Anda di halaman 1dari 1

DETEKSI DINI KELUARGA

KELURAHAN SIAGA SEHAT JIWA

Tanggal Pendataan : 21 April 2020


Nama Kepala Keluarga :
Umur : Jenis Kelamin: Laki-laki
Status Perkawinan :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Alamat :

DATA KEADAAN KELUARGA

Kondisi Kesehatan
Umur Risiko Masalah Keterangan
(th) Pekerjaa
No Nama L/P Pendidikan Psikososial/ Penyakit Gangguan Jiwa Pengobatan (Berobat
n Sehat kronis di mana)

1 S L 68 SD Petani Sehat Puskesmas


2 T P 64 SD Petani Osteoathritis Puskesmas
3
4
5
6

Anda mungkin juga menyukai