Anda di halaman 1dari 6

I.

IDENTITAS PASIEN

No. RM : 01633310

Nama : Saodah

TTL : Jakarta/16/07/1964

Umur : 64 th 3 bl

Jenis Kelamin : Perempuan

Alamat : Pamulang

II. ANAMNESIS
A. Keluhan Utama:
Badan terasa lemas sejak 2 hari SMRS.
B. Riwayat Penyakit Sekarang:
Pasien merasa lemas sejak 1 minggu SMRS, lemas dirasakan seluruh tubuh, mual dan
muntah tidak ada. Pasien juga mengeluhkan nafsu makan menurun dan sulit makan.
Pasien juga mengeluhkan batuk berdahak dan sesak nafas yang hilang timbul. Kedua kaki
pasien bengkak dan memberat bila beraktivitas. Pasien mendereita NOK Tumor 1 tahun,
ada anjuran operasi namun belum mau.
Pasien menderita gagal ginjal dan sudah 5 kali di HD, pasien terpasang NGT berwarna
coklat kehitaman.
C. Riwayat Penyakit Dahulu:
Riwayat hipertensi, jantung, asma, DM, TB paru, dan sakit kuning disangkal.
D. Riwayat Penyakit Keluarga:
Tidak ada di keluarga yang memiliki penyakit serupa
E. Riwayat Sosial:
Riwayat merokok dan minum alkohol disangkal.

III. PEMERIKSAAN FISIK


Kesadaran : Somnolen
KU : Tampak sakit berat
TD : 120/67 mmHg
Nadi : 120 x/ menit
Nafas : 18 x/ menit
SaO2 : 98%
NGT : +- 150 cc Warna hijau
Suhu : 36.4o C
Kepala : Normocephal, rambut hitam tersebar merata, tidak mudah dicabut
Mata : Pupil bulat isokor, RCL/RCTL +/+ , Konjungtiva anemis +/+ ,
sklera tidak ikterik, visus baik, lapang pandang baik
Telinga : Normotia, tidak ada sekret, tidak ada nyeri tekan tragus, lubang
telinga lapang
Hidung : Simetris, tidak ada deviasi, tidak ada secret, cavum nasi lapang
Tenggorokan: Dinding faring tidak hiperemis, tonsil T1/T1, uvula di tengah
Leher : Trakea ditengah, KGB tidak membesar, Kelenjar tiroid tidak
membesar, JVP 5-2 cmH2O
Paru
I : Pergerakan dada simetris saat statis dan dinamis, tidak ada retraksi sela Iga
P : vokal fremitus sama di kedua lapang paru
P : Sonor di kedua lapang paru
A : Vesikuler , ronkhi tidak ada, wheezing tidak ada
Jantung
I : Ictus cordis tidak terlihat
P : Ictus cordis teraba di ICS 5 linea midclavicula sinistra
P : Batas jantung kanan ICS 4 linea parasternal dextra
Batas jantung kiri ICS 5 1 jari medial midclavicula sinistra
Kesan jantung tidak membesar
A : BJ I dan II normal, tidak ada murmur , tidak ada gallop

Abdomen
I : Tampak supel, tidak ada venektasi, tidak ada spider nevi, tidak ada massa
A : BU (+) menurun
P : Teraba massa intraabdomen regio suprapubk dan supra iliaka batas tidak tegas
P : timpani

Ekstremitas : Akral hangat, CRT < 2 detik, pitting edema tungkai positif bilateral

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG


Laboratorium

Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan


Hematologi
Hemoglobin 12.0 11.7 – 15.5 g/dl
Hematokrit 35 33 – 45 %
Leukosit 14.3 5.0 – 10.0ribu/ul

Trombosit 149 150 – 440 ribu / ul


Eritrosit 3.97 3.80- 5.20 juta/uL
VER/HER/KHER/RDW
VER 88.1 80.0 - 100.0 fl
HER 30.1 26.0 – 34.0 pg
KHER 34.2 32.0 – 36.0 g/dl
RDW 16.9 11.5 – 14.5 %
HEMOSTASIS
APTT 65.0 26.3- 40.3
Kontrol APTT 30.7
PT 35,6 11.5-14.5
Kontrol PT 13.6
Elektroit Darah
Natrium 126 135- 147
Kalium 3.23 3.10- 5.10
Klorida 99 95- 108
Fungsi Ginjal
Ureum darah 173 20-40
Kreatinin darah 8.6 0.6-1.5
GDS 126 70-140
AGD
pH 7.557
PCO2 21.5
PO2 105.9
BP 759.0
HCO3 18.7
SAO2 98.5

V. RESUME

Pasien perempuan usia 63tahun datang dengan keluhan lemas sejak 1 minggu SMRS,
dan sesak napas, DOE +, PND + OE+, kaki bengkak, pasien sebelumnya suda pernah
HD 2x, keluarga tahu pasien mengalami NOK dan sudah disarankan operasi namun
pasien menolak. Pasien batuk-batuk, dahak tidak tahu, demam ada, pasien tirah
baring di rumah, dirawat oleh cucu pasien. Pasien juga mengeluh lemas saat ini.
Badan tidak dapat digerakkan, kaki terasa bengkak dan sakit apabila digerakkan,
Riwayat HT, DM, TB, Asma dan alergi disangkal, pasien tidak merokok dan tidak
meminum alcohol.
. Pada pemeriksaan fisik didapatkan Konjuntiva anemis +/+, Sklera ikterik
(-/-),Pemeriksaan penunjang didapatkan Hb : 12.0 g/dL; Ht : 35%; Eritrosit 3.97
jt/uL; VER: 88.1 Fl; HER: 30.2 Pg; KHER: 34.2 gr/dl; RDW 16.7%;

VI. DAFTAR MASALAH


1. CKD Stage V on HD
2. Ileus Obstruktif ec NOK

VII. PENGKAJIAN MASALAH

1. CKD on HD

Anamnesis: lemas yang memberat sejak 1 minggu smrs, sesak napad, mual muntah, letargi dan
batuk

Pemeriksaan fisik : konjungtiva anemis +/+, sklera ikterik, tdp massa intraabdomen
Pemeriksaan penunjang: ur/cr 90/3.9

Rencana diagnosis: ur/cr post HD, D-Dimer Fibrinogen

Rencana terapetik: HD 2x Minggu, CaCO3 3x500, Bicnat 3x500, As. Folat, KSR 3x600,
Omeprazole
VIII. Prognosis
Quo ad Vitam : Dubia ad bonam
Quo ad Functionam : dubia ad bonam
Quo ad Sanationam : dubia ad bonam