ARITMIA
ARITMIA
Jantung adalah organ tubuh manusia yang memiliki fungsi vital, kelainan kecil
bisa berpengaruh besar pada kinerja tubuh kita. Kelainan jantung atau Aritmia merupakan
gangguan yang terjadi pada frekuensi, keteraturan, tempat asal denyut atau konduksi
impuls listrik jantung. Aritmia merupakan suatu penyakit dengan gejala palpitasi ringan
hingga berat sehingga menimbulkan gangguan klinis. Pemahaman tentang pengenalan
gangguan irama jantung sangat penting, guna penanganan yang tepat (Jurnal Kardiologi
Indonesia • Vol. 28, No. 5 • September 2007).
Untuk mengetahui mekanisme aritmia, dibutuhkan pengetahuan mengenai
mekanisme pembentukan dan konduksi listrik miokard dalam keadaan normal.Pada
umumnya aritmia harus diterapi untuk mencegah kondisi yang lebih buruk. Untuk
mendiagnosis aritmia dapat dilakukan dengan sinyal listrik jantung yang biasa disebut
Electrocardiogram/ECG (Jurnal Kardiologi Indonesia • Vol. 28, No. 5 • September 2007).
Menurut Bul. Penelit. Kesehat., Vol. 37, No. 3, 2009 : 142 – 159,pada Tabel 1di
antara penyakit jantung yang ditentukan menurut gabungan gejala yang dialami,
didapatkan 0,46% mengalami gejala yang mengarah ke penyakit jantung kongenital,
4,8% gejala angina pektoris, 5,9% gejala aritmia, dan 0,3 1% gejala dekompensasi kordis.
Gejala terbanyak yang dijumpai adalah gejala aritmia dan angina.
Tabel 1 Prevalensi Penyakit Jantung Menurut Diagnosis Tenaga Kesehatan (D) dan
Menurut Gejala Yang Dialami (G) Pada Populasi 15 Tahun Ke atas
Prevalensi SE(%) 95 % CI N Weighted
(%)
Penyakit Jantung 9,2 0,09 9,0 9,4 62.005
Jantung menurut diagnosis 1,2 0,02 1,13 1,21 7.890
Jantung menurut gejala 8,1 0,08 8,0 8,3 54.115
Gejala konginetal 0,46 0,02 0,43 0,49 3.060
Gejala angina 4,8
Gangguan irama jantung tidak hanya terbatas pada iregularitas denyut jantung tapi
juga termasuk gangguan kecepatan denyut dan konduksi. Aritmia jantung (heart
arrhythmia)menyebabkan detak jantung menjadi terlalu cepat, terlalu lambat, atau tidak
1
teratur. Aritmia jantung umumnya tidak berbahaya. Kebanyakan orang sesekali
mengalami detak jantung yang tidak beraturan kadang menjadi cepat, kadang melambat.
Namun beberapa jenis aritmia jantung dapat menyebabkan gangguan kesehatan atau
bahkan sampai mengancam nyawa (Hanafi, 2001).
Pada beberapa kasus, hampir seluruh pengkajian mode oksigenasi, ditemukan
perilaku tidak efektif, diantaranya: adanya keluhan nyeri dada, sesak napas, berdebar-
debar, batuk, sekresiberlebihan, RR meningkat dan tidak teratur. Perilaku tidak efektif
seperti adanya sesak napas terjadi pada kasus gagal jantung dan penyakit jantung rematik,
adanya nyeri dada terjadi pada kasus gangguan jantung koroner, sedangkan keluhan
berdebar-debar terjadi pada kasus aritmia (Priyanto, Karya Ilmiah: Askep Ganggan
Kardiovaskuler dgn Pendekatan Model C. Roy/ ).
Dari penjelasan diatas kelompok kami membuat asuhan keperawatan pada klien
dengan aritmia sesuai dengan manifestasi yang ditimbulkan sehingga pasien mendapatkan
perawatan yang tepat dan sesuai.
1.2 Rumusan masalah
1. Apakah definisi aritmia?
2. Bagaimana patofisiologi aritmia?
3. Apa saja gejala klinis dari aritmia?
4. Faktor-faktor apa saja yang dapat menyebabkan aritmia?
5. Bagaimana penatalaksanaan medis dan non medis pada penyakit aritmia?
1.3 Tujuan
1. Agar mahasiswa memahami asuhan keperawatan pada klien denga penyakit gangguan
kardiovaskuler yaitu aritmia pada jantung.
