FORM UMUM

PENDAMPINGAN IBU HAMIL BERISIKO

UNIVERITAS NEGERI GORONTALO
DI KOTA GORONTALO TAHUN 2019
BULAN : JUNI 2019 TANGGAL PENDAMPINGAN:
PUSKESMAS : DUNGINGI 25 JUNI 2019

A. NAMA DOSEN PENDAMPING : Dr. Sunarto Kadir, M.Kes

NO HP : 08124419262
B. NAMA MAHASISWA PENDAMPING : Agtiyansi AR Igris
NO HP : 082347987132
C. NAMA BIDAN PENDAMPING : Fransiska R. Nune,A.Md.Keb
NO HP : 082301300043
D. IDENTITAS IBU HAMIL
1 NAMA : SILVANA ISMAIL
2 UMUR : 18 TAHUN
3 AGAMA : ISLAM
4 GOLONGAN DARAH : -
5 PENDIDIKAN : SMP
6 PEKERJAAN : IRT
7 KEPEMILIKAN JKN : ADA (KIS)
D. IDENTITAS SUAMI
1 NAMA SUAMI : NOVAL AHMAD
2 UMUR : 26 TAHUN
3 AGAMA : ISLAM
4 GOLONGAN DARAH : -
5 PENDIDIKAN : SD
6 PEKERJAAN : SOPIR
7 KEPEMILIKAN JKN : ADA
D. IDENTITAS ANAK
1 NAMA ANAK : AZ ZUBAIR AHMAD
2 TANGGAL LAHIR : 17-JUNI-2019
3 JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI
4 ANAK KE : 1 DARI 1 ANAK
5 NO AKTE KELAHIRAN : MASIH DALAM PROSES PEMBUATAN
6 KEPEMILIKAN JKN : ADA / TIDAK ADA *)

E. ALAMAT TEMPAT TINGGAL : JL. PALMA KELURAHAN HUANGOBOTU KEC. DUNGINGI

GORONTALO, 27 JUNI 2019

MENGETAHUI
DOSEN PENDAMPING MAHASISWA PENDAMPING

Dr. Sunarto Kadir, M.Kes AGTIYANSI A.R IGRIS

NIP.196609181992031002 NIM. 811417020
*) : ISI SESUAI KEADAAN
 FORM. BUMIL

PENDAMPINGAN IBU HAMIL BERISIKO

UNIVERITAS NEGERI GORONTALO
DI KOTA GORONTALO TAHUN 2019
BULAN : JUNI 2019 TANGGAL PENDAMPINGAN:
PUSKESMAS : DUNGINGI 25 Juni 2019

A. NAMA DOSEN PENDAMPING : Dr. Sunarto Kadir, M.Kes

NO HP : 08124419262
B. NAMA MAHASISWA PENDAMPING : Agtiyansi AR Igris
NO HP : 082347987132
C. NAMA BIDAN PENDAMPING : Fransiska R. Nune,A.Md.Keb
NO HP : 082301300043
IDENTITAS
D. IBU HAMIL
1 NAMA : SILVANA ISMAIL
2 UMUR : 18 TAHUN
3 UMUR KEHAMILAN SAAT INI : 7 BULAN
4 KEHAMILAN KE (G) : 1
5 JUMLAH PERSALINAN (P) : 0
6 JUMLAH KEGUGURAN (A) : 0
7 JARAK KEHAMILAN SEBELUMNYA : - TAHUN
8 RIWAYAT KEHAMILAN SEBELUMNYA : -
__________________________________
9
TEMPAT PEMERIKSAAN KEHAMILAN
SEBULAN TERAKHIR : PUSKESMAS DAN DOKTER KANDUNGAN
10
TANGGAL PEMERIKSAAN KEHAMILAN
SEBULAN TERAKHIR 10 APRIL 2019
11 UKURAN LILA SAAT INI (CM) : T2 (23 CM)
12 ANTE NATAL CARE (ANC) : 3 KALI
TRIMESTER I : 1 KALI
TRIMESTER II : 2 KALI
TRIMESTER III : KALI
13 BERAT BADAN SAAT INI : 41 KG
14 TINGGI BADAN (CM) : 152 CM
15
PEMBERIAN TABLET TAMBAH DARAH : YA
SEBULAN TERAKHIR
E. KONDISI IBU, KELUARGA DAN LINGKUNGAN
KEADAAN IBU SAAT SAYA BERKUNJUNG KURANG SEHAT, IBU MEMILIKI KELUHAN SERING SAKIT KEPALA
IBU MELAKUKAN PEMERIKSAAN KESEHATAN PADA TANGGAL 10 APRIL 2019 DI PKM DUNGINGI.
PEMERIKSAAN YANG DILAKUKAN IBU MELIPUTI TEK.DARAH, LETAK JANIN DLL
TABLET PENAMBAH DARAH DAN BERAT BADAN SEMENTARA ITU YANG MENJADI
MASALAH YAITU KELUHAN DARI SAKIT KEPALA IBU YANG TELAH DIPERIKSA DI PKM
TETAPI PETUGAS PKM TIDAK MEMBERIKAN OBAT UNTUK MEREDAKAN SAKIT KEPALA IBU
ALASANNYA KARENA PETUGAS PKM TAKUT UNTUK MEMBERIKAN SEHINGGNYA
IBU DI SARANKAN UNTUK DATANG LANGSUNG KEDOKTER KANDUNGAN.
 F. BENTUK PENDAMPINGAN PADA IBU DAN KELUARGA BULAN INI
PENDAMPINGAN YANG SAYA LAKUKAN PADA IBU HAMIL YAITU MENANYAKAN
KONDISI BUMIL, MENYARANKAN BUMIL AGAR SERING
MENGKONSUMSI BUAH DAN SAYUR DAN MEMBERITAHUKAN PENTINGYA PERENCANAAN
PAMASANGAN ALAT KONTRASEPSI UNTUK PROGRAM KELUARGA BERENCANA.

