
(tekanan
darah, nadi,
pernafasan)

2 Setelah dilakukan Fluid 1. Moni 1.

asuhan manageme tor ttv mengeta
keperawatan nt 2. Kolaborasi hu
selama 1x24 jam kondisi
Pemberian cairan
diharapkan psien
masalah iv 2.
keperawatan 3. Berikan cairan ketepata
kriteria hasil : iv pada suhu n
1. Ttv dalam ruangan pemberi
kondisi an terap
normal 3.
2. Tidak ada kesama
tanda tanda an suhu
dehidrasi
III. CATATAN KEPERAWATAN
NO.DP HARI/TGL/JAM TINDAKAN RESPON HASIL TTD
1,2 Sabtu 2 mei 2020 Memonitor TTV TD : 90/60mmhg
20.00 wib Nadi: 104/m
RR: 27x/m
Saturasi Oksigen : 86%

1 Sabtu 2 mei 2020 Membuka jalan Ds :-

14.02wib nafas Do :terdengar suara
gurgling
1 Sabtu 2 mei 2020 Melakukan suction Ds:-
14.10wib Do: suara nafas normal
1,2 Sabtu 2 mei 2020 Memonitor TTV Ds : -
14.15 Do :
TD : 100/70mmhg
Nadi: 100x/m
RR: 23x/m
Saturasi Oksigen : 97%

1,2 Selasa - Kolaborasi Ds :

21 april 2020 dengan tim Do :terlihat pasien
14.30 medis terpasng
memebrikan O2 nasal 3 lpm
terapi O2 dan Infus RL 20 tpm
cairan iv

2 Selasa Memonitor pasien tampak pucat

21 april 2020 tanda berkurang.
14.40 dehidrasi

IV. CATATAN PERKEMBANGAN

NO.DP HARI/TGL/JAM EVALUASI TTD
1 Sabtu 2 mei 2020 S :-
14.40 O:
Suara nafas normal, tidak ada
suara tambahan
TD : 100/70mmhg
Nadi: 100x/m
RR: 23x/m
Saturasi Oksigen : 97%
A : masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
- monitor ttv
2 Sabtu 2 mei 2020 S :-
14.40 O : pasien tampak pucat
berkurang.
TD : 100/70mmhg
Nadi: 100x/m
RR: 23x/m
Saturasi Oksigen : 97%

A : masalah teratasi
P : lanjutkan intervensi
- Monitor TTV