2. Mahasiswa mampu melakukan pengkajian terhadap pasien dengan aritmia.
3. Mahasiswa mampu menuliskan diagnosa yang muncul pada pasien dengan aritmia.
4. Mahasiswa mampu membuat intervensi atau rencana keperawatan yang tepat bagi
pasien dengan aritmia.
5. Mahasiswa mampu untuk melakukan tindakan pelaksanaan sesuai dengan rencana
keperawatan
6. Mahasiswa mampu untuk melakukan evaluasi terhadap tindakan keperawatan yang
telah dilakukan pada pasien dengan aritmia.
2
2.1 Aritmia
Gangguan irama jantung atau aritmia merupakan komplikasi yang sering terjadi pada
infark miokardium. Aritmia atau disritmia adalah perubahan pada frekuensi dan irama
jantung yang disebabkan oleh konduksi elektrolit abnormal atau otomatis (Doenges, 1999).
Gangguan irama jantung tidak hanya terbatas pada iregularitas denyut jantung tapi juga
termasuk gangguan kecepatan denyut dan konduksi. Aritmia jantung (heart arrhythmia)
menyebabkan detak jantung menjadi terlalu cepat, terlalu lambat, atau tidak teratur. Aritmia
jantung umumnya tidak berbahaya. Kebanyakan orang sesekali mengalami detak jantung
yang tidak beraturan kadang menjadi cepat, kadang melambat. Namun beberapa jenis aritmia
jantung dapat menyebabkan gangguan kesehatan atau bahkan sampai mengancam nyawa.
Aritmia dan HR abnormal tidak harus terjadi bersamaan. Aritmia dapat terjadi dengan HR
yang normal, atau dengan HR yang lambat (disebut bradiaritmia - kurang dari 60 per menit).
Aritmia bisa juga terjadi dengan HR yang cepat (disebut tachiaritmia - lebih dari 100 per
menit) (Hanafi, 2001).
Pada jantung orang normal, setiap denyut berasal dari nodus SA (irama sinus normal).
Jantung berdenyut sekitar 70 kali dalam satu menit pada keadaan istirahat. Frekuensi
melambat (bradikardia) selama tidur dan dipercepat (takikardia) oleh emosi, olahraga,
demam, dan rangsangan lain. Pada orang muda sehat yang bernapas dengan frekuensi
normal, frekuensi jantung bervariasi sesuai fase pernapasan meningkat selama inspirasi dan
menurun selama ekspirasi, terutama bila kedalaman napas meningkat. Aritmia sinus ini
adalah fenomena normal dan terutama disebabkan oleh fluktuasi persarafan simpatis di
jantung (Ganong, 2008).
Otot jantung yang disebut myocardium mempunyai kesanggupan luar biasa untuk
berkontraksi secara teratur biasa untuk berkontraksi secara teratur. Ini disebabkan denyutan di
bagian atas jantung pada daerah yang disebut sinotrial node. Ini terletak pada serambi kanan,
dekat vena besar (vena cava besar) yang mengirimkan darah kesini. Rangsangan jantung
timbul pada nodus ini. Dari sini menyebar dengan cepat ke seluruh jantung. Mula-mula
gelombang kontraksi melintasi serat otot serambi jantung sampai tiba pada persimpangan
atrium dan ventrikel. Kemudian menyebar kepada jaringan khusus jantung (yang disebut
bundle of his) lalu masuk ke jaringan ventrikel. Kemudian terbagi dua dan bervariasi
diseluruh myokardium ventrikel itu. Dari sini gelombang kontraksi tersebut meluas keseluruh
ventrikel yang menimbulkan kontraksi otot (Knight, 1997).
3
Gangguan irama jantung dapat di bagi dua:
4
kulit yang disebut Insertable Loop Recorder (ILR). EPS adalah suatu pemeriksaan invasive
dimana dilakukan perekaman listrik jantung secara langsung pada sistem listrik jantungnya.