GORONTALO, 2019

MENGETAHUI MAHASISWA PENDAMPING

DOSEN PENDAMPING

Dr. Sunarto Kadir, M.Kes AGTIYANSI A.R IGRIS

*) : ISI SESUAI KEADAAN

AN SERING SAKIT KEPALA
I PKM DUNGINGI.
 FORM IBU DAN ANAK

PENDAMPINGAN IBU HAMIL BERISIKO DAN BAYI

UNIVERITAS NEGERI GORONTALO
DI KOTA GORONTALO TAHUN 2019
BULAN : JUNI 2019 TANGGAL PENDAMPINGAN:
PUSKESMAS : DUNGINGI 25 JUNI 2019

A. NAMA DOSEN PENDAMPING : Dr. Sunarto Kadir, M.Kes

NO HP
B. NAMA MAHASISWA PENDAMPING
NO HP
C. NAMA BIDAN PENDAMPING
NO HP
D. IDENTITAS IBU NIFAS
1 NAMA
2 UMUR
3 JARAK KEHAMILAN SEBELUMNYA
4 TEMPAT MELAHIRKAN
5 PENOLONG PERSALINAN
6 CARA PERSALINAN TERAKHIR
7 PENGGUNAAN KB SAAT INI
8 KF (1), 6 JAM - 3 HARI
9 KF (2), 4 HARI - 28 HARI
10 KF (3) 29 - 42 HARI
11 VITAMIN A NIFAS
E. IDENTITAS ANAK
1 NAMA ANAK
2 JENIS KELAMIN
3 TANGGAL LAHIR
4 UMUR ANAK SAAT INI
5 ANAK KE
6 NO AKTE KELAHIRAN
7 KEADAAN BAYI
8 BERAT BADAN LAHIR (GRAM)
9 PANJANG BADAN (CM)
BERAT BADAN DI PENIMBANGAN
10 TERAKHIR
TANGGAL PENIMBANGAN
11 TERAKHIR
12 ASI EKSKLUSIF
13 MP ASI
14 IMUNISASI BULAN INI
: 08124419262
: Agtiyansi AR Igris
: 082347987132
: Fransiska R. Nune,A.Md.Keb
: 082301300043
: SILVANA ISMAIL
: 18 TAHUN
: 0 TAHUN
: RS OTANAHA
: DOKTER
: SPONTAN (NORMAL) / TINDAKAN SECTIO CAESAREA
: YA / TIDAK, JIKA YA, SEBUTKAN...........
: YA / TIDAK *)
: YA / TIDAK *)
: YA / TIDAK *)
: YA / TIDAK *)
: AZ ZUBAIR AHMAD
: LAKI-LAKI
: 17-JUNI-2019
: 10 HARI
: 1 DARI 1 ANAK
: MASIH DALAM PROSES PEMBUATAN
: SEHAT / SAKIT /
KELAINAN BAWAAN / MENINGGAL *)
: 3,250 GRAM
: 50 CM
: 3,400 KG
: 22 JUNI 2019
: YA / TIDAK ALASAN JIKA TIDAK
: YA / TIDAK *)
: YA / TIDAK *)
JIKA YA, IMUNISASI BCG, ORAL Polio 1
TANGGAL IMUNISASI 22 JUNI 2019
JIKA TIDAK, ALASAN .................
 F. KONDISI IBU, KELUARGA DAN LINGKUNGAN
1 KONDISI IBU DALAM KEADAAN SEHAT
2 MENGANJURKAN IBU AGAR MENJAGA KESEHATANNYA

G. KONDISI ANAK, KELUARGA DAN LINGKUNGAN

1 KONDISI BAYI DALAM KEADAAN SEHAT
2 BERAT BADAN BAYI MENGALAMI PENINGKATAN DARI 3,250 MENJADI 3,400 KG

H. BENTUK PENDAMPINGAN PADA IBU DAN KELUARGA BULAN INI

1 MENGANJURKAN IBU AGAR MENJAGA POLA ASUPAN MAKANANNYA

2 MENGANJURKAN IBU AGAR SERING BERISTIRAHAT
3 MENGANJURKAN UNTUK MELAKUKAN IMUNISASI TIAP BULAN
4 MENGANJURKAN IBU AGAR SERING MEMBERIKAN ASI EKSKLUSIF SAMPAI
BAYI BERUSIA 6 BULAN

I. BENTUK PENDAMPINGAN PADA ANAK BULAN INI

1 MEMERIKSA APAKAH TELAH DI IMUNISASI
2 ANAK TELAH DIIMUNISASI BCG, ORAL Polio 1 BULAN INI

GORONTALO, 27 JUNI 2019

MENGETAHUI MAHASISWA PENDAMPING

DOSEN PENDAMPING

Dr. Sunarto Kadir, M.Kes AGTIYANSI A.R IGRIS

NIP.196609181992031002 NIM. 811417020
*) : ISI SESUAI KEADAAN