Laporan Pendahuluan Asuhan Keperawatan Pada Pasien Dengan Gangguan Rasa Nyaman
Laporan Pendahuluan Asuhan Keperawatan Pada Pasien Dengan Gangguan Rasa Nyaman
Fase Persepsi
Individu menyadari adanya nyeri, terjadi di struktur korteks
sehingga uncul berbagai strategi perilaku-kognitif untuk
mengurangi komponen sensori dan afektif nyeri
Fase Transmisi
1. Nyeri merambat dari serabut saraf perifer ke medulla spinalis
(yang terlibat serabut C dan serabut A-Delta)
2. Transmisi dari medulla spinalis ke batang otak dan thalamus
melalui jaras spinotalamikus
3. Sinyal diteruska ke korteks sensori somatic-tempat nyeri
dipersepsikan
Fase Transduksi
Pelepasan mediator biokimia (histamine, bradykinin,
prostaglandin, substasi P)
Kerusakan jaringan
4. Gejala klinis
Tanda dan gejala klinis dibagi menjadi 2 menurut SDKI (2016):
a. Gejala dan tanda mayor
1) Subjektif : mengeluh tidak nyaman
2) Objektif : gelisah
b. Gejala dan tanda minor
1) Subjektif :
- Mengeluh sulit tidur
- Tidak mampu rileks
- Mengeluh kedinginan/kepanasan
- Merasa gatal
- Mengeluh mual
- Mengeluh lelah
2) Objektif :
- Menunjukkan gejala distress
- Tampak merintih/menangis
- Pola eliminasi berubah
- iritabilitas
5. Pemeriksaan diagnostic / penunjang
Pemeriksaan diagnosis pada gangguan rasa nyaman meliputi:
1) Tanda-tanda vital: Tekanan darah, nadi,penafasan
2) Perilaku: Meletakkan tangan di paha, tungkai dan paha fleksi
3) Expresi wajah.
Pemeriksaan diagnosis pada gangguan rasa nyaman pada pasien yang tidak dapat
mengungkapkan rasa nyeri dapat diukur dengan:
a. Biodata
Identitas klien : nama, umur, jenis kelamin, status perkawinan, agama, suku/
b. Riwayat kesehatan
1) Keluhan utama
Menurut pola fungsi Gordon (1982), terdapat 11 pengkajian pola fungsi kesehatan:
0 Tidak Nyeri 1 2 3 4 5 6 7 8 9
10
Tertahankan
g. Konsep diri
Pada pola ini pasien yang memiliki gangguan rasa nyaman pada umumnya
dikaji mengenai :
Body image/gambaran diri
a. Adakah prosedur pengobatan yang mengubah fungsi alat tubuh?
b. Apakah pasien memiliki perubahan ukuran fisik?
c. Adakah perubahan fisiologis tumbuh kembang?
d. Adakah transplantasi alat tubuh?
e. Apakah pernah operasi?
f. Bagaimana proses patologi penyakit?
g. Apakah pasien menolak berkaca?
h. Apakah fungsi alat tubuh pasien terganggu?
i. Adakah keluhan karena kondisi tubuh?
Role/peran
j. Apakah pasien mengalami overload peran?
k. Adakah perubahan peran pada pasien?
Identity/identitas diri
l. Apakah pasien merasa kurang percaya diri?
m. Mampukah pasien menerima perubahan?
n. Apakah pasien merasa kurang memiliki potensi?
o. Apakah pasien kurang mampu menentukan pilihan?
Self esteem/harga diri
p. Apakah pasien menunda tugas selama sakit?
q. Apakah pasien menyalahgunakan zat?