Ada beberapa tipe-tipe aritmia:
5
suatu manuver sederhana yang dilakukan oleh seorang profesional medis yang
terlatih, dg obat-obatan atau dengan suatu pacemaker.
o Ventricular tachycardia (V-tach). HR yang cepat yang berasal dari ruang bawah
jantung (ventrikel). Denyut yang cepat mencegah jantung terisi cukup darah, oleh
karena itu, hanya sedikit darah yang terpompa ke seluruh tubuh. Ini dapat
merupakan aritmia yang serius, khususnya pada orang dengan penyakit jantung dan
mkn berhubungan dengan lebih banyak gejala. Seorang dokter jantung sebaiknya
mengevaluasi aritmia ini.
o Ventricular fibrilasi. Letupan impuls yang tidak teratur dan tidak terorganisir yang
berasal dari ventrikel. Ventrikel gemetar dan tidak mampu berkontraksi atau
memompa darah ke tubuh. Ini merupakan kondisi emergensi yang harus diterapi dg
CPR dan defibrilasi sesegera mungkin.
o Long QT syndrome. Interval QT adalah area pada ECG yang merepresentasikan
waktu yang diperlukan otot jantung untuk berkontraksi dan kemudian relaksasi, atau
yang diperlukan impuls listrik untuk meletupkan impuls dan kemudian recharge.
Jika interval QT memanjang, ini meningkatkan resiko terjadinya “torsade de
pointes”, suatu bentuk ventricular tachicardia yang mengancam hidup. Long QT
syndrome merupakan suatu kondisi yang diturunkan yang dapat menyebabkan
kematian mendadak pada orang muda. Ini dapat diterapi dengan obat-obat
antiaritmia, pacemaker, electrical cardioversion, defibrilasi, defibrilator/cardioverter
implant atau terapi ablasi.
o Bradiaritmia. Ini merupakan irama jantung yang pelan yang dapat muncul dari
kelainan pada sistem konduksi listrik jantung. Contohnya adalah sinus node
dysfunction dan blok jantung.
o Sinus node dysfunction. HR yang lambat yang disebabkan oleh SA node yang
abnormal. Diterapi dengan pacemaker.
o Blok jantung. Suatu penundaan (delay) atau blok total impuls listrik ketika berjalan
dari sinus node ke ventrikel. Blok atau delay dapat terjadi pada AV node atau sistem
HIS purkinje. Jantung berdenyut ireguler dan sering lebih lambat. Jika serius blok
jantung perlu diterapi dengan pacemaker (Hanafi, 2001).
6
Meningkatnya aktifitas nodus sinus, gambaran yang penting pada ECG adalah : laju
gelombang lebih dari 100 X per menit, irama teratur dan ada gelombang P tegak
disandapan I,II dan aVF.
b. Sinus bradikardi
Penurunan laju depolarisasi atrium. Gambaran yang terpenting pada ECG adalah laju
kurang dari 60 permenit, irama teratur, gelombang p tegak disandapan I,II dan aVF.
d. Takikardi Atrium
Suatu episode takikardi atrium biasanya diawali oleh suatu kompleks atrium prematur
sehingga terjadi reentri pada tingkat nodus AV.
e. Fluter atrium.
Kelainan ini karena reentri pada tingkat atrium. Depolarisasi atrium cepat dan teratur,
dan gambarannya terlihat terbalik disandapan II,III dan atau aVF seperti gambaran
gigi gergaji.
f. Fibrilasi atrium
Fibrilasi atrium bisa tibul dari fokus ektopik ganda dan atau daerah reentri multipel.
Aktifitas atrium sangat cepat sindrom sinus sakit.
7
1. Peradangan jantung, misalnya demam reumatik, peradangan miokard (miokarditis
karena infeksi)
2. Gangguan sirkulasi koroner (aterosklerosis koroner atau spasme arteri koroner),
misalnya iskemia miokard, infark miokard.
3. Karena obat (intoksikasi) antara lain oleh digitalis, quinidin dan obat-obat anti aritmia
lainnya
4. Gangguan keseimbangan elektrolit (hiperkalemia, hipokalemia)
5. Gangguan pada pengaturan susunan saraf autonom yang mempengaruhi kerja dan
irama jantung
6. Ganggguan psikoneurotik dan susunan saraf pusat.
7. Gangguan metabolik (asidosis, alkalosis)
8. Gangguan endokrin (hipertiroidisme, hipotiroidisme)
9. Gangguan irama jantung karena kardiomiopati atau tumor jantung
10. Gangguan irama jantung karena penyakit degenerasi (fibrosis sistem konduksi
jantung).
8
metabolisme melambat ketika kelenjar tiroid tidak cukup melepaskan hormon tiroid,
yang dapat menyebabkan bradikardi (bradycardia).
