FAKULTAS ILMU KESEHATAN

UNIVESITAS MUHAMMADIYAH PONOROGO

JL. BUDI UTOMO 10 Tlp. (0352) 481124-487662

FORMAT PENGKAJIAN GINEKOLOGI

Nama Mahasiswa :
NIM :
Tgl Pengkajian :

I. IDENTITAS KLIEN
Nama/Inisial : Nama Suami :
Umur : Umur :
No. Register : Pendidikan :
Agama : Agama :
Suku/Bangsa : Pekerjaan :
Alamat : Suku/Bangsa :
Status Perkawinan : Alamat :
Pendidikan Terakhir :
Pekerjaan :
Golongan Darah :
Tanggal MRS :
Dx. Medis :

II. KELUHAN UTAMA

-MRS

-SAAT PENGKAJIAN

III. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

IV. RIWAYAT KEHAMILAN, PERSALINAN NIFAS YANG LALU
KEHAMILAN PERSALINAN NIFAS BAYI
BB
NO Kompli Cara Kompli Lahir/sex
Tahun Usia Penolong Komplikasi
kasi Persalinan kasi /Hidup/m
ati

V. RIWAYAT KEDIBANAN
a. Riwayat hald :
Cyclus :

Lamanya :

Banyaknya:

Disminorrhoe:

Hald Terakhir :

b. Status perkawinan
- Kawin………………………..Kali

- Usia kawin pertama…………………Tahun

- Lamanya perkawinan :

- Dengan suami sekarang :

- Istri yang keberapa dari suami sekarang :

- Berapa anak bawaan dari suami sekarang :

c. Riwayat KB
- Tahun pertama pakai :

- Jenis kontrasepsi :

- Lama pemakian :

- Kelainan :
VI. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

VII. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

VIII. RIWAYAT PSIKOSOSIAL

a. Presepsiklien terhadap masalah :

b. Presepsi keluarga terhadap masalah :

c. Harapan klien terhadap masalah :

d. Harapan keluarga terhadap masalah :

e. Pola interaksi :

f. Pola komunikasi :
 g. Pola pertahanan :

h. Pola nilai dan kepercayaan :

i. Genogram

IX. POLA KESEHATAN SEHARI-HARI SELAMA DI RUMAH DAN DI RUMAH SAKIT

a. Pola nutrisi dan metabolisime

b. Pola eliminasi
1. Kebiasaan defekasi sehari-hari
 2. Kebiasaan miksi sehari-hari

c. Pola tidur dan istirahat

d. Pola aktivitas

e. Pola reproduksi dan seksual

f. Personal Hygiene

X. PEMERIKSAAN FISIK
a. Keadaan Umum
Tekanan Darah : Tinggi Badan :

Respirasi : Berat Badan :

Suhu : Nadi :

b. Review of System (ROS)

1. Kepala

2. Muka
.

3. Mata

4. Telinga
5. Hidung

6. Mulut dan faring

7. Leher

8. Payudara dan ketiak

9. Thorak

10. Paru
- Inspeksi :

- Palpasi :

- Perkusi :

- Auskultasi :

11. Jantung
- Insoeksi :

- Palpasi :
 - Perkusi :

- Auskultasi :

12. Abdomen :

- Inspeksi :

- Palpasi :

- Perkusi :

- Auskultasi :

13. Sistem Integumen :

14. Ekstremitas :
 15. Ukuran Panggul :

16. Genetalia dan Sekitarnya :

17. Status Neurologis :

- Tingkat Kesadaran :

- Tanda – tanda perangsangan otak :

- Uji syaraf eranial :

- Fungsi motorik :

- Fungsi sensorik :

- Reflek fisiologis :

- Reflek patologis :

XI. PEMERIKSAAN PENUNJANG :

a. Laboratorium
 b. Ro. Foto/USG/EKG/Lain-lain :

XII. PENATALAKSANAAN

Ponorogo,

MAHASISWA

( )
 ANALISI DATA

Nama : Ruang :

Umur : No. Registrasi :

TGL/ KELOMPOK DATA MASALAH KEMUNGKINAN

JAM PENYEBAB
 DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

Nama : Ruang :

Umur : No. Registrasi :

NO TGL MUNCUL DIAGNOSA KEPERAWATAN TGL TERATASI TT

 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama : No. Registrasi :

Umur :
NO. DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN/KRITERIA HASIL INTERVENSI RASIONAL TT
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama : Ruang :
Umur : No. Regristrasi :
NO. DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN/KRITERIA HASIL INTERVENSI RASIONAL TT
 CATATAN KEPERAWATAN

Nama : Ruang :

Umur : No. Registrasi :

NO. TANGGAL/JAM TINDAKAN KEPERAWATN DAN TINDAKANNYA TT

 CATATAN PERKEMBANGAN

Nama : Ruang :
Umur : No. Regristrasi :
NO. TT
Tanggal TT Tangaal TT Tanggal
Dx