Self ideals/ideal diri
r. Apakkah pasien tidak ingin berusaha selama sakit
h. Seksual dan Repruduksi
Pada pola ini pasien yang memiliki gangguan rasa nyaman pada umumnya
dikaji mengenai :
a. Kapan terakhir menstruasi ?
b. Apakah ada keluhan saat menstruasi ?
c. Apakah rutin melakukan pemeriksaan payudara/testis ?
d. Apakah ada riwayat penyakit sebelumnya ?
i. Pola Peran Hubungan
Pada pola ini pasien yang memiliki gangguan rasa nyaman pada umumnya
dikaji mengenai :
a. Apakah pekerjaan pasien?
b. Bagaimanakah kualitas pekerjaan pasien?
c. Bagaimanakah pasien berhubungan dengan orang lain?
10. Manajemen Koping Setress
Pada pola ini pasien yang memiliki gangguan rasa nyaman pada fokus yang
dikaji mengenai bagaimana pasien menangani masalah yang dimiliki dan
bagaimana cara pasien menggunakan system pendukung dalam menghadapi
masalah.
11. Sistem Nilai Dan Keyakinan
Pada pola ini pasien yang memiliki gangguan rasa nyaman pada umumnya
dikaji mengenai bagaimana pasien memandang secara spiritual serta
keyakinannya masing-masing.
2. Diagnosis keperawatan
Menurut SDKI (2017), diagnosa keperawatan pada pasien dengan gangguan rasa
nyaman adalah sebagai berikut:
a. Nyeri akut
b. Nyeri kronis
c. Nausea
DAFTAR PUSTAKA
Mubarak, W.I. Indrawati, Lilis Susanto, J. 2015. Buku Ajar Ilmu Keperawatan
Dasar. Jakarta : Salemba Medika.
Tim Pokja SDKI DPP PPNI. 2016. Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia
(Definisi dan Indikator Diagnostik). Jakarta Selatan: DPP PPNI
Tim Pokja SLKI DPP PPNI. 2018. Standar Luaran Keperawatan Indonesia
(Definisi dan Kriteria Hasil Keperawatan). Jakarta Selatan: DPP PPNI
Tim Pokja SIKI DPP PPNI. 2018. Standar Intervensi Keperawatan Indonesia
(Definisi dan Tindakan Keperawatan). Jakarta Selatan: DPP PPNI
PROFESI NERS
SEMESTER I
JURUSAN KEPERAWATAN
TAHUN 2019
Lembar Pengesahan
Mengetahui Klungkung, 20
Pembimbing Praktik / CI Mahasiswa
.............................................................. .........................................................
NIP. NIP.
Mengetahui
Pembimbing Akademik / CT
…………………………………………………………
NIP.
3. NCP
Terapeutik
□ Berikan teknik nonfarmakologis untuk
mengurangi nyeri (mis. TENS, hypnosis,
akupresur, terapi music, biofeedback,
terapi pijat, aromaterapi, teknik imajinasi
terbimbing, kompres hangat/dingin, terapi
bermain)
□ Control lingkungan yang memperberat
rasa nyeri (mis. Suhu ruangan,
pencahayaan, kebisingan)
□ Fasilitasi istirahat dan tidur
□ Pertimbangkan jenis dan sumber nyeri
dalam pemilihan strategi meredakan nyeri
Edukasi
□ Jelaskan penyebab, periode dan pemicu
nyeri
□ Jelaskan strategi meredakan nyeri
□ Anjurkan memonitor nyeri secara mandiri
□ Anjurkan menggunakan analgetik secara
tepat
□ Ajarkan teknik nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
Kolaborasi
□ Kolaborasi pemberian analgetik, jika
perlu
2 Nyeri kronis Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama SLKI : Manajemen nyeri
...x….. jam diharapkan nyeri berkurang dengan Observasi
kriteria hasil : □ Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi,
frekuensi, kualitas, intensitas nyeri
SDKI: □ Identifikasi skala nyeri