5. Obat dan Suplemen
Obat batuk dan flu serta obat lain yang mengandung pseudoephedrine dapat
berkontribusi pada terjadinya aritmia.
6. Obesitas
Selain menjadi faktor resiko untuk penyakit jantung koroner, obesitas dapat
meningkatkan resiko terkena aritmia jantung.
7. Diabetes
Resiko terkena penyakit jantung koroner dan tekanan darah tinggi akan meningkat
akibat diabetes yang tidak terkontrol. Selain itu, gula darah rendah (hypoglycemia)
juga dapat memicu terjadinya aritmia.
8. Obstructive Sleep Apnea
Obstructive sleep apnea disebut juga gangguan pernapasan saat tidur. Napas yang
terganggu, misalnya mengalami henti napas saat tidur dapat memicu aritmia jantung
dan fibrilasi atrium.
9. Ketidakseimbangan Elektrolit
Zat dalam darah seperti kalium, natrium, dan magnesium (disebut elektrolit),
membantu memicu dan mengatur impuls elektrik pada jantung.Tingkat elektrolit yang
terlalu tinggi atau terlalu rendah dapat memengaruhi impuls elektrik pada jantung dan
memberikan kontribusi terhadap terjadinya aritmia jantung.
10. Terlalu Banyak Minum Alkohol
Terlalu banyak minum alkohol dapat memengaruhi impuls elektrik di dalam jantung
serta dapat meningkatkan kemungkinan terjadinya fibrilasi atrium (atrial
fibrillation).Penyalahgunaan alkohol kronis dapat menyebabkan jantung berdetak
kurang efektif dan dapat menyebabkan cardiomyopathy (kematian otot jantung).
11. Konsumsi Kafein atau Nikotin
Kafein, nikotin, dan stimulan lain dapat menyebabkan jantung berdetak lebih cepat
dan dapat berkontribusi terhadap resiko aritmia jantung yang lebih serius.Obat-obatan
ilegal, seperti amfetamin dan kokain dapat memengaruhi jantung dan mengakibatkan
beberapa jenis aritmia atau kematian mendadak akibat fibrilasi ventrikel (ventricular
fibrillation).
9
Ada beberapa tanda dan gejala Aritmia, yaitu:
a. Perubahan TD ( hipertensi atau hipotensi ); nadi mungkin tidak teratur; defisit nadi;
bunyi jantung irama tak teratur, bunyi ekstra, denyut menurun; kulit pucat, sianosis,
berkeringat; edema; haluaran urin menurun bila curah jantung menurun berat.
b. Sinkop, pusing, berdenyut, sakit kepala, disorientasi, bingung, letargi, perubahan pupil.
c. Nyeri dada ringan sampai berat, dapat hilang atau tidak dengan obat antiangina, gelisah
d. Nafas pendek, batuk, perubahan kecepatan/kedalaman pernafasan; bunyi nafas
tambahan (krekels, ronki, mengi) mungkin ada menunjukkan komplikasi pernafasan
seperti pada gagal jantung kiri (edema paru) atau fenomena tromboembolitik pulmonal;
hemoptisis.
e. Demam; kemerahan kulit (reaksi obat); inflamasi, eritema, edema (trombosis
siperfisial); kehilangan tonus otot/kekuatan
f. Palpitasi
g. Pingsan
h. Rasa tidak nyaman di dada
i. Lemah atau keletihan (perasaan
j. Detak jantung cepat (tachycardia)
k. Detak jantung lambat (bradycardia)(Smeltzer, 2002).
10
g. Elektrolit : Peningkatan atau penurunan kalium, kalsium dan magnesium dapat
mnenyebabkan disritmia.
h. Pemeriksaan obat : Dapat menyatakan toksisitas obat jantung, adanya obat
jalanan atau dugaan interaksi obat contoh digitalis, quinidin.
i. Pemeriksaan tiroid : peningkatan atau penururnan kadar tiroid serum dapat
menyebabkan.meningkatkan disritmia.
j. Laju sedimentasi : Penignggian dapat menunukkan proses inflamasi akut contoh
endokarditis sebagai faktor pencetus aritmia.
k. GDA/nadi oksimetri : Hipoksemia dapat menyebabkan/mengeksaserbasi
disritmia.
2) Procainamide untuk ventrikel ekstra sistol atrial fibrilasi dan aritmi yang
menyertai anestesi.
2. Kelas 1 B
Lignocainuntukaritmiaventrikelakibatiskemiamiokard, ventrikeltakikardia.