Tingkat nyeri □ Identifikasi respons nyeri non verbal
□ Melaporkan keluhan nyeri menurun □ Identifikasi factor yang memperberat dan
□ Tidak tampak ekspresi meringis memperingan nyeri
□ Tidak gelisah □ Identifikasi pengetahuan dan keyakinan
□ Tidak kesulitan tidur tentang nyeri
□ Frekuensi nadi normal □ Identifikasi pengaruh budaya terhadap
respon nyeri
Kontrol nyeri □ Identifikasi pengaruh nyeri terhadap
□ Melaporkan nyeri terkontrol kualitas hidup
□ Mampu mengenali onset nyeri □ Monitor keberhasilan terapi
□ Mampu mengenali penyebab nyeri komplementer yang sudah diberikan
□ Mampu menggunakan teknik non- □ Monitor efek samping penggunaan
farmakologis analgesic
□ Keluhan nyeri berkurang
Terapeutik
□ Berikan teknik nonfarmakologis untuk
mengurangi nyeri (mis. TENS, hypnosis,
akupresur, terapi music, biofeedback,
terapi pijat, aromaterapi, teknik imajinasi
terbimbing, kompres hangat/dingin, terapi
bermain)
□ Control lingkungan yang memperberat
rasa nyeri (mis. Suhu ruangan,
pencahayaan, kebisingan)
□ Fasilitasi istirahat dan tidur
□ Pertimbangkan jenis dan sumber nyeri
dalam pemilihan strategi meredakan nyeri
Edukasi
□ Jelaskan penyebab, periode dan pemicu
nyeri
□ Jelaskan strategi meredakan nyeri
□ Anjurkan memonitor nyeri secara mandiri
□ Anjurkan menggunakan analgetik secara
tepat
□ Ajarkan teknik nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
Kolaborasi
□ Kolaborasi pemberian analgetik, jika
perlu
3 Nausea Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama SLKI : Manajemen mual
...x….. jam diharapkan mual berkurang dengan Observasi
kriteria hasil : □ Identifikasi pengalaman mual
□ Identifikasi isyarat verbal
SDKI: ketidaknyamanan (mis. Bayi, anak-anak,
Tingkat nausea dan mereka yang tidak dapat
□ Nafsu makan meningkat berkomunikasi secara verbal)
□ Keluhan mual berkurang □ Identifikasi dapak mual terhadap kualitas
□ Perasaan ingin muntah berkurang hidup (mis. Nafsu makan, aktivitas,
□ Tidak menunjukkan wajah pucat kinerja, tanggung jawab peran dan tidur)
□ Tidak takikardia □ Identifikasi factor penyebab mual (mis.
Pengobatan dan prosedur)
Control mual/muntah □ Identifikasi antiemetic untuk mencegah
□ Mampu mengenali gejala mual (kecuali mual pada kehamilan)
□ Mampu mengenali penyebab □ Monitor mual (mis. Frekuensi, dirasi dan
□ Mampu melakukan tindakan untuk tingkat keparahan)
mengontrol mual/muntah □ Monitor asupan nutrisi dan kalori
□ Menghindari factor penyebab
Terapeutik
□ Kendalikan factor lingkungan penyebab
mual (mis. Bau tak sedap, suara dan
rangsangan visual yang tidak
menyenangkan)
□ Kurangi atau hilangkan keadaan penyebab
mual (mis. Kecemasan, ketakutan
kelelahan)
□ Berikan makanan dalam jumlah kecil dan
menarik
□ Berikan makanan dingin, cairan bening,
tidak berbau dan tidak berwarna, jika
perlu
Edukasi
□ Anjurkan istirahat dan tidur yang cukup
□ Anjurkan sering membersihkan mulut,
kecuali jika merangsang mual
□ Anjurkan makanan tinggi karbohidrat dan
rendah lemak
□ Ajarkan penggunaan teknik
nonfarmakologis untuk mengatasi mual
(mis. Biofeedback, hypnosis, relaksasi,
terapi music, akupresur)
Kolaborasi
□ Kolaborasi pemberian antiemetic, jika
perlu