Mexiletine untuk aritmia entrikel dan VT
3. Kelas 1 C
Flecainide untuk ventrikel ektopik dan takikardi
11
d. Anti aritmia kelas 4 (calcium channel blocker)
Verapamil, indikasi supraventrikular aritmia
2.8Terapi mekanis
1) Kardioversi : mencakup pemakaian arus listrik untuk menghentikan disritmia yang
memiliki kompleks GRS, biasanya merupakan prosedur elektif.
2) Defibrilasi : kardioversi asinkronis yang digunakan pada keadaan gawat darurat.
3) Defibrilator kardioverter implantabel : suatu alat untuk mendeteksi dan
mengakhiri episode takikardi ventrikel yang mengancam jiwa atau pada pasien
yang resiko mengalami fibrilasi ventrikel.
4) Terapi pacemaker : alat listrik yang mampu menghasilkan stimulus listrik
berulang ke otot jantung untuk mengontrol frekuensi jantung.
12
3.1 Pengkajian
a. Pengkajian primer :
1. Airway
1) Apakah ada peningkatan sekret ?
2) Adakah suara nafas : krekels ?
2. Breathing
1) Adakah distress pernafasan ?
2) Adakah hipoksemia berat ?
3) Adakah retraksi otot interkosta, dispnea, sesak nafas ?
4) Apakah ada bunyi whezing ?
3. Circulation
1) Bagaimanakan perubahan tingkat kesadaran ?
2) Apakah ada takikardi ?
3) Apakah ada takipnoe ?
4) Apakah haluaran urin menurun ?
5) Apakah terjadi penurunan TD ?
6) Bagaimana kapilery refill ?
7) Apakah ada sianosis ?
b. Pengkajian sekunder
a) Riwayat penyakit
1) Faktor resiko keluarga contoh penyakit jantung, stroke, hipertensi.
2) Riwayat IM sebelumnya (disritmia), kardiomiopati, GJK, penyakit katup
jantung, hipertensi.
3) Penggunaan obat digitalis, quinidin dan obat anti aritmia lainnya
kemungkinan untuk terjadinya intoksikasi.
4) Kondisi psikososial
c. Pengkajian fisik
a) Aktivitas : kelelahan umum.
b) Sirkulasi : perubahan TD ( hipertensi atau hipotensi ); nadi mungkin
tidak teratur; defisit nadi; bunyi jantung irama tak teratur, bunyi ekstra,
denyut menurun; kulit warna dan kelembaban berubah misal pucat, sianosis,
berkeringat; edema; haluaran urin menruun bila curah jantung menurun
berat.
13
c) Integritas ego : perasaan gugup, perasaan terancam, cemas, takut,
menolak,marah, gelisah, menangis.
d) Makanan/cairan : hilang nafsu makan, anoreksia, tidak toleran terhadap
makanan, mual muntah, peryubahan berat badan, perubahan kelembaban
kulit.
e) Neurosensori : pusing, berdenyut, sakit kepala, disorientasi, bingung, letargi,
perubahan pupil.
f) Nyeri/ketidaknyamanan : nyeri dada ringan sampai berat, dapat hilang
atau tidak dengan obat antiangina, gelisah.
g) Pernafasan : penyakit paru kronis, nafas pendek, batuk, perubahan
kecepatan/kedalaman pernafasan; bunyi nafas tambahan (krekels, ronki,
mengi) mungkin ada menunjukkan komplikasi pernafasan seperti pada gagal
jantung kiri (edema paru) atau fenomena tromboembolitik pulmonal;
hemoptisis.
h) Keamanan : demam; kemerahan kulit (reaksi obat); inflamasi, eritema,
edema (trombosis siperfisial); kehilangan tonus otot/kekuatan
14
a) Risiko Tinggi Penurunan Kardiak Output yang berhubungan dengan penurunan
kontraktilitas miokardium.
b) Kurang pengetahuan tentang penyebab atau kondisi pengobatan berhubungan
dengan kurang informasi/salah pengertian kondisi medis/kebutuhan terapi
(Carpenito, 2000).
a) Untuk dianosa 1: Risiko Tinggi Penurunan Kardiak Output yang berhubungan dengan
penurunan kontraktilitas miokardium.
Kriteria Hasil:
1) Mempertahankan/meningkatkan curah jantung adekuat yang dibuktikan oleh
TD/nadi dalam rentang normal, haluaran urin adekuat, nadi teraba sama, status
mental biasa.
2) Menunjukkan penurunan frekuensi/tak adanya aritmia.
3) Berpartisipasi dalam aktivitas yang menurunkan kerja miokardia.
Intervensi :
1) Raba nadi (radial, femoral, dorsalis pedis) catat frekuensi, keteraturan, amplitudo
dan simetris.
2) Auskultasi bunyi jantung, catat frekuensi, irama. Catat adanya denyut jantung
ekstra, penurunan nadi.
3) Pantau tanda vital dan kaji keadekuatan curah jantung/perfusi jaringan.
4) Tentukan tipe disritmia dan catat irama.
5) Berikan lingkungan tenang. Kaji alasan untuk membatasi aktivitas selama fase
akut.
6) Demonstrasikan/dorong penggunaan perilaku pengaturan stres misal relaksasi
nafas dalam, bimbingan imajinasi.
7) Selidiki laporan nyeri, catat lokasi, lamanya, intensitas dan faktor
penghilang/pemberat. Catat petunjuk nyeri non-verbal contoh wajah mengkerut,
menangis, perubahan TD.
8) Siapkan/lakukan resusitasi jantung paru sesuai indikasi
Kolaborasi :
1) Pantau pemeriksaan laboratorium, contoh elektrolit.
2) Berikan oksigen tambahan sesuai indikasi.
3) Berikan obat sesuai indikasi : kalium, antidisritmi.
15
4) Siapkan untuk pemasangan otomatik kardioverter atau defibrilator.
16
7. Melakukan pengkajian tentang laporan nyeri, mencatat lokasi, lamanya, intensitas dan
faktor penghilang/pemberat. Mencatat petunjuk nyeri non-verbal contoh wajah
mengkerut, menangis, perubahan TD.
8. Melakukanresusitasi jantung paru sesuai indikasi
Kolaborasi :
9. Memantaupemeriksaan laboratorium, contoh elektrolit.
10. Memberikan oksigen tambahan sesuai indikasi.
11. Memberikan obat sesuai indikasi : kalium, antidisritmi.
12. Menyiapkan untuk pemasangan otomatik kardioverter atau defibrilator.
3.5 Evaluasi
Semua tindakan keperawatan dievaluasi meliputi SOAP/SOAPIER.
17
BAB IV PENUTUP
4.1 Kesimpulan
a. Aritmia atau disritmia adalah perubahan pada frekuensi dan irama jantung yang
disebabkan oleh konduksi elektrolit abnormal atau otomatis (Doenges, 1999).
b. Aritmia dan HR abnormal tidak harus terjadi bersamaan. Aritmia dapat terjadi
dengan HR yang normal, atau dengan HR yang lambat (disebut bradiaritmia - kurang
dari 60 per menit). Aritmia bisa juga terjadi dengan HR yang cepat (disebut
tachiaritmia - lebih dari 100 per menit) (Hanafi, 1996).
c. Etiologi:
a) Peradangan jantung, misalnya demam reumatik, peradangan miokard
(miokarditis karena infeksi)
b) Gangguan sirkulasi koroner (aterosklerosis koroner atau spasme arteri
koroner), misalnya iskemia miokard, infark miokard.
c) Karena obat (intoksikasi) antara lain oleh digitalis, quinidin dan obat-obat anti
aritmia lainnya
d) Gangguan keseimbangan elektrolit (hiperkalemia, hipokalemia)
e) Gangguan pada pengaturan susunan saraf autonom yang mempengaruhi kerja
dan irama jantung
f) Ganggguan psikoneurotik dan susunan saraf pusat.
g) Gangguan metabolik (asidosis, alkalosis)
4.2 Saran
Makalah ini jauhlah dari kesempurnaan, maka dari itu penulis berharap pembaca
dapat memberikan kritik dan saran yang membangun agar demi pembuatan makalah
selanjutnya menjadi lebih baik.
18
DAFTAR PUSTAKA
Hanafi B. Trisnohadi. 2001. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Jilid I. Ed. 3. Jakarta : Balai
Penerbit FKUI
Knight, John F. 1997. Jantung Kuat Bernapas Lega. Bandung : Indonesia Publishing House.
Smeltzer, S.C.& Bare, B.G. 2002. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah Brunner &
Suddarth (Terjemahan).Edisi 8.Jakarta :EGC